Стремительное развитие в последние несколько десятилетий эндоскопических хирургических технологий сделало возможным проведение органосохраняющих операций. Использование их в гинекологической практике позволяет разрушать под контролем зрения источник патологической пролиферации – базальный слой эндометрия и одновременно определять эффективность и безопасность проведенного лечения.
Аблация эндометрия широко используется при лечении патологических маточных кровотечений у пациенток с ГПЭ, которые занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости и характеризуются высокой частотой рецидивирования [1, 2]. Избыточная и продолжительная эстрогенная стимуляция ведет к пролиферативным изменениям желез и стромы эндометрия. Патологические маточные кровотечения при гиперпластических процессах эндометрия – распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек.
Раннее выявление больных с данной патологией играет важную роль в профилактике рака эндометрия, которому гиперпластический процесс может предшествовать или служить фоном для его развития [3–5]. Лечение предраковых состояний эндометрия является одним из важных мероприятий в профилактике злокачественных процессов слизистой оболочки матки.
В ряде случаев ГПЭ сочетается с аденомиозом. При аблации эндометрия аденомиоз оказывает определенное влияние на течение послеоперационного периода. Существуют различные мнения о возможности проведения аблации эндометрия при наличии аденомиоза, но единственным радикальным способом лечения эндометриоза считают удаление не только эндометриоидных гетеротопий, но и самого эндометрия как потенциального источника рецидивов с проведением адъювантной гормональной терапии для предупреждения рецидива заболевания [6–8].
Материал и методы исследования
Проведено обследование и лечение 65 пациенток позднего репродуктивного периода с рецидивирующей гиперплазией эндометрия в сочетании с аденомиозом 1-й стадии. Длительность заболевания составляла от 9 месяцев до 5 лет. Динамику патологического процесса эндометрия отражали предыдущие диагностические выскабливания, число их достигало 3, составляя в среднем 2,2±1,1. У большинства женщин с момента первого гистологически подтвержденного выявления гиперплазии эндометрия прошло более 2 лет. В целях коррекции менструальной функции и воздействия на ГПЭ 45 (69%) женщин ранее получали различные гормональные препараты (дюфастон, регулон и др.). Число курсов гормональной терапии варьировало от 1 до 3.
Всем пациенткам проводились клинические, лабораторные, гинекологические методы обcледования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза было выполнено на аппарате Medison assuvix V20 c использованием датчиков в режиме двухмерной визуализации трансабдоминального сканирования с частотой 2–6 МГц и трансвагинального сканирования с частотой 3–8 МГц. При ультразвуковой диагностике ГПЭ, полученные нами данные, аналогичны результатам ряда исследователей [9], считающих, что ведущим эхографическим признаком, позволяющим диагностировать гиперплазию эндометрия, служит увеличение переднезаднего размера М-эха по сравнению с нормативными для данной возрастной категории больных. Пациенткам, у которых при УЗ скрининге было выявлено увеличение М-эха требовалось дообследование.
На 1-м этапе проводилась гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, биопсия эндометрия с помощью петлевого электрода из задней стенки матки около дна глубиной до 5 мм. У всех 65 пациенток при гистероскопии визуализировалась диффузная или очаговая гиперплазия эндометрия. Глубина проникновения эндометрия в миометрий тесно коррелировала со степенью меноррагии.
Патоморфологическое исследование биопсии, соскобов эндометрия и эндоцервикса являлось обязательным, так как тактика лечения исследуемых больных определялась его результатами. Гистологическое исследование являлось окончательным звеном в постановке диагноза.
На 2-м этапе осуществлялась предоперационная гормональная подготовка в течение 2–3 месяцев. У пациенток с сохраненной менструальной функцией значительная толщина эндометрия затрудняет проведение гистерорезекции, увеличивая длительность оперативного вмешательства, интраоперационную кровопотерю и интравазацию. В связи с сочетанием ГПЭ с аденомиозом 1-й стадии мы рекомендовали АГнРГ. Преимуществом назначения данной группы препаратов является возможность осуществлять эффективную предоперационную подготовку и терапию сочетанных пролиферативных заболеваний матки [10]. На фоне применения АГнРГ отмечается более выраженное снижение выработки эстрогенов и подавление эндометриоидных гетеротопий по сравнению с гестагенами и КОК [11–13].
Мы использовали бусерелин-лонг в связи с возможностью применения данного препарата для лечения сочетания гиперпластических процессов эндометрия с эндометриозом [14, 15]. Конечным звеном терапевтического эффекта агонистов ГнРГ является блокада гонадотропной функции гипофиза, подавление выработки половых стероидов со снижением их до постменопаузальных значений, угнетение пролиферации клеток в эпителиальных и стромальных клетках органов-мишеней, а также активация процессов апоптоза. В связи с чем наступает медикаментозная аменорея, позволяющая эффективно выполнять аблацию эндометрия. Благодаря предоперационной медикаментозной подготовке уменьшается толщина и кровоснабжение эндометрия, что в свою очередь существенно сокращает длительность вмешательства, интравазацию и интраоперационную кровопотерю. При ультразвуковом исследовании толщина эндометрия после предоперационной медикаментозной подготовки составляет 3–4 мм. В послеоперационном периоде больные продолжали прием агонистов до 6 месяцев, что позволяло уменьшить риск рецидивирования гиперплазии эндометрия в дальнейшем и способствовало снижению риска прогрессирования аденомиоза. Важное значение в применении АГнРГ имеет то, что они не оказывают влияния на углеводный, липидный обмен, гепатобилиарную систему и ЖКТ, сердечно-сосудистую и свертывающую систему крови, что позволяет использовать препараты данной группы у пациенток с сопутствующей соматической патологией.
На 3-м этапе при гистологически подтвержденной рецидивирующей гиперплазии эндометрия проводилась гистерорезесктоскопическая деструкция эндометрия. Оперативное лечение выполнялось не позднее, чем через 1–6 месяцев после гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.
Необходимыми условиями для проведения гистерорезектоскопической деструкции эндометрия были следующие положения: 1) у пациенток должна быть выполнена генеративная функция или отсутствовать заинтересованность в ней; 2) патологическая трансформация эндометрия должна быть доброкачественной, гистологически подтвержденная злокачественная трансформация эндометрия являлась противопоказанием для выполнения гистерорезектоскопической деструкции эндометрия; 3) не должно быть грубой органической патологии матки.
У пациенток в зависимости от глубины проникновения и выраженности эндометриоидных гетеротопий применялись методики коагуляции, резекции или вапоризации эндометрия. Следует отметить, что независимо от типа применяемой методики область трубных углов обрабатывали шариковым электродом в режиме коагуляции мощностью 70–80 Вт. В области устьев маточных труб не применялся режим вапоризации во избежание серьезного осложнения – перфорации матки. Такая оперативная тактика связана с особым анатомо-морфологическим строением, так как толщина стенки матки в области трубных углов составляет около 8 мм, а устьев труб около 3 мм, поэтому производить аблацию в этом месте следует с осторожностью [16].
Динамическое наблюдение за всеми исследуемыми больными осуществлялось в течение 1 года. УЗИ трансвагинальным и трансабдоминальным доступами выполняли на 1-е, 3-е, 30-е сутки, а также через 2, 3, 6, 12 месяцев после гистерорезектоскопической электродеструкции эндометрия. Регулярный контроль обеспечивал своевременную диагностику нежелательных осложнений и каких-либо отклонений от гладкого течения послеоперационного периода. В ранние сроки после проведенной гистерорезектоскопии при ультразвуковом сканировании обращали особое внимание на ширину полости матки в передне-заднем направлении, эхогенность и толщину контуров полости, характер содержимого. В отдаленном послеоперационном периоде определяли общие размеры матки: длину, передне-задний размер, срединное М-эхо, оценивали облитерацию полости матки за счет образовавшихся синехий и состояние яичников. Кроме ультразвукового сканирования в послеоперационном периоде у больных оценка эффективности аблации эндометрия проводилась при помощи офисной гистероскопии, цитологического исследования биоптатов и аспиратов из полости матки.
Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов описательной статистики на персональном компьютере с помощью программы Excel 2007.
Результаты исследования
Пациентки предъявляли жалобы на нарушение нормального менструального цикла: у 46 (71%) обильные длительные менструации, 14 (21%) болезненные, нерегулярные менструации, переходящие в кровотечения у 18 (27%), ациклические кровяные выделения из половых путей 11 (17%), у 18 (27%) отмечались боли в нижних отделах живота и пояснице, не связанные с фазой цикла. Данные жалобы характерны как для гиперплазии эндометрия, так и для аденомиоза. Менометроррагия и перименструальные кровянистые выделения при эндометриозе обусловлены как циклическими превращениями эктопического эндометрия, так и нарушением сократительной функции матки.
Большинство пациенток имели сопутствующую соматическую патологию: заболевания сердечно-сосудистой системы (ГБС, ИБС), варикозное расширение вен нижних конечностей, болезни нейроэндокринной системы (сахарный диабет, избыточная масса тела, патология щитовидной железы).
На основании проведенного обследования: гистероскопического и морфологического у 65 пациенток позднего репродуктивного периода был подтвержден диагноз рецидивирующей гиперплазии эндометрия в сочетании с аденомиозом 1-й стадии. Гистологическое исследование принималось за 100% верификацию диагноза ГПЭ и других патологических процессов эндометрия и миометрия. Гистологическое исследование соскобов эндометрия продемонстрировало следующее: простая гиперплазия эндометрия без атипии выявлена в 59 (90,7%) случаях, сложная гиперплазия без атипии – в 6 (9,3%). В биопсии эндометрия взятой с помощью петлевого электрода из задней стенки матки около дна глубиной до 5 мм определялась глубина проникновения эндометрия от 1 до 4 мм.
Мы посчитали целесообразным оценивать результаты лечения не ранее, чем через 6 месяцев. Этот срок был определен с учетом продолжительности процессов фиброзного перерождения внутренней поверхности матки после электродеструкции. Критерием эффективности в наших исследованиях была радикальность удаления патологически измененных тканей, отсутствие рецидивов патологических процессов в эндометрии, наличие гипо- или аменореи. К 6-му месяцу после операции аменорея была выявлена у 49 (75,4%) больных, 16 (24,6%) пациенток имели гипоменорею. Следует отметить, что у пациенток с аменорей был диагностирован аденомиоз 1-й стадии с проникновением эндометрия до 1–2 мм. У больных с гипоменструальным симптомом аденомиоз 1-й стадии был более выражен, глубина проникновения эндометрия по данным биопсии достигала 3–4 мм.
Обсуждение
В настоящее время проблема ранней диагностики, лечения и предупреждения рецидивирования ГПЭ остается актуальной в любом возрасте. В позднем репродуктивном периоде это особенно важно, так как частота гиперплазии эндометрия увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек. Различные типы гиперплазии эндометрия имеют разные риски злокачественной трансформации. При простой и сложной гиперплазии эндометрия без атипии это от 1 до 10%. Сочетание ГПЭ с аденомиозом приводит к большему проценту жалоб пациенток на нарушение менструального цикла и болевой симптом. При эндометриозе в зависимости от его распространенности и выраженности клинических проявлений наиболее часто применяют гормональную терапию или гистерэктомию.
F. Parazzini, B. Kumbak считают, что сочетание аденомиоза с другими патологическими состояниями матки, в том числе и ГПЭ, является показанием для радикальной операции [17]. Однако гистерэктомия является вынужденной мерой при несвоевременной диагностике и неправильном ведении пациенток с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки [18].
В литературе мало данных об эффективности гистерорезектоскопической деструкции эндометрия при сочетании аденомиоза и ГПЭ с целью лечения и предотвращения рецидивов. Существует мнение, что наличие аденомиоза является противопоказанием к проведению аблации эндометрия. Так, B.V. Lewis, P.M. Yuen считают, что коагуляция эндометрия при аденомиозе не эффективна. Другие авторы отмечают, что использование деструкции эндометрия при аденомиозе эффективно. A.M. McCausland в 1995 г. провел исследование 50 женщинам с меноррагией со взятием биопсии эндометрия петлевым электродом на глубину 5 мм во время оперативной гистероскопии, в котором показал, что применение данной методики имеет клиническое значение для определения глубины проникновения эндометрия в миометрий. Всем пациенткам была выполнена аблация эндометрия, которая была эффективна у женщин с аденомиозом 1-й стадии. Однако в указанной работе эффективность аблации оценивали только при аденомиозе, сочетанная патология не рассматривали.
В настоящем исследовании участвовало 65 пациенток с гистологически подтвержденной рецидивирующей гиперплазией эндометрия в сочетании с аденомиозом 1-й стадии, которым выполняли аблацию эндометрия с применением не только коагуляционной, резекционной технологий, но и метода вапоризации, позволяющего проводить более глубокую деструкцию слизистой оболочки тела матки. Данная методика характеризуется глубиной деструкции 6-8мм, что позволяет качественно провести оперативное вмешательство, используя миниинвазивные эффективные технологии. Наше исследование показало, что наилучшие результаты лечения ГПЭ в сочетании с аденомиозом 1-й стадии достигнуты при использовании методики вапоризации эндометрия.
У женщин позднего репродуктивного периода с рецидивирующим ГПЭ и аденомиозом 1-й стадии использовали АГнРГ, так как они осуществляют не только эффективную предоперационную подготовку, но и терапию сочетанных пролиферативных заболеваний матки и являются единственной зарегистрированной группой препаратов для лечения сочетанной патологии.
Применение вапоризации эндометрия в сочетании с АГнРГ (бусерелин-лонг) позволило в послеоперационном периоде у всех больных добиться гипо- или аменореи и уменьшения размеров матки относительно первоначальных. За период наблюдения в течение 1 года мы не диагностировали рецидивы патологических состояний.
Заключение
Таким образом, сочетание рецидивирующей ГПЭ с аденомиозом 1-й стадии требует применения вапоризационной или резекционной технологии, что позволит повысить эффективность проводимого лечения, снизит частоту повторных оперативных вмешательств. Гистероскопическая деструкция эндометрия с малой продолжительностью оперативного вмешательства и наркоза в сочетании с АГнРГ (бусерелин-лонг) является эффективным методом лечения при сочетанной патологии матки. Этот метод позволяет сократить время пребывания больных в стационаре и реабилитационный период, способствует быстрому восстановлению трудоспособности.
