Клинико-диагностические особенности разных форм генитального эндометриоза в подростковом возрасте

Хащенко Е.П., Аллахвердиева Э.З., Уварова Е.В., Чупрынин В.Д., Кулабухова Е.А., Лужина И.А., Учеваткина П.В., Мамедова Ф.Ш., Асатурова А.В., Трегубова А.В., Магнаева А.С.

1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия; 2) ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», Москва, Россия; 3) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 4) ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
Эндометриоз относится к заболеваниям с упущенной диагностикой, в среднем на 8–10 лет, что особенно актуально для пациенток в подростковом периоде, которые ожидают помощи в 2–3 раза дольше взрослых женщин. Цель: Изучить клинико-диагностические особенности разных форм генитального эндометриоза у девочек-подростков. Материалы и методы: В исследование случай–контроль включены подростки от 13 до 18 лет: 98 девочек в основной группе с подтвержденным диагнозом генитального эндометриоза при лапароскопии; 44 соматически здоровые девочки составили группу сравнения. Результаты: Пациентки с эндометриозом в сравнении со здоровыми девочками характеризовались отягощением наследственности по гинекологическим заболеваниям у близких родственников (32,7% против 9,1%, p<0,001), более ранним менархе (11,8±2,5 против 12,5±1,2, р<0,001), обильными (32,1% против 10,4%, р=0,034) и нерегулярными менструациями с менархе (42,9% против 15,9%, р=0,002). Пациентки с эндометриозом характеризовались болью внизу живота в первые 3–4 дня менструации до 8–9 баллов по ВАШ (75,3% против 13,6%, p<0,001), более высоким уровнем ЛГ (8,3±6,7 против 4,1±1,9, р<0,001), эстрадиола (335,2±292,3 против 171,5±73,9, р=0,032), пролактина (481,2±312,4 против 237,8±126,4, р<0,001), 17-OHР (5,8±3,7 против 3,9±1,8, р=0,022), общего андростендиона (10,8±4,3 против 8,4±2,5, р=0,014). Признаки генитального эндометриоза по данным МРТ органов малого таза выявлены у 37 (78,7%) пациенток с наружным генитальным эндометриозом и у 24 (88,9%) – с аденомиозом. Заключение: В 96,9% случаев у подростков с устойчивой дисменореей до 8–9 баллов по ВАШ подтвержден при лапароскопии генитальный эндометриоз. Значимыми факторами в диагностике являются: отягощение наследственности по эндометриозу (χ2=82,8, p<0,001), стойкая дисменорея с менархе (χ2=49,8, p<0,001), подозрение на генитальный эндометриоз по данным МРТ (χ2=91,4, p<0,001), повышение уровня ЛГ (χ2=28,5, p<0,001) и андростендиона (χ2=8,0, p<0,005).

Ключевые слова

генитальный эндометриоз
аденомиоз
эндометриоидные кисты
диагностика
СА-125
магнитно-резонансная томография
гистологическое исследование

По данным разных авторов, эндометриоз встречается у 10–16% женщин раннего репродуктивного возраста, проявляется хронической тазовой болью, дисменореей и бесплодием в дальнейшем [1, 2]. Точная распространенность эндометриоза у подростков неизвестна, но как минимум у двух третей девочек с хронической тазовой болью, устойчивой к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) или комбинированным оральным контрацептивам (КОК), при диагностической лапароскопии выявляется эндометриоз в малом тазу [2]. В настоящее время наблюдается омоложение тяжелых форм распространенного эндометриоза, значимо снижающего качество жизни пациенток и требующих зачастую повторных серьезных оперативных вмешательств, в том числе в раннем репродуктивном возрасте. Распространенность эндометриоза среди подростков была оценена в систематическом обзоре Janssen E. et al. на основании 15 исследований, проведенных с 1980 по 2011 гг., в которые вошли 880 девочек-подростков с дисменореей или тазовой болью; эндометриоз был подтвержден в 62% случаях при лапароскопии [3].

В связи с растущей распространённостью и прогрессирующим характером заболевания особенно актуальна его ранняя диагностика. В среднем от момента появления первых симптомов до постановки диагноза проходит 5–10 лет; при этом подростки ожидают помощи в три раза дольше взрослых женщин (6,0±0,2 против 2,0±0,3 лет, p<0,0001) [1, 2, 4]. Трудность диагностики эндометриоза у подростков обусловлена неспецифичной клинической картиной, отсутствием неинвазивных тестов, сложностью обнаружения начальных форм заболевания с помощью инструментальных методов. Ballweg M. et al., проанализировав данные пациенток с эндометриозом в раннем репродуктивном возрасте, пришли к выводу, что задержка постановки диагноза во многом связана с тем, что врачи не готовы ставить диагноз «эндометриоз» в раннем возрасте; и прежде, чем был установлен правильный диагноз, пациентки проходили обследование четырьмя и более врачами [5]. Наличие воспалительных, нейроэндокринных, хронических коморбидных состояний, что также зачастую характерно для пациенток подросткового возраста, еще более затрудняет диагностику [6].

Эндометриоз у взрослых женщин в основном характеризуется циклической тазовой болью, однако, у девочек боль может иметь как циклический, так и ациклический характер [5]. В раннем репродуктивном возрасте наряду с классическими симптомами, такими как дисменорея, диспареуния, дисхезия, нередко наблюдаются нетипичные симптомы эндометриоза, а именно, расплывчатые абдоминальные симптомы, расстройства функционирования желудочно-кишечного тракта и мочеполовые симптомы. Показано, что классические симптомы циклической боли испытывают лишь 9,4% подростков [5, 7].

Известно, что стадия заболевания не имеет четкую корреляцию с наличием или тяжестью симптомов, при этом ни один симптом не является специфичным для эндометриоза [8, 9]. Боль в области таза у пациенток с эндометриозом имеет спастический или ноющий характер, обычно начинается за 1–2 дня до начала менструаций, сохраняется на протяжении первых 3–4 дней менструальных выделений и может продолжаться в течение нескольких дней после менструации [10]. Общие симптомы эндометриоза у молодых женщин включают также хроническую тазовую боль, которая, в отличие от дисменореи, длится от 6 месяцев и дольше и может быть постоянной, прерывистой, циклической или ациклической. Кроме того, при эндометриозе могут встречаться такие симптомы, как дисфункция кишечника и мочевого пузыря, аномальные маточные кровотечения, обильные менструальные выделения, боль в пояснице, хроническая усталость, головные боли, головокружение. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта могут включать вздутие живота, запор, диарею, тошноту, боль во время или после дефекации. Нарушение функции мочевой системы может включать дизурию, гематурию и разлитую боль в области поясницы [11].

Во многих исследованиях оценивалась диагностическая ценность биомаркеров эндометриоза, но на сегодняшний день нет надежных рекомендуемых параметров в ткани эндометрия, менструальных или маточных жидкостях и иммунологических показателей в крови или моче для клинического использования в качестве диагностического теста на эндометриоз [12]. Учитывая хронический характер заболевания и значимое влияние на репродуктивную функцию, овариальный резерв, на социальный, психологический статус и качество жизни молодых пациенток, основная задача на сегодняшний день заключается как можно в более раннем выявлении заболевания и своевременном начале патогенетической терапии.

Цель исследования: изучить клинико-диагностические особенности разных форм эндометриоза у девочек подросткового возраста.

Материалы и методы

Проведено исследование «случай–контроль» на базе 2-го гинекологического отделения детского и юношеского возраста ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. В исследование были включены 98 пациенток с подтвержденным диагнозом генитального эндометриоза, наблюдавшиеся с 2016 г. по февраль 2022 г. Группу сравнения составили 44 соматически здоровые девочки аналогичного возраста с регулярным менструальным циклом без гинекологической и эндокринной патологии. Исследование было одобрено Комиссией по этике биомедицинских исследований Центра, получено информированное согласие пациенток и их законных представителей на включение в исследование, использование персональных данных и публикацию полученных результатов.

Критерии включения в основную группу исследования: возраст больных от менархе до 18 лет; клиническая симптоматика жалоб на стойкую дисменорею и хроническую тазовую боль, устойчивую к действию НПВП и спазмолитических препаратов; подтвержденный диагноз разных форм генитального эндометриоза (по данным ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и лапароскопической картины); отсутствие приема лекарств за последние 3 месяца до начала исследования, в том числе КОК; информированное согласие пациентов на включение в исследование.

Критерии исключения общие: возраст более 18 лет; соматическая, эндокринная патология, онкологические заболевания, инфекционные заболевания; отсутствие дисменореи и/или хронических тазовых болей (для основной группы); пороки развития половых органов, связанные с нарушением оттока менструальной крови; отсутствие информированного согласия.

Основная группа была затем разделена на 3 подгруппы в зависимости от формы генитального эндометриоза: 1-я подгруппа – девочки с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) брюшины (n=65); 2-я – девочки с аденомиозом (АДМ) (n=15); 3-я – девочки с эндометриоидными кистами (ЭК) (n=18).

Методы исследования включали анализ расширенного клинико-инструментального обследования:

  • клинико-анамнестические данные: жалобы, анамнез беременности и родов матери, отягощенность наследственности, клиническая картина заболевания;
  • клинико-лабораторные данные: общий анализ крови; биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин общий и прямой, С-реактивный белок; гормональный профиль крови на 2–4-й день менструального цикла: тиреотропный гормон (ТТГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин, эстрадиол, тестостерон, кортизол, антимюллеровый гормон (АМГ), андростендион, дегидроэпиандростерона-сульфат (ДГА-С), антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТРО), глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), онкомаркеры СА-125, СА-19-9;
  • данные инструментальной диагностики: УЗИ органов малого таза на 5–7-й день менструального цикла и МРТ органов малого таза накануне менструации (с 25-го дня менструального цикла), данные лапароскопической картины (хирургический диагноз, вид, размеры очагов и площадь поражения);
  • данные гистологического исследования операционного материала (макро- и микроскопическое описание).

Статистический анализ

Статистическая обработка данных проводили в среде пакета Excel (Microsoft) и с помощью программы Statistica 8 (Statsoft Inc.). Оценка категориальных переменных произведена с вычислением частот и долей (%), для сравнения различий использовали таблицы сопряженности, χ2 тест, точный критерий Фишера. При сравнении средних значений величин при нормальном распределении переменных и гомогенности дисперсий в двух независимых выборках применяли параметрический t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при уровне достоверности р<0,05. Оценку различий между двумя группами при непараметрическом распределении количественных переменных независимых выборок проводили с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение переменных в нескольких независимых группах, имеющих нормальное распределение, проводили методами дисперсионного анализа (ДА) ANOVA, при ненормальном распределении использовали критерий Краскела–Уоллиса. Сравнение попарно множества групп при нормальном распределении производили с помощью пост-хок метода апостериорных множественных сравнений (наименьшей значимой разницы ((Least Significant Difference test (LSD)) и с помощью апостериорного критерия Данна при непараметрическом распределении. Для проверки корреляций между показателями использовали коэффициент корреляции Пирсона при линейной зависимости, при непараметрическом распределении – коэффициент ранговой корреляции Спирмена и коэффициент конкордации Кендалла в случае, если переменных было больше двух. Оценка факторов риска произведена методами многофакторного анализа с использованием логистической регрессии, расчетом скорректированного отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ), а также методами факторного ДА ANOVA для анализа эффектов взаимодействия категориальных независимых факторов.

Результаты

По клинико-анамнестическим данным пациентки основной группы в сравнении со здоровыми девочками значимо чаще характеризовались отягощением наследственности по эндометриозу и другим гинекологическими заболеваниями (миома матки, аномальные маточные кровотечения, гиперплазия эндометрия) у родственников (32/98 (32,7%) против 4/44 (9,1%), р<0,001; χ2-тест). Также в группе пациенток основной группы значимо чаще отмечены осложнения течения беременности у матерей пациенток (угроза прерывания беременности, токсикоз, преэклампсия) в 76/98 (77,6%) в сравнении с 16/44 (36,4%) в группе здоровых девочек (р=0,047, χ2-тест с поправкой Йейтса), что отражено в таблице 1.

113-1.jpg (169 KB)

По данным индекса массы тела пациентки основной группы и группы сравнения значимо не отличались (20,5±3,74 против 20,3±5,8 кг/м2, р=0,54). Основная жалоба пациенток основной группы была на выраженную дисменорею, устойчивую к действию обезболивающих и спазмолитических препаратов (73/98 (75,3%)); в группе сравнения пациентки не отмечали жалобы на устойчивую дисменорею тяжелой степени (р<0,001, χ2-тест). Девочки из контрольной группы в 6/44 (13,6%) случаях характеризовались функциональной дисменореей, не требовавшей повторных приемов обезболивающих препаратов, максимальной интенсивностью до 4–7 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в первый день менструации; при этом боль легко снималась после однократного приема НПВП. Пациентки с эндометриозом отмечали боль до 8–9 баллов (ВАШ) и описывали менструальную боль, как резкие пульсирующие ощущения внизу живота, в среднем появляющиеся за день до начала выделений и длящиеся первые 3 дня (40,8%); периодически боль внизу живота не была связана с менструальным циклом (13,4%).

У девочек с эндометриозом средний возраст менархе оказался меньше (11,8±2,49 лет), чем у здоровых девочек (12,5±1,19 лет) в среднем на 8 месяцев (р<0,001; t-тест). Нерегулярные менструации в основной группе встречались значимо чаще, по сравнению со здоровыми девочками: 42 (42,9%) против 7 (15,9%) (р=0,002, χ2-тест). Кроме того, пациентки с эндометриозом значимо чаще отмечали обильные менструальные выделения в сравнении с группой здоровых девочек: 17 (32,1%) против 4 (10,5%) (р=0,034, χ2-тест).

При анализе данных клинико-анамнестической картины методами многофакторного анализа было подтверждено, что к значимым факторам риска развития эндометриоза у девочки относится отягощение наследственности по эндометриозу и другим гинекологическим заболеваниям у родственников (ОШ 4,85, ДИ1,58; 14,87, р=0,005) и наличие болезненных менструаций с менархе (ОШ 19,30, ДИ=7,19; 51,60, р<0,001).

По данным общего анализа крови пациентки с эндометриозом в сравнении со здоровыми подростками характеризовались более высоким уровнем эозинофилов (2,6±2,15 против 1,9±2,15, р=0,042, Манна–Уитни тест).

Особый интерес представлял уровень маркеров воспаления, а именно сравнение в группе пациенток с эндометриозом и здоровых девочек уровня лейкоцитов (6,5±1,82 против 6,9±2,36, р=0,392, Манна–Уитни тест), СОЭ (3,4±2,15 против 3,3±1,60, р=0,804, Манна–Уитни тест) и С-реактивного белка (0,9±0,99 против 1,0±0,91, р=0,393, Манна–Уитни тест), однако значимой разницы по этим параметрам не выявлено.

Анализ гормонального профиля показал, что группы значимо не отличались по большинству показателей, кроме повышенного в основной группе в сравнении с контрольной группой уровня ЛГ (8,3±6,72 против 4,1±1,96, р<0,001), эстрадиола (335,2±292,28 против 171,5±73,95, р=0,032), 17-ОН прогестерона (5,8±3,63 против 3,9±1,84, р=0,022), общего андростендиона (10,8±4,27 против 8,4±2,45, р=0,013) и пролактина (481,2±312,42 против 237,8±126,43, р<0,001), что представлено в таблице 2.

114-1.jpg (198 KB)

Проведенный многофакторный анализ показал, что более высокий уровень ЛГ (ОШ 0,09, ДИ=0,02;0,37, р<0,001) и андростендиона (ОШ 1,23, ДИ=1,05; 1,42, р=0,01), а также их сочетание (ОШ 0,09, ДИ= 0,02; 0,37, р<0,001) значимо повышает риск возникновения эндометриоза у девочек.

Для пациенток с эндометриозом были характерны более высокие, но не превышающие верхней границы нормы (35 ед/л), показатели СА-125. При сравнении с группой контроля значимых отличий по показателям онкомаркеров Са-125 (31,4±55,80 против 19,6±9,93, р=0,469), СА19-9 (10,01±9,49 против 6,53±2,39, р=0,746), НЕ-4 (49,23±9,72 против 50,21±2,31, р=0,889), РЭА (1,14±1,61 против 2,5±1,78 р=0,899) выявлено не было.

По данным УЗИ у девочек с эндометриозом в сравнении с контрольной группой М-эхо оказалась значимо больше (0,8±0,33 против 0,5±0,32 см, р<0,001), что, вероятно, может быть следствием местной гиперэстрогении при эндометриозе. При проведении сравнительного анализа параметров матки по данным УЗИ статистически значимое различие было выявлено в большей толщине матки у пациенток с эндометриозом в сравнении со здоровыми девочками (3,3±0,83 против 2,9±0,51, р=0,001). При сравнении длины, толщины, ширины и объема яичников между группами пациенток с эндометриозом без ЭК и в группе здоровых девочек значимых различий не выявлено.

Далее каждую из подгрупп пациенток с генитальным эндометриозом сравнили с группой контроля и между собой. Единственным анамнестическим фактором, значимым для всех подгрупп, оказалось указание на дисменорею с менархе (НГЭ1 – 76,92%, АДМ2 –66,67%, ЭК3 –76,47% против 13,64% в группе сравнения, р1,4<0,001, р2,4<0,001, р3,4<0,001, соответственно). Пациентки с НГЭ в сравнении со здоровыми девочками отличались отягощением гинекологической наследственности по эндометриозу у родственников (38,46% против 9,09% р=0,001), более обильными менструальными выделениями у девочки (41,18% против 10,53%, р=0,003) и нерегулярным менструальным циклом (43,08% против 15,91%, р=0,003), а также значимо более высоким уровнем ЛГ (9,1±7,39 против 4,1±1,96, р<0,001), ФСГ (6,0 ±2,02 против 5,0± 1,77, р=0,028), 17-ОН прогестерона (6,1±3,68 против 3,9±1,84, р=0,038) в периферической крови. В группах пациенток с НГЭ и ЭК отмечен значимо высокий уровень пролактина в сравнении с группой контроля (499,4±336,72, р1,4<0,01 и 566,6±256,12 против 237,8±126,43, р3,4=0,01, соответственно). Данные УЗИ свидетельствуют о более высоких показателях толщины матки в группе пациенток с НГЭ1 и ЭК3 в сравнении с группой контроля 4 (3,2±0,57 и 3,8±1,45 против 2,9±0,51, р1,4=0,047 и р3,4=0,001) и М-ЭХО (0,7±0,31 и 0,9±0,40 против 0,5±0,32, р1,4<0,01 и р3,4<0,01), что подтверждает гиперэстрогенный фон у пациенток данных подгрупп.

По данным УЗИ органов малого таза подозрение на НГЭ было установлено всего в 3,2% (3/94) случаев, АДМ – в 8,5% (8/94), ЭК – в 14,9% (14/94). По данным МРТ, которое было проведено всего 49 пациенткам, подозрение на НГЭ устанавливалось в 79,6% (39/49), на АДМ – в 48,9% (24/49), на ЭК – в 10,2% (5/49) случаях.

Особое внимание мы уделили анализу описания МРТ органов малого таза и сравнили локализацию, выявленную по данным МРТ и при выполнении лапароскопии для дальнейшего выявления ранних признаков НГЭ у подростков. К наиболее значимым признакам НГЭ по данным МРТ с использованием факторного анализа у подростков при диагностике заболевания инструментальными методами отнесли: наличие скудного количества свободной жидкости в Дугласовом пространстве (87,2%, F=19,9 p<0,001), спаечный процесс в малом тазу, фиксация маточной трубы, кишки, яичников (56,4%, F=9,52 р=0,002), неоднородность параовариальной, параметральной, парацервикальной клетчатки, гипоинтенсивные очаги в клетчатке (51,3%, F=14,37 р<0,001), утолщение или уплотнение крестцово-маточных связок (43,6%, F=5,36 р=0,022), уплотнение брюшины Дугласова пространства (12,8%, F=2,28 р=0,131).

По данным МРТ у 48,9% (24/49) пациенток основной группы с генитальным эндометриозом было выявлено подозрение на АДМ, из них АДМ отмечен примерно в половине случаев у пациенток с НГЭ (51,3% (20/39)). Наиболее часто встречающиеся признаки АДМ у подростков не отличались от описанных для взрослых пациенток с АДМ и были представлены следующими характеристиками: неравномерностью толщины стенки матки/ассиметричным утолщением одной из стенок матки 75,0% (18/24); снижением зональной дифференцировки матки 50,0% (12/24); неоднородной структурой миометрия/ повышенным МР-сигналом в 83,3% (20/24) случаях; неоднородным, гипоинтенсивным МР сигналом эндометрия в 100% (24/24) случаях; неравномерным утолщением переходной зоны 58,3% (14/24); неровными контурами переходной зоны 95,8% (23/24); неоднородной структурой переходной зоны в 75,0% (18/24) случаях.

Из 79,6% (39) пациенток, у которых НГЭ был зарегистрирован по данным МРТ, в большинстве случаев были определены очаги на крестцово-маточных связках – в 38,5% (15/39), по серозному покрову матки (задний листок широкой связки) – в 33,3% (13/39), на брюшине – в 25,6% (10/39), эндометриоидные очаги и кисты яичников – в 12,8% (5/39), в области перешейка матки – в 2,6% (1/39).

У всех пациенток основной группы с выраженной дисменореей, устойчивой к НПВП, при наличии подозрения на НГЭ и невозможности поставить диагноз без операции, была проведено лапароскопическое подтверждение заболевания с последующим гистологическим исследованием очагов. Суммарно, лапароскопия была выполнена 80 пациенткам; из них НГЭ определялся в 95,0% (76/80) случаях, ЭК – в 21,3% (17/80). По данным лапароскопии отмечалась разная локализация очагов НГЭ, что представлено в таблице 3. У подростков ранние формы НГЭ по данным лапароскопии характеризовались преимущественным расположением очагов на крестцово-маточных связках (78,9% (60/80)); у половины пациенток визуализировались очаги в Дугласовом пространстве (51,3% (39/80)); у трети девочек уже в подростковом возрасте эндометриоз имел распространенный вариант и очаги выявлялись на пузырно-маточной складке, ретроцервикальной области, в яичниковых ямках, на широкой связке матки.

115-1.jpg (246 KB)

В большинстве случаев у пациенток регистрировались прозрачные сливные очаги (64,7%), у трети пациенток – красные и черные очаги (38,2%) и белые фиброзные очаги (29,4%) (рис. 1). При проведении корреляционного анализа выявлено, что черные по цвету очаги выявлялись при более тяжелой стадии эндометриоза по классификации AFS (r=0,382, p=0,045); напротив, прозрачные очаги наблюдались при более легкой стадии эндометриоза по классификации AFS (r=-0,528, p=0,004).

Для понимания возможностей неинвазивной диагностики ранних форм генитального эндометриоза мы провели сравнение данных УЗИ, МРТ описания органов малого таза и лапароскопической картины.

Диагностическая точность УЗИ в определении разных форм эндометриоза у подростков была наиболее высока в отношении ЭК – в 77,8% (14/18) случаях; УЗИ позволяло заподозрить в 16,7% (8/48) АДМ и практически не было показательно в отношении НГЭ – 4,1% (3/74).

Точность диагностики генитального эндометриоза по МРТ составила у пациенток с НГЭ – 79,6% (39/47), АДМ – 88,9% (24/27), ЭК – 100% (5/5) (рис. 2). При сравнении данных МРТ органов малого таза и лапароскопии в отношении НГЭ отмечено, что в 75,5% (37) пациенток c НГЭ диагноз совпадал с результатами оперативного вмешательства; в 20,4% (10) был отмечен ложноотрицательный результат и в 4,1% (2) – ложноположительный результат; очаги эндометриоза не были найдены при диагностической лапароскопии (рис. 2). Хотелось бы подчеркнуть, что при наличии клинической симптоматики даже в отсутствии подозрения по данным МРТ, у пациентки в подростковом возрасте в 20,4% при лапароскопии мы имели подтверждение НГЭ. МРТ (при сравнении с данными лапароскопии) позволяет предположить непосредственную локализацию очагов меньше, чем в половине случаев (38,5% (15/39)) на крестцово-маточных связках, лишь в четверти случаев – по брюшине малого таза (в 25,6% (10/39)), в 33,3% (13/39) случаях – по заднему листку широкой связки матки, в 12,8% (5/39) – при наличии очагов на яичниках). При лапароскопии мы видим локализацию очагов наиболее часто на крестцово-маточных связках – 78,9% (60/80), брюшине Дугласова пространства – 51,3% (39/80), в трети случаях – в ретроцервикальной области, пузырно-маточной складке и в яичниковых ямках.

116-1.jpg (135 KB)

Далее 58 пациенткам с НГЭ и ЭК провели сравнение хирургического и гистологического диагнозов. В результате гистологического исследования микроскопическая картина очагов эндометриоза в 67,2% (39/58) была представлена эндометриоидными гетеротопиями, в 32,8% (19/58) случаев эндометриоидные гетеротопии отсутствовали; очаги эндометриоза были представлены в основном фиброзной, жировой, мышечной тканью, участками кровоизлияний (рис. 3, 4). Также в 21,1% (4/58) случаях был визуализирован трубный эпителий, что определило гистологическое заключение эндосальпингиоза.

В 67,2% (39) случаев, помимо эндометриоидных гетеротопий при гистологическом исследовании очагов НГЭ, отмечались участки фиброзной, жировой, мышечной ткани, кровоизлияния, сосуды, участки обызвествления; некоторые участки были инфильтрированы полинуклеарными лейкоцитами, содержали эпителий мезотелиального типа, в одном из случаев определялось сочетание эндосальпингиоза и эндометриоидных гетеротопий (рис. 5).

117-1.jpg (201 KB)

Таким образом, у 32,8% (19) пациенток при анализе гистологической картины в биопсийных очагах эндометриоидных гетеротопий брюшины не выявили эндометриоидной железистой или стромальной ткани, однако такая гистологическая картина не соответствует очагам здоровой брюшины и не исключает диагноз согласно ESHRE 2022.

Обсуждение

Эндометриоз является ведущей патологической причиной дисменореи и хронической тазовой боли у подростков. При этом в литературе крайне мало клинических исследований по эндометриозу у подростков, поэтому стратегия и тактика лечения экстраполирована из данных, полученных у взрослых. По данным зарубежных и отечественных исследований известно, что наследственная предрасположенность, ранний возраст менархе (<14 лет), короткая продолжительность менструального цикла, более длительные менструальные выделения, ожирение, раннее начало дисменореи увеличивают риск развития эндометриоза, более чем в два раза [13–15]. В ходе нашего исследования в результате сбора анамнеза пациенток были изучены и оценены факторы, потенциально влияющие на риск развития эндометриоза. Значимым фактором риска оказалось отягощение наследственности по эндометриозу и другим гинекологическими заболеваниями (миома матки, кисты различных видов и гиперплазия эндометрия) у родственников девочки, что увеличивает риск развития заболевания у девочки в 4,9 раз (ДИ 1,58; 14,87, р=0,005). В ряде исследований указывается, что у женщин с низким индексом массы тела повышается риск развития эндометриоза. Объясняется это тем, что при ожирении часто наблюдается опосредованное гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью повышение андрогенов, что ассоциировано с ановуляторным и нерегулярным циклом и меньшей частотой ретроградной менструации [16–18]. Однако, по данным некоторых авторов, отсутствует корреляция индекса массы тела с риском развития эндометриоза [18, 19], а по результатам других работ, напротив, ожирение в детском возрасте может служить фактором риска развития эндометриоза в дальнейшем [20, 21]. Предполагается, что в связи с тем, что у девочек с ожирением возраст менархе наступает раньше, риск развития эндометриоза в молодом возрасте выше, в том числе в связи с более высоким уровнем биодоступного эстрадиола, образующегося в результате превращения тестостерона в эстрадиол ароматазой в жировой ткани, а также более с высоким уровнем секреции адипоцитокинов и лептина жировой тканью, что создает провоспалительное микроокружение и оказывает проангиогененное действие [20].

Метаанализ 18 публикаций, посвященных исследованию ассоциации возраста менархе с эндометриозом, показал небольшое увеличение риска развития эндометриоза при раннем менархе [2]. Авторы считают, что в основе этого может лежать ранняя активация гипоталамо-гипофизарной-яичниковой оси, увеличение числа менструаций в течение жизни женщин и, соответственно, риска ретроградного заброса менструальной крови в брюшную полость. Однако, опубликованы и противоречивые данные, где возраст менархе не связан с развитием заболевания или, наоборот, раннее менархе является протективным фактором [22]. По нашим данным у девочек с эндометриозом средний возраст наступления менархе оказался меньше (11,8±2,49), чем у здоровых девочек (12,5±1,19) в среднем на 8 месяцев (р<0,001; t-тест).

Имеются противоречивые данные о связи продолжительности менструального цикла с развитием эндометриоза [23, 24]. По данным некоторых исследований, длинный менструальный цикл (>29 дней) связан с увеличением риска развития эндометриоза в 1,8 раз [25]; однако, по другим данным именно более короткий менструальный цикл (<27) ассоциирован с большей частотой заболевания [26]. В нашем исследовании при статистическом анализе значимой разницы по длительности менструального цикла между группами не выявлено; при этом, девочки с эндометриозом по сравнению со здоровыми девочками значимо чаще отмечали нерегулярные (42 (42,9%) против 7 (15,9%) (р=0,002, χ2-тест)) и более обильные менструальные выделения (17 (32,1%) против 4 (10,5%) (р=0,034, χ2-тест)), что может быть следствием гиперэстрогенного фона и совпадает с данными литературы [22] о более высоком риске ретроградного заброса менструальной крови при длительных и обильных менструациях [15].

Важным звеном в патогенезе эндометриоза является нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. У пациенток с эндометриозом в исследуемой группе отмечены более высокие показатели ЛГ (8,3±6,72 против 4,1 ±1,96, р<0,001) и пролактина (481,2±312,42 против 237,8±126,43, р<0,001), что может служить предрасполагающим фактором развития эндометриоза у девочек с более незрелой гипоталамо-гипофизарной системой и повышением частоты и амплитуды секреции ЛГ в период полового созревания, в том числе стрессового характера. Также основная группа пациенток характеризовалась более высокими уровнями эстрадиола (335,2±292,28 против 171,5±73,95, р=0,032), 17-ОН прогестерона (5,8±3,63 против 3,9±1,84, р=0,022), общего андростендиона (10,8±4,27 против 8,4±2,45, р=0,013), что говорит и об активации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой оси.

При проведении УЗИ высококвалифицированным специалистом можно предположить наличие АДМ, ЭК и очагов глубокого инфильтративного эндометриоза, особенно в стенке кишки, что определяется в основном у женщин репродуктивного возраста [27]. В нашем исследовании УЗИ оказалось информативным лишь в диагностике ЭК (77,8%), вероятно, в связи с менее распространенным процессом у подростков.

Известно, что МРТ имеет более высокую точность в диагностике АДМ, ЭК, а также поверхностного и глубокого инфильтративного эндометриоза, позволяя выявлять субперитонеальные очаги, вовлечение смежных органов и выраженность спаечного процесса [28]. По нашим данным, точность диагностики по МРТ органов малого таза НГЭ была значимо выше, чем по данным УЗИ (в 82,3% против 4,1% случаев); также с высокой точность определяли АДМ (88,9% против 16,7%) и ЭК (100% против 77,8%). С использованием факторного анализа выделили наиболее значимые признаки НГЭ по данным МРТ: наличие скудного количества свободной жидкости в Дугласовом пространстве (87,2% (34), F=19,9 p<0,001); спаечный процесс в малом тазу, фиксация маточной трубы, кишки, яичников (56,4% (22), F=9,52 р=0,002); неоднородность параовариальной, параметральной, парацервикальной клетчатки, гипоинтесивные очаги в клетчатке (51,3% (20), F=14,37 р<0,001); утолщение или уплотнение крестцово-маточных связок (43,6% (17), F=5,36 р=0,022); уплотнение брюшины Дугласова пространства (12,8% (5), F=2,28 р=0,13).

В литературе есть описание эндометриоидного поражения крестцово-маточных связок с асимметрией связок, диффузным или локальным утолщением, наличием узлов с нечеткими тяжистыми контурами, имеющими характерный для эндометриоидных гетеротопий вид [29]. По данным авторов, при ретроцервикальном эндометриозе в процесс часто вовлекается прямокишечно-влагалищная перегородка, влагалище и толстая кишка, что приводит к формированию массивного спаечного процесса в малом тазу. Поражение яичников может иметь вид поверхностных или глубоких очагов, в том числе фиброзной плотности, или может быть представлено ЭК. Эндометриома, представляющая собой толстостенную ретенционную кисту с циклично повторяющимися кровоизлияниями в нее, характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ и гетерогенным МР-сигналом на Т2-ВИ, часто с двуслойной структурой, что обнаруживается по данным МРТ с высокой специфичностью, до 98% [8]. Выделенные нами признаки АДМ на МРТ совпадают с литературными данными и данными коллектива авторов, под руководством Л.В. Адамян, которая описали неравномерное утолщение, неравномерные контуры и неоднородную структуру переходно-соединительной зоны, появление в переходно-соединительной зоне мелких гетерогенных и кистозных включений, выявление в миометрии единичных мелких, неравномерно расположенных очагов или зон неоднородной структуры, увеличение размеров и асимметрию матки при АДМ у женщин репродуктивного возраста [1].

Лапароскопическое подтверждение является золотым стандартом верификации диагноза эндометриоза, определения степени распространения и выраженности процесса [30]. Как отмечалось ранее, эндометриоидное поражение у подростков часто выглядят иначе, чем у взрослых женщин; как правило, чаще выявляются сливные пузырьковидные прозрачные, красные, белые и/или желто-коричневые поражения, чем черные или синие [31]. В нашем исследовании при лапароскопии чаще всего визуализировались множественные очаги эндометриоза, смешанные по цвету: прозрачные – в 64,7% случаях, красные – в 38,2%, черные и синюшные – в 38,2%, белые очаги – у 29,4% подростков.

Еще в 1987 г. авторы Chatman D. и Zbella E. в ходе исследования 115 пациенток с эндометриозом обнаружили, что диагноз может быть не подтвержден гистологически даже при наличии макроскопически видимых очагов [9]. В настоящее время мировое сообщество придерживается тактики, что диагностика и лечение эндометриоза не должны зависеть от гистологического подтверждения диагноза. В проспективном исследовании Stratton P. et al. (2002) у 65 пациенток было выявлено и иссечено суммарно 314 очагов эндометриоза, гистологическое подтверждение было получено лишь в 61% случаев [32].

В исследовании Marchino G. et al. было исследовано 122 биопсий у 54 пациенток, эндометриоз был подтвержден в 54% иссеченных образований при визуализации железистых и стромальных компонентов эндометриоидной ткани [33]. Частота гистологической верификации была значительно выше при классических поражениях, представленных везикулярными и папулезными образованиями, чем для атипичных (64% против 42%, р<0,05) очагах. Участки фиброза выявлялись наиболее часто среди тех образцов, в которых не было найдено эндометриодных гетеротопий и предполагалось, что эти поражения представляют собой поздние стадии естественного течения болезни. Несоответствие между визуальным и гистологическим диагнозами также отмечалась в нашем исследовании, где в 32,8% (19) не было найдено эндометриоидных гетеротопий в участках биопсии. Чаще всего эти очаги были представлены фиброзной тканью – 73,7% (14), жировой тканью – 31,6% (6), мышечной тканью – 21,1% (4) и участками кровоизлияний – 21,1% (4).

По данным литературы, наиболее часто очаги эндометриоза получают гистологическое подтверждение при гетеротопиях черного цвета, а также множественных очагах белого цвета или смешанных вариантов очагов [34]. В нашем исследовании не было выявлено ассоциации между цветом очагов и вероятностью обнаружения эндометриодной ткани при патогистологическом исследовании. Однако, по нашим данным, черные по цвету очаги выявлялись при более тяжелой стадии эндометриоза по данным AFS (r=0,382, p=0,045), и большей суммой баллов по шкале AFS (r=0,443, p=0,018). Напротив, выявление прозрачных очагов наблюдалось при более легких поражениях по данным балльной оценки тяжести эндометриоза (r=-0,528, p=0,004). В исследовании Еl Bishry G. et al. показали, что чем более тяжелая степень заболевания, тем выше вероятность гистологического подтверждения [4]. В нашем исследовании не было выявлено данной связи (r=-0,096, p=0,626), однако, в выборку исследования входили пациентки в основном с начальными формами заболевания при манифестации в подростковом возрасте. По данным литературы, стадия заболевания не коррелирует с тяжестью симптомов [35–37]. В нашем исследовании также не было обнаружено связи между стадией заболевания и тяжестью дисменореи, оцененной по ВАШ (r=0,205, p=0,483).

Стоит отметить, что хирургическая тактика ведения рассматривается при невозможности поставить диагноз без оперативного вмешательства при начальных формах заболевания и далее требует длительной консервативной гормональной терапии, или в случаях неэффективности консервативной терапии и при глубоком инфильтративном характере поражения с вовлечением смежных органов. У пациенток с эндометриомами яичников (до 4–5 см в диаметре), АДМ или НГЭ, который может быть визуализирован при УЗИ или МРТ, на первом этапе предпочтение отдается нехирургическому ведению [32, 36, 37].

Заключение

Таким образом, учитывая хронический характер заболевания, влияние эндометриоза на репродуктивную функцию, овариальный резерв молодых пациенток, на социальный и психологический статус, основная задача на сегодняшний день заключается как можно в более раннем выявлении заболевания и своевременном начале терапии с целью предотвращения прогрессирования и формирования осложнений. Несмотря на то, что до сих пор не существует достоверных биомаркеров или иных неинвазивных методов диагностики, совокупность клинических и анамнестических симптомов, данных гинекологического обследования и инструментальных методов (УЗИ органов малого таза в случаях ЭК и МРТ в случаях НГЭ) позволяет заподозрить ранние формы генитального эндометриоза при манифестации заболевания у молодых пациенток. При невозможности поставить диагноз без хирургического вмешательства операция лапароскопическим доступом и гистологическое исследование очагов эндометриоза является важным этапом в диагностике эндометриоза у молодых пациенток с хронической тазовой болью и дисменорей, не поддающейся медикаментозной терапии. Однако, не всегда в биопсийных материалах присутствуют клетки эндометриоидных гетеротопий, что не исключает диагноз эндометриоза у пациенток с клинической симптоматикой и визуальным подтверждением по данным лапароскопии.

На основании проведенной работы, были сделаны следующие выводы:

1. Пациентки с генитальным эндометриозом в подростковом возрасте в сравнении со здоровыми девочками характеризуются отягощением наследственности по эндометриозу, что увеличивает риск развития заболевания в 4,9 раза (ДИ=1,58; 14,87, р=0,005), более ранним менархе (11,8 лет, р<0,001), большей частотой обильных (р=0,034) и нерегулярных (р=0,002) менструаций. Основной жалобой пациенток с эндометриозом является боль 8–9 баллов по ВАШ, в среднем появляющаяся за день до начала выделений и длящаяся первые 3–4 дня (40,8%), устойчивая к спазмолитикам и НПВП.

2. Пациентки с генитальным эндометриозом в сравнении со здоровыми девочками характеризуются более высоким уровнем ЛГ (р<0,001), эстрадиола (р=0,032), 17-ОН прогестерона (р=0,022), андростендиона (р=0,014), что свидетельствует об активации стероидогенеза. По данным УЗИ девочек с генитальным эндометриозом в сравнении с группой контроля отличает более высокий показатель М-эхо (р<0,001) и толщины матки (р=0,001), вероятно, как следствие гиперэстрогении при эндометриозе.

3. В диагностике генитального эндометриоза у подростков УЗИ органов малого таза является информативным в обнаружении ЭК (77,8%) и практически не позволяет выявить ранние формы НГЭ (4,1%). МРТ органов малого таза имеет точность в диагностике ЭК в 100%, АДМ – в 88,9%. Значимыми признаками НГЭ по данным МРТ является утолщение крестцово-маточных связок (р=0,022), неоднородность клетчатки малого таза (р<0,01), в особенности в сочетании со спаечным процессом (р=0,002) или жидкостью в Дугласовом пространстве (р<0,01), что позволяет предположить НГЭ в 78,7% случаев. Отсутствие указаний на наличие НГЭ по данным МРТ (в 21,3%) не исключает наличие генитального эндометриоза у подростков, в связи с чем, при наличии стойкой клинической симптоматики оправдано проведение диагностической лапароскопии.

4. По гистологической картине в 67,2% случаях в эндометриоидных очагах выявляются эндометриоидные железы и строма, в 32,8% очаги эндометриоза представляют собой фиброзную, жировую, мышечную ткань с участками кровоизлияний, что не исключает диагноз НГЭ и обуславливает те же принципы дальнейшего ведения и лечения пациенток.

Список литературы

  1. Адамян Л.В., ред. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. М.; 2013. 64с.
  2. Ashrafi M., Jahanian Sadatmahalleh S., Akhoond M.R., Talebi M. Evaluation of risk factors associated with endometriosis in infertile women. Int. J. Fertil. Steril. 2016; 10(1): 11-21. https://dx.doi.org/10.22074/ijfs.2016.4763.
  3. Janssen E.B., Rijkers A.C., Hoppenbrouwers K., Meuleman C., D'Hooghe T.M. Prevalence of endometriosis diagnosed by laparoscopy in adolescents with dysmenorrhea or chronic pelvic pain: a systematic review. Hum. Reprod. Update. 2013; 19(5): 570-82. https://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmt016.
  4. Bishry G. El, Tselos V., Pathi A. Correlation between laparoscopic and histological diagnosis in patients with endometriosis. J. Obstet. Gynaecol. 2008; 28(5):511-5. https://dx.doi.org/10.1080/01443610802217918.
  5. Ballweg M.L. Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens: comparative historical data show endo starting younger, is more severe. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2003; 16(3, Suppl.): S21-6.https://dx.doi.org/10.1016/s1083-3188(03)00063-9.
  6. Simoens S., Dunselman G., Dirksen C., Hummelshoj L., Bokor A., Brandes I. et al. The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum. Reprod. 2012; 27(5): 1292-9. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/des073.
  7. Laufer M.R., Sanfilippo J., Rose G. Adolescent endometriosis: diagnosis and treatment approaches. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2003; 16(3, Suppl.): S3-11. https://dx.doi.org/10.1016/s1083-3188(03)00066-4.
  8. Chamié L.P., Blasbalg R., Pereira R.M.A., Warmbrand G., Serafini P.C. Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US, MR imaging, and laparoscopy. Radiographics. 2011; 31(4): E77-100. https://dx.doi.org/10.1148/rg.314105193.
  9. Chatman D.L., Zbella E.A. Biopsy in laparoscopically diagnosed endometriosis. J. Reprod. Med. 1987; 32(11): 855-7.
  10. de Sanctis V., Matalliotakis M., Soliman A.T., Elsefdy H., Di Maio S.,Fiscina B. A focus on the distinctions and current evidence of endometriosis in adolescents. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2018; 51: 138-50. https://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2018.01.023.
  11. Sachedina A., Todd N. Dysmenorrhea, endometriosis and chronic pelvic pain in adolescents. J. Clin. Res. Pediatr. Endocrinol. 2020; 12(Suppl. 1): 7-17.https://dx.doi.org/10.4274/jcrpe.galenos.2019.2019.S0217.
  12. Patel B.G., Lenk E.E., Lebovic D.I., Shu Y., Yu J., Taylor R.N. Pathogenesis of endometriosis: Interaction between Endocrine and inflammatory pathways. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2018; 50: 50-60.https://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2018.01.006.
  13. Buck Louis G.M., Hediger M.L., Peña J.B. Intrauterine exposures and risk of endometriosis. Hum. Reprod. 2007; 22(12): 3232-6. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/dem338.
  14. Nnoaham K.E., Webster P., Kumbang J., Kennedy S.H., Zondervan K.T.Is early age at menarche a risk factor for endometriosis? A systematic review and meta-analysis of case-control studies. Fertil. Steril. 2012; 98(3): 702-12. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2012.05.035.
  15. Wei M., Cheng Y., Bu H., Zhao Y., Zhao W. Length of menstrual cycle and risk of endometriosis: a meta-analysis of 11 case-control studies. Medicine (Baltimore). 2016; 95(9: e2922. https://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000002922.
  16. Farland L.V., Missmer S.A., Bijon A., Gusto G,. Gelot A., Clavel-Chapelon F. et al. Associations among body size across the life course, adult height and endometriosis. Hum. Reprod. 2017; 32(8): 1732-42. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/dex207.
  17. Shah D.K., Correia K.F., Vitonis A.F., Missmer S.A. Body size and endometriosis: results from 20 years of follow-up within the Nurses’ Health Study II prospective cohort. Hum. Reprod. 2013; 28(7): 1783-92. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/det120.
  18. Tang Y., Zhao M., Lin L., Gao Y., Chen G.Q., Chen S., Chen Q. Is body mass index associated with the incidence of endometriosis and the severity of dysmenorrhoea: a case-control study in China? BMJ Open. 2020; 10(9): e037095. https://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2020-037095.
  19. Liu Y., Zhang W. Association between body mass index and endometriosis risk: a meta-analysis. Oncotarget. 2017; 8(29): 46928-36. https://dx.doi.org/10.18632/oncotarget.14916.
  20. Nagle C.M., Bell T.A., Purdie D.M., Treloar S.A., Olsen C.M., Grover S.,Green A.C. Relative weight at ages 10 and 16 years and risk of endometriosis: a case-control analysis. Hum.Reprod. 2009; 24(6): 1501-6.https://dx.doi.org/10.1093/humrep/dep048.
  21. Tilg H., Moschen A.R. Adipocytokines: mediators linking adipose tissue, inflammation and immunity. Nat. Rev. Immunol. 2006; 6(10): 772-83.https://dx.doi.org/10.1038/nri1937.
  22. Li X., Guo L., Zhang W., He J., Ai L., Yu C. et al. Identification of potential molecular mechanism related to infertile endometriosis. Front. Vet. Sci. 2022; 9: 845709. https://dx.doi.org/10.3389/fvets.2022.845709.
  23. Calhaz-Jorge C., Mol B.W., Nunes J., Costa A.P. Clinical predictive factors for endometriosis in a Portuguese infertile population. Hum. Reprod. 2004; 19(9): 2126-31. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/deh374.
  24. Hemmings R., Rivard M., Olive D.L., Poliquin-Fleury J., Gagné D., Hugo P., Gosselin D. Evaluation of risk factors associated with endometriosis. Fertil. Steril. 2004; 81(6): 1513-21. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2003.10.038.
  25. Sangi-Haghpeykar H., Poindexter A.N. 3rd. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstet. Gynecol. 1995; 85(6): 983-92.https://dx.doi.org/10.1016/0029-7844(95)00074-2.
  26. Moini A., Malekzadeh F., Amirchaghmaghi E., Kashfi F., Akhoond M.R.,Saei M., Mirbolok M.H. Risk factors associated with endometriosis among infertile Iranian women. Arch. Med. Sci. 2013; 9(3): 506-14.https://dx.doi.org/10.5114/aoms.2013.35420.
  27. Piketty M., Chopin N., Dousset B., Millischer-Bellaische A.E., Roseau G., Leconte M. et al. Preoperative work-up for patients with deeply infiltrating endometriosis: transvaginal ultrasonography must definitely be the first-line imaging examination. Hum. Reprod. 2009; 24(3): 602-7.https://dx.doi.org/10.1093/humrep/den405.
  28. Coutinho A. Jr, Bittencourt L.K., Pires C.E., Junqueira F., Lima C.M., Coutinho E. et al. MR imaging in deep pelvic endometriosis: a pictorial essay. Radiographics. 2011; 31(2): 549-67. https://dx.doi.org/10.1148/rg.312105144.
  29. Del Frate C., Girometti R., Pittino M., Del Frate G., Bazzocchi M., Zuiani C.Deep retroperitoneal pelvic endometriosis: MR imaging appearance with laparoscopic correlation. Radiographics. 2006; 26(6): 1705-18.https://dx.doi.org/10.1148/rg.266065048.
  30. Dunselman G.A.J., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C., D'Hooghe T., De Bie B. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum. Reprod. 2014; 29(3): 400-12. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/det457.
  31. Lu M.Y., Niu J.L., Bin Liu B. The risk of endometriosis by early menarche is recently increased: a meta-analysis of literature published from 2000 to 2020. Arch. Gynecol. Obstet. 2022; Apr 4. https://dx.doi.org/10.1007/s00404-022-06541-0.
  32. Stratton P., Winkel C. A., Sinaii N., Merino M.J., Zimmer C., Nieman L.K. Location, color, size, depth, and volume may predict endometriosis in lesions resected at surgery. Fertil. Steril. 2002; 78(4): 743-9. https://dx.doi.org/10.1016/s0015-0282(02)03337-x.
  33. Marchino G.L., Gennarelli G., Enria R., Bongioanni F., Lipari G., Massobrio M.Diagnosis of pelvic endometriosis with use of macroscopic versus histologic findings. Fertil. Steril. 2005; 84(1): 12-5. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2004.09.042.
  34. Ueki M., Saeki M., Tsurunaga T., Ueda M., Ushiroyama N., Sugimoto O. et al. Visual findings and histologic diagnosis of pelvic endometriosis under laparoscopy and laparotomy. Int. J. Fertil. Menopausal Stud. 1995; 40(5): 248-53.
  35. Liakopoulou M.-K., Tsarna E., Eleftheriades A., Kalampokas E., Liakopoulou M.K., Christopoulos P. Medical and behavioral aspects of adolescent endometriosis: a review of the literature. Children (Basel). 2022; 9(3): 384. https://dx.doi.org/10.3390/children9030384.
  36. Туманова У.Н., Щеголев А.И., Павлович С.В., Серов В.Н. Факторы риска развития эндометриоза. Акушерство и гинекология. 2020; 2: 68-75. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.2.68-75.
  37. Ярмолинская М.И., Сейидова Ч.И., Пьянкова В.О. Современная тактика назначения медикаментозной терапии генитального эндометриоза. Акушерство и гинекология. 2021; 4: 55-62. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.4.55-62.

Поступила 14.07.2022

Принята в печать 12.10.2022

Об авторах / Для корреспонденции

Хащенко Елена Петровна, к.м.н., с.н.с. 2-го гинекологического отделения (детей и подростков), НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России,
khashchenko_elena@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3195-307X, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина д. 4.
Аллахвердиева Эльвина Зульфугар кызы, студентка факультета фундаментальной медицины, МГУ им. М.В. Ломоносова, elya.elya2014@mail.ru,
https://orcid.org/0000-0002-7750-4675, 119991, Россия, Москва, Ломоносовский просп., 27, корп. 1.
Уварова Елена Витальевна, д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, заведующий 2-м гинекологическим отделением (детского и юношеского возраста), НМИЦ АГП
им. В.И. Кулакова Минздрава России, elena-uvarova@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3105-5640, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина д. 4.
Чупрынин Владимир Дмитриевич, к.м.н., заведующий хирургическим отделением, НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, +7(495)531-44-44,
v_chuprynin@oparina4.ru, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина д. 4.
Кулабухова Елена Анатольевна, к.м.н., врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики, НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, e_kulabukhova@oparina4.ru, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина д. 4.
Лужина Ирина Анатольевна, врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики, НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, i_luzhina@oparina4.ru,
117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина д. 4.
Мамедова Фатима Шапиевна, к.м.н., врач отделения ультразвуковой диагностики отдела неонатологии, НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России,
117997 Россия, Москва, ул. Академика Опарина д. 4; ассистент кафедры лучевой диагностики детского возраста, РМАНПО Минздрава России, 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1, mamedova_f@mail.ru
Учеваткина Полина Владимировна, врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики, НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, p_uchevatkina@oparina4.ru, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина д. 4.
Асатурова Александра Вячеславовна, к.м.н., заведующий 1-м патолого-анатомическим отделением, НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, +7(495)438-23-11, a_asaturova@oparina4.ru, https://orcid.org/0000-0001-8739-5209, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Трегубова Анна Васильевна, врач патологоанатом 1-го патолого-анатомического отделения, НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, +7(495)438-23-11, a_tregubova @oparina4.ru, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Магнаева Алина Станиславовна, врач патологоанатом 1-го патолого-анатомического отделения, НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, +7(495)438-23-11, a_magnaeva @oparina4.ru, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

Вклад авторов: Хащенко Е.П., Аллахвердиева Э.З – концепция работы, поиск и анализ литературных источников, постановка задач и дизайн исследования, написание и редактирование текста; Хащенко Е.П., Уварова Е.В.,
Чупрынин В.Д. – ведение, лечение пациенток, анализ и интерпретация данных пациенток и оперативного вмешательства; Мамедова Ф.Ш. – проведение и анализ результатов ультразвукового исследования органов малого таза; Лужина И.А., Кулабухова Е.А., Учеваткина П.В. – проведение, описание и анализ магнитно-резонансного исследования органов малого таза, выявление значимых факторов; Асатурова А.В., Трегубова А.В., Магнаева А.С. – проведение, описание и анализ патоморфологического исследования; Хащенко Е.П., Уварова Е.В. – финальное редактирование текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Финансирование: Работа выполнена при финансовой поддержке государственного задания МЗ «Роль нарушений энергетического метаболизма и иммунной защиты в развитии разных форм эндометриоза, разработке персонифицированной терапии и прогнозе ее эффективности в раннем репродуктивном периоде (с менархе до 18 лет)» 18-A21.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено Комиссией по этике биомедицинских исследований при ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» МЗ РФ.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Хащенко Е.П., Аллахвердиева Э.З., Уварова Е.В., Чупрынин В.Д., Кулабухова Е.А., Лужина И.А., Учеваткина П.В., Мамедова Ф.Ш., Асатурова А.В., Трегубова А.В., Магнаева А.С. Клинико-диагностические особенности разных форм генитального эндометриоза в подростковом возрасте.
Акушерство и гинекология. 2022; 11: 109-121
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.11.109-121

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.