Поиск маркеров прогноза нежелательных эффектов препаратов с антигестагенной активностью в лечении миомы матки

Карева Е.Н., Бехбудова Л.Х., Горенкова О.С., Самойлова Т.Е.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, Россия; Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Цель исследования. Сравнительный анализ данных ключевых молекулярно-фармакологических и биохимических параметров пациенток с выявлением потенциального маркера риска развития железистой дилатации эндометрия на фоне терапии мифепристоном, для использования его в индивидуальном подборе терапии конкретной пациентки.
Материал и методы. В обследование были включены 50 пациенток позднего репродуктивного возраста с миомой матки, соответствующей по величине от 6- до 12-недельной беременности с интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализацией миоматозных узлов. Материалом для молекулярно-генетических исследований служили мононуклеарные клетки периферической крови, уровень экспрессии генов рецепторов половых стероидов в МНФК изучали при помощи метода RT-PCR.
Результаты. Железистая дилатация эндометрия обнаружена у 11 из 50 (22%) пациенток, получавших лечение мифепристоном. Показано, что у пациенток с ЖДЭ экспрессия гена андрогенового рецептора (AR) ниже в 4 раз по сравнению с аналогичным параметром у пациенток без изменений в эндометрии.
Заключение. Сравнение уровня экспрессии гена AR и наличия ЖДЭ у пациенток на фоне терапии мифепристоном позволило выявить отрицательную корреляцию между данными параметрами. С помощью ROC-анализа показано значение мРНК гена AR, превышение которого свидетельствует о низкой вероятности развития мифепристон-индуцированной ЖДЭ. Выявлен потенциальный маркер риска развития железистой дилатации эндометрия на фоне терапии мифепристоном.

Ключевые слова

миома матки
мифепристон
гинестрил
железистая дилатация эндометрия
изменения эндометрия
ассоциированные с терапией модуляторами рецепторов прогестерона
селективные модуляторы рецепторов прогестерона
МНФК

Проблема эффективного и безопасного консервативного лечения миомы матки остается актуальной. Этиология миомы матки, несмотря на длительную историю изучения, до сих пор остается не до конца изученной. Однако участие половых гормонов (эстрогенов и прогестеронов) в патогенезе заболевания уже убедительно доказано [1–3]. После выявления роли прогестерона в патогенезе миомы были предложены и в настоящее время с успехом используются препараты с антигестагенной активностью: мифепристон, азоприснил, улипристал [4–6]. Современные научные данные о фармакодинамических свойствах этих препаратов позволили их отнести к селективным модуляторам рецепторов прогестерона (СПРМ) [5, 6]. СМРП – это новый класс лигандов рецепторов прогестерона, который в зависимости от клеточного и тканевого контекста проявляют смешанную агонистическую или антагонистическую активность в клетках-мишенях [7].

Как и любые лекарственные препараты, селективные модуляторы рецепторов прогестерона имеют побочные эффекты. Наряду с классическими нежелательными явлениями – тошнота, головная боль и др., для СПРМ характерно развитие в эндометрии пациенток обратимых специфических изменений его железистого, стромального и сосудистого компонентов. Активация пролиферативных процессов в эндометрии на фоне лечения СПРМ, как показал многолетний опыт применения в клинической практике, принципиально отличается от патологической гиперплазии эндометрия, которая является фоновым состоянием канцерогенеза. Консенсус патоморфологов, посвященный данному вопросу, в 2006 году утвердил термин – Progesterone receptor modulators Associated Endometrial Changes (PAEC, изменения эндометрия, ассоциированные с терапией модуляторами рецепторов прогестерона). Вследствие своей уникальности и класс-специфичности РАЕС авторизованы в 2012 году Европейским Медицинским Агентством как самостоятельный вид обратимых морфологических изменений эндометрия [7–10]. В России РАЕС называют «железистая дилатация эндометрия», что вполне отражает ее суть.

Проявление РАЕС не связано с эффективностью лечения. Так, эффективность лечения миомы СПРМ в среднем составляет 85–95%, тогда как частота РАЕС – от 15 до 30% [8]. Нами ранее предложен маркер прогноза эффективности применения мифепристона в лечении миомы матки у конкретной пациентки (уровень мРНК ядерного глюкокортикоидного рецептора). Данный критерий не позволяет предсказать развитие РАЕС, для этого требуется дальнейшее изучение персональных особенностей рецепторного профиля пациенток с миомой матки.

Персонализированный подход в применении СМПР у пациенток с миомой является резервом повышения их комплаентности. Для этого, в зависимости от наличия или отсутствия изменений эндометрия ассоциированных с терапией модуляторами рецепторов прогестерона, необходим анализ данных ключевых молекулярно-фармакологических и биохимических параметров пациенток с выявлением потенциального маркера риска РАЕС для использования его в индивидуальном подборе терапии конкретной пациентки.

В качестве объекта исследования нами выбраны мононуклеарные клетки периферической крови (МНФК), которые в последнее время с успехом используются для мониторинга лечения гормонозависимых заболеваний репродуктивной системы женщины [11]. МНФК экспрессируют практически все рецепторы половых стероидных гормонов, что подтверждает эндокринный контроль иммунокомпетентных клеток [12]. Ранее нами показано, что в МНФК преобладает экспрессия следующих стероидных рецепторов: мембранный рецептор эстрадиола (mER), ядерный рецептор прогестерона типа А (PR-A), ядерные глюкокортикоидные (GR) и андрогеновые (AR) рецепторы [13].

Учитывая роль половых гормонов в патогенезе миомы матки и функциональное значение рецепторов стероидов в иммунокомпетентных клетках, нами в качестве молекулярно-фармакологических кандидатов выбраны параметры стероидно-рецепторного транскриптома клеток МНФ периферической крови пациенток с миомой матки до лечения мифепристоном.

Цель нашей работы: изучить экспрессию генов рецепторов эстрадиола (mER), прогестерона (PR-A), глюкокортикоидов (GR), андрогенов (AR) в мононуклеарной фракции крови пациенток с миомой матки с изменениями эндометрия, ассоциированными с терапией мифепристоном и без таковых.

Материал и методы исследования

В обследование были включены 50 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет с миомой матки, соответствующей по величине от 6- до 12-недельной беременности с интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализацией миоматозных узлов. Критериями исключения служили: субмукозное расположение миоматозного узла, миома матки размером более 12 недель беременности, мено- и метроррагии, вызывающие анемию (гемоглобин <90 4="" 1="" 90="" 30="" 30="" -="" p="">

Пациентки проходили обследование и терапевтическое лечение на базе Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии и Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова.

Все пациентки подписывали информированное согласие на участие в клинико-лабораторном исследовании. Пациенток, включенных в клиническое исследование, в зависимости от наличия или отсутствия изменений эндометрия, ассоциированных с терапией модуляторами рецепторов прогестерона, разделили на две группы. Характеристика групп представлена в табл. 1.

Безопасность лечения мифепристоном оценивали на основании регистрации нежелательных явлений путем анализа жалоб, симптомов. Контролировали толщину эндометрия при помощи УЗ-исследования, фиксировали степень выраженности его изменений.

В процессе рутинного обследования, наряду с бимануальным исследованием, использовали ультразвуковое сканирование (трансабдоминальное и трансвагинальное), позволяющее оценить исходные размеры матки, величину, расположение и структуру миоматозных узлов. С целью исключения патологии эндометрия в ряде клинических наблюдений до лечения производили гистероскопию, лечебно-диагностическое выскабливание матки, с последующим гистологическим исследованием полученного материала. После проведенного курса лечения мифепристоном изучали особенности восстановления менструального цикла, его характер, оценивали общее состояние, динамику клинических симптомов, размеров матки и миоматозных узлов. Мифепристон пациентки принимали внутрь, начиная с 1–2-го дня менструального цикла ежедневно, непрерывно в дозе 50 мг. Курс приема препарата 3 месяца.

До курса лечения мифепристоном на 19–22-й день менструального цикла у пациенток забирали кровь из локтевой вены. Материалом для молекулярно-генетических исследований служили мононуклеарные клетки периферической крови. МНФК из цельной крови выделяли в градиенте плотности фиколла (плотность – 1,077, ПанЭко). Для получения мРНК использовали комплекс реагентов «Рибо-преп» (ИнтерЛабСервис, Россия), для синтеза кДНК на матрице мРНК комплекс реагентов – «Реверта-L» (ИнтерЛабСервис, Россия).

Уровень экспрессии генов рецепторов эстрадиола, прогестерона, андрогенов и глюкокортикоидов в МНФК изучали при помощи метода RT-PCR (IQ5 iCycler, Bio-Rad, США). В качестве референсных транскриптов использовали гены «домашнего хозяйства» (GAPDH). Уровень мРНК выражали в условных единицах (у.е.) = 0,5∆Ct. Количественный анализ экспрессии генов рецепторов производили по формуле 2-∆∆Ct [14]. Статистическую обработку осуществляли при помощи программы GraphPadPrizm 5. Проверку однородности исследуемых групп осуществляли при помощи критерия χ2, оценку достоверности различий между исследуемыми признаками проводили с использованием непараметрических методов статистики с использованием U-критерия Манна–Уитни. При проведении корреляционного анализа связи между параметрами внутри одной выборки использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Разница между значениями сравниваемых показателей считалась вероятной при р≤0,05. ROC-кривую строили для определения чувствительности и специфичности потенциального маркера.

Результаты

В исследование вошли 50 пациенток, женщины получали мифепристон (гинестрил) в дозе 50 мг/сут, внутрь, ежедневно, однократно, 3 месяца. Клини­ческая эффективность антигормональной терапии в нашем исследовании составила 86% (43 из 50). Изменениями эндометрия, ассоциированные с применением препарата, обнаружены у 11 из 50 (22%) пациенток. В результате морфологического исследования биопсий эндометрия пациенток с железистой дилатацией эндометрия ни одного случая атипической гиперплазии не было выявлено. Полученные цифры сходны с международными данными клинического применения мифепристона в терапии миомы матки [15–20].

Результаты исследования экспрессии генов рецепторов эстрадиола (mER), прогестерона (PR-A), андрогенов (AR) и глюкокортикоидов (GR) в мононуклеарной фракции крови пациенток с миомой матки с изменениями эндометрия, ассоциированными с терапией мифепристоном и без таковых представлены на диаграмме (рисунок).

Как видно из данных диаграммы, в МНФК пациенток с измененным эндометрием на фоне применения мифепристона выявлено снижение экспрессии генов ядерных рецепторов андрогенов в 3,7 раза (р=0,03) по сравнению с аналогичным параметром в МНФК пациенток с неизмененным эндометрием. Уровень мРНК mER, PR-A и GRв МНФК пациенток не зависел от состояния эндометрия. Следовательно, уровень экспрессии AR может служить маркером прогноза риска развития РАЕС у пациенток с миомой матки на фоне терапии мифепристоном.

Корреляционный анализ экспериментальных данных с количественной оценкой мРНК ядерных рецепторов андрогенов в иммунокомпетентных клетках пациенток позволил выявить, что экспрессия AR в МНФК женщин имеет отрицательную корреляционную связь с развитием специфических изменений в структуре эндометрий на фоне терапии SMPR (CI 95% Spearman r=-0,37 (-0,64–-0,01), р=0,04). Вычисленное пороговое значение уровня экспрессии ядерного андрогенового рецептора в мононуклеарах периферической крови пациенток составил 0,028 (0,5∆Ct относительно GAPDH, RP-PCR). У пациенток со значением предложенного маркера ниже порогового уровня отмечено наибольшая вероятность проявления обратимых специфических изменений железистого, стромального и сосудистого компонентов эндометрия на фоне терапии мифепристоном. Определение диагностической ценности предложенного маркера (ROC-анализ) позволило определить его специфичность и чувствительность, которые составили 50 и 90%, соответственно. Площадь под ROC-кривой равна 0,74, что свидетельствует о хорошей прогностической значимости предложенного маркера.

Обсуждение полученных результатов

В нашем исследовании у 22% пациенток с миомой матки на фоне применения селективного модулятора рецепторов прогестерона – мифепристона были выявлены специфические и обратимые морфологические изменения эндометрия, детерминированные патоморфологами как PAEC – Progesterone receptor modulator Associated Endometrial Changes (изменения эндометрия, ассоциированные с модулятором рецепторов прогестерона). Полученные результаты соответствуют данным из многочисленных научно-медицинских источников литературы. РАЕС являются характерным и класс-специфическим изменением эндометрия, развивающимся под влиянием всех известных СМРП [21]. Изменения эндометрия обратимы и самостоятельно регрессируют в течение нескольких недель после завершения курса терапии.

Недостаточная информированность специалистов о проявлениях РАЕС может привести к ошибочной тактике ведения пациенток с миомой матки, снижению комплаентности и как следствие неэффективному лечению. Необоснованные оперативные вмешательства являются дополнительным фактором риска для репродуктивного здоровья женщины.

Проявление нежелательного явления мифепристона зависит от определенных характеристик конкретной пациентки. В частности, нами выявлено отличие в функциональных характеристиках клеток крови. У женщин с железистой дилатацией эндометрия на фоне применения мифепристона выявлено снижение экспрессии генов ядерных рецепторов андрогенов в иммунокомпетентных клетках. Следовательно, данный параметр можно использовать для выявления пациенток с высоким риском развития РАЕС.

Андрогены через собственные андрогеновые рецепторы (AR) в МНФК могут контролировать функцию иммунокомпетентных клеток, участвуют в реализации их активации, хемотаксиса и секреции провоспалительных факторов. В исследовании in vivo показано, что блокада AR вызывает увеличение числа про-B, пре-В и незрелых В-клеток в костном мозге [22]. Стероиды через AR модулируют численность и состав Т-клеток [23]. Дигидротестостерон уменьшает секрецию ФНО-α в ЛПС – индуцированных макрофагах селезенки, в то же время вызывая секрецию и ФНО-α, и ИЛ-6 клетками Купфера [24].

Тестостерон вызывает увеличение производства макрофагами активных форм кислорода [25].

Таким образом, мифепристон, влияя на транскрипционную активность AR в МНФК, по-видимому, участвует в иммунном контроле пролиферации гормон-зависимых тканей женщины.

Пациентки имеют возможность прогноза появления нежелательного явления антигормональной терапии. Женщины, психологически не готовые мириться с подобными проявлениями, имеют возможность выбрать альтернативный способ лечения.

Заключение

Выявлен маркер прогноза изменений эндометрия, ассоциированных с терапией модуляторами рецепторов прогестерона (мифепристона) у пациенток с миомой матки (уровень мРНК ядерных рецепторов андрогенов в мононуклеарах крови (RT-PCR)).

Список литературы

1. Rein M.S., Barbieri R.L., Friedman A.J. Progesterone: a critical role in the pathogenesis of uterine myomas. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995; 172(1, Pt 1): 14-8.

2. Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas. Semin. Reprod. Endocrinol. 1996; 14(3): 269-82.

3. Maruo T., Matsuo H., Samoto T., Shimomura Y., Kurachi O., Gao Z. et al. Effects of progesterone on uterine leiomyoma growth and apoptosis. Steroids. 2000; 65(10-11): 585-92.

4. Волков В.Г., Гусева Н.В., Горшкова И.А. Оптимизация консервативного лечения миомы матки антипрогестеронами и оценка влияния проводимой терапии на качество жизни женщин. Вестник новых медицинских технологий. 2011; 18(1): 92-3.

5. Wilkens J., Chwalisz K., Han C., Walker J., Cameron I.T., Ingamells S. et al. Effects of the selective progesterone receptor modulator asoprisnil on uterine artery blood flow, ovarian activity, and clinical symptoms in patients with uterine leiomyomata scheduled for hysterectomy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 93(12): 4664-71.

6. Rabe T., Ahrendt H.J., Albring C., Bitzer J., Bouchard P. Cirkel U. et al. Ulipristal acetate for symptomatic uterine fibroids and myoma-related hypermenorrhea joint statement by the German Society for Gynecological Endocrinology and Reproductive Medicine (DGGEF) and the German Professional Association of Gynecologists (BVF). J. Reprod. Endokrinol. 2013; 10(Sonderheft 1): 82-101.

7. Chabbert-Buffet N., Meduri G., Bouchard P., Spitz I.M. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and clinical applications. Hum. Reprod. Update. 2005; 11(3): 293-307.

8. Ноrnе F.M., Blithe D.L. Progesterone receptor modulators and the endometrium: changes and consequences. Hum. Reprod. Update. 2007; 13(6): 567-80.

9. Mutter G.L., Bergeron C., Deligdisch L., Ferenczy A., Glant M., Merino M. et al. The spectrum of endometrial pathology induced bу progesterone receptor modulators. Mod. Pathol. 2008; 21(5): 591-8.

10. Fiscella J., Bonfiglio T., Winters P., Eisinger S.H., Fiscella K. Distinguishing features of endometrial pathology after exposure to the progesterone receptor modulator mifepristone. Hum. Pathol. 2011; 42(7): 947-53.

11. Патент № 2312354, Российская Федерация. Способ диагностики эстроген- и прогестеронзависимой патологии гениталий. Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н., Горенкова О. С., Маняхина А.Е. Заявка 7 декабря 2006, опубликовано 10 декабря 2007.

12. Klein S.L., Roberts C.W., eds. Sex hormones and immunity to infection. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2010. 319p.

13. Карева Е.Н., Ганковская Л.В., Шимановский Н.Л. Половые стероиды и иммунитет. Российский иммунологический журнал. 2012; 6(1): 3-13.

14. Schmittgen T.D., Livak K.J. Analyzing real-time PCR data by the comparative C(T) method. Nat. Protoc. 2008; 3(6): 1101-8.

15. Esteve J.L., Acosta R., Pérez Y., Rodriguez B., Seigler I., Sanchez C., Tomasi G. Mifepristone versus placebo to treat uterine myoma: a double blind, randomized clinical trial. Int. J. Womens Health. 2013; 5: 361-9.

16. Eisinger S.H., Meldrum S., Fiscella K., le Roux H.D., Guzick D.S. Low-dose mifepristone for uterine leiomyomata. Obstet. Gynecol. 2003; 101(2): 243-50.

17. Bagaria M., Suneja A., Vaid N.B., Guleria K., Mishra K. Low-dose mifepristone in treatment of uterine leiomyoma: a randomised double-blind placebo-controlled clinical trial. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2009; 49(1): 77-83.

18. Engman M., Granberg S., Williams A.R., Meng C.X., Lalitkumar P.G., Gemzell-Danielsson K. Mifepristone for treatment of uterine leiomyoma. A prospective randomized placebo controlled trial. Hum. Reprod. 2009; 24(8): 1870-9.

19. Kulshrestha V., Kriplani A., Agarwal N., Sareen N., Garg P., Hari S., Thulkar J. Low dose mifepristone in medical management of uterine leiomyoma. Indian J. Med. Res. 2013; 137(6): 1154-62.

20. Carbonell J.L., Acosta R., Pérez Y., Marrero A.G., Trellez E., Sánchez C., Tomasi G. Safety and effectiveness of different dosage of mifepristone for the treatment of uterine fibroids: a double blind randomized clinical trial. Int. J. Womens Health. 2013; 5: 115-24.

21. Seth S., Goel N., Singh E., Mathur A.S., Gupta G. Effect of mifepristone (25 mg) in treatment of uterine myoma in perimenopausal woman. J. Midlife Health. 2013; 4(1): 22-6.

22. Ellis T.M., Moser M.T., Le P.T., Flanigan R.C., Kwon E.D. Alterations in peripheral B cells and B cell progenitors following androgen ablation in mice. Int. Immunol. 2001; 13(4): 553-8.

23. Lai K.P., Lai J.J., Chang P., Altuwaijri S., Hsu J.W., Chuang K.H. et al. Targeting thymic epithelia AR enhances T-cell reconstitution and bone marrow transplant grafting efficacy. Mol. Endocrinol.2013; 27(1): 25-37.

24. Schneider C.P., Schwacha M.G., Samy T.S., Bland K.I., Chaudry I.H. Androgen-mediated modulation of macrophage function after trauma-hemorrhage: central role of 5-alfa-dihydrotestosterone. J. Appl. Physiol. 20003; 95(1): 104-12.

25. Chao T.C., Van Alten P.J., Walter R.J. Steroid sex hormones and macrophage function: modulation of reactive oxygen intermediates and nitrite release. Am. J. Reprod. Immunol. 1994; 32(1): 43-52.

Поступила 22.01.2016

Принята в печать 29.01.2015

Об авторах / Для корреспонденции

Карева Елена Николаевна, д.м.н., профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии им. академика П.В. Сергеева ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 17997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (499) 246-60-05. E-mail: elenakareva@mail.ru
Бехбудова Ламара Ханбалаловна, ассистент кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии им. академика П.В. Сергеева ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; специалист по научно-медицинской информации ООО «Атлант Клиникал». Адрес: 17997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (499) 246-60-05. E-mail: lamarabekh@gmail.com
Горенкова О.С., к.м.н., с.н.с., врач гинеколог-эндокринолог ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д.22а. Телефон: 8 (495) 623-96-84. E-mail: olga-gore@mail.ru
Самойлова Татьяна Евгеньевна, д.м.н., профессор, профессор Национального медико-хирургический центра им. Н.И. Пирогова, кафедра женских болезней и репродуктивного здоровья. Адрес: 105203, Россия, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70. Телефон: 8 (499) 464-04-54. E-mail: tesamoylova@mail.ru

Для цитирования: Карева Е.Н., Бехбудова Л.Х., Горенкова О.С., Самойлова Т.Е. Поиск маркеров прогноза нежелательных эффектов препаратов с антигестагенной активностью в лечении миомы матки. Акушерство и гинекология. 2016; 4: 94-100.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.4.94-100

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.