Персонифицированный подход к ведению пациентов с миомой матки
Изменение социализации общества, тенденция к позднему планированию беременности и увеличение частоты встречаемости миомы матки (ММ) среди женщин репродуктивного возраста определяют актуальность лечения данного заболевания, принимая социальную значимость.Леваков С.А., Буданов П.В., Зайратьянц О.В., Мовтаева Х.Р., Азадова Г.Я., Левакова С.Е.
Цель. Оценить сравнительную эффективность препаратов мифепристона (Гинестрил), селективных модуляторов рецепторов прогестерона (Эсмия) и агониста гонадотропин-рилизинг-гормона (Бусерелин-депо) в лечении женщин с ММ и внутренним эндометриозом.
Материалы и методы. Были отобраны 150 женщин с диагнозом «ММ и внутренний эндометриоз тела матки». Критериями включения являлись наличие симптомов ММ, отказ от хирургического лечения, желание сохранить репродуктивную функцию, подготовка к планируемой беременности. Все пациентки были случайным образом разделены на три группы по 50 человек в каждой в зависимости от назначаемого препарата (мифепристон, улипристала ацетат, агонист гонадотропин-рилизинг-гормона – аГнРГ) и с целью удобства статистического анализа. Терапию назначали на протяжении 3 месяцев. Все обследованные находились в репродуктивном возрасте.
Результаты. При применении мифепристона и улипристала отмечена наибольшая частота «деваскуляризации» миоматозных узлов по данным допплеровского исследования. Из 36 пациенток, получавших мифепристон, у 29 миома трансформировалась из пролиферирующей в простую. В группе с улипристалом были схожие данные (28 из 35), а при назначении а-ГнРГ – 26 из 36. Наибольшее количество наблюдений с отсутствием активного пери- и внутринодулярного кровотока в области миоматозного узла после 3 месяцев лечения было зарегистрировано в группе пациенток, получавших мифепристон (62%; n=31). Через 6 месяцев от начала проведения исследования (3 месяца после завершения терапии) повторно оценили объем матки. На данном этапе из исследования были исключены 6 (4%) женщин, у которых наступила беременность. При приеме Гинестрила к нежелательным явлениям отнесли повышение массы тела 2% (1 пациентка – менее 3% от исходной массы), головную боль, слабость – 2 (4%) пациентки. До назначения улипристала ацетата исключали пациенток с дисфункцией печени и почек. Прием Эсмии сопровождался обратимым после отмены утолщением эндометрия более 16 мм (12%), приливами (6%), психоэмоциональными расстройствами, головной болью и акне – по 12% соответственно. На фоне введения Бусерелина-депо отмечали головную боль, психоэмоциональные расстройства – 14%, снижение либидо – 12% и бессонницу – 12%.
Заключение. Медикаментозная терапия, направленная на устранение симптомов ММ, является эффективным инструментом для органосбережения, подготовки к беременности и хирургическому лечению. Мифепристон наиболее активно переводит клинический вариант пролиферирующей миомы в простую. Важным аспектом выбора мифепристона является наиболее высокий профиль безопасности и возможность коррекции дозы. Назначение улипристала требует обязательного дополнительного обследования. Улипристал сопоставим с мифепристоном по степени и темпам уменьшения размеров миоматозных узлов. а-ГнРГ более выраженно уменьшает размеры матки при сочетании миомы с внутренним эндометриозом тела матки. Применение а-ГнРГ сопряжено с большей частотой побочных явлений по сравнению с улипристалом и мифепристоном.
Ключевые слова
миома матки
медикаментозное лечение
мифепристон
улипристал
агонист гонадотропин-рилизинг-гормона
Список литературы
Сидорова И.С., ред. Миома матки. М.: МИА, 2002; 256 с.
Радзинский В.Е., Архипова М.П. Миома матки: проблемы и перспективы начала века. Медицинский совет. 2014; (9): 30–33.
Сидорова И.С., Агеев М.Б. Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(6): 34–38.
- Khan Z., Stewart E.A. Benign uterine diseases. Yen & Jaffe’s Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management: Eighth Edition. Elsevier Inc., 2018. pp. 643–661.e15. doi:10.1016/B978-0-323-47912-7.00026-3
- Levy B.S. Management of uterine fibroids. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87(8): 812–23. doi: 10.1080/00016340802146912.
- Stewart E.A. Uterine fibroids and evidence-based medicine – not an oxymoron.N. Engl. J. Med. 2012; 366: 471–3. doi: 10.1056/NEJMe1114043
- Zimmermann A., Bernuit D., Gerlinger C., et al. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women. BMC Women’s Health. 2012; 12: 6. doi: 10.1186/1472-6874-12-6
- Bougie O., Suen M.W., Pudwell J., et al.. Evaluating the Prevalence of Regret With the Decision to Proceed With a Hysterectomy in Women Younger than Age 35. J Obstet Gynaecol Can. 2019; pii: S1701-2163(19)30732-7. doi: 10.1016/j.jogc.2019.08.006.
Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. https://static0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/046/523/original/13_Основные_показатели_здоровья_матери_и_ребенка_деятельность_службы_охраны_детства_и_родовспоможения_2018.doc?1564572095
Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Тихомиров А.Л. и др. Антипролиферативное и проапоптотическое действие селективного модулятора рецепторов прогестерона улипристала на лейомиому матки in vivo. Проблемы репродукции. 2014; 3: 25–28.
- Демура Т.А., Ревазова З.В., Коган Е.А., Адамян Л.В. Молекулярные механизмы и морфологические проявления редукции лейомиомы под действием селективных модуляторов прогестероновых рецепторов. Архив патологии. 2017; 3:19–26.[Demura T.A., Revazova Z.V., Kogan E.A., Adamyan L.V. The molecular mechanisms and morphological manifestations of leiomyoma reduction induced by selective progesterone receptor modulators. Arkhiv Patologii/Archive of Pathology. 2017; 79(3): 19–26. doi: 10.17116/patol201779319-26
Леваков С.А., Зайратьянц О.В., Боровкова Е.И. Эффективность и безопасность применения селективных модуляторов прогестероновых рецепторов в терапии больных простой и пролиферирующей миомой матки. Акушерство и гинекология. 2015; 3: 94–99.
- Horak P., Mara M., Dundr P., et al. Effect of a selective progesterone receptor modulator on induction of apoptosis in uterine fibroids in vivo. Int J Endocrinol. 2012; 2012:436174. doi: 10.1155/2012/436174.
- Тихомиров А.Л. Миома, патогенетическое обоснование органосохраняющего лечения. М.: Медицина, 2013. 319 с.[Tikhomirov A.L. Myoma, pathogenetic substantiation of organ-preserving treatment. M.: Medicine, 2013; 319 p.(in Russian)
Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Манухин И.Б., и соавт. Подавление ангиогенеза и продукции факторов роста в сочетании с индукцией активности металлопротеиназ в лейомиомах матки после курса терапии улипристалом. Проблемы репродукции. 2014; 4: 28–34.
- Lethaby A., Vollenhoven B., Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (2): CD000547. doi: 10.1002/14651858.CD000547
- Sayed G.H., Zakhera M.S., El-Nashar S.A., Shaaban M.M. A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fibroidrelated menorrhagia // Int J Gynaecol Obstet. 2011; 112: 126–130. doi: 10.1016/j.ijgo.2010.08.009.
Адамян Л.В., Козаченко А.В., Ревазова З.В. Новые подходы к медикаментозному лечению симптомной миомы матки. Проблемы репродукции. 2013; 3: 21–23.
- Donnez J., Donnez O., Dolmans M.M. With the advent of selective progesterone receptor modulators, what is the place of myoma surgery in current practice? Fertil Steril. 2014; 102(3): 640–8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.06.04
- Courtoy G.E., Donnez J., Marbaix E., Dolmans M.-M. In vivo mechanisms of uterine myoma volume reduction with ulipristal acetate treatment. Fertil Steril. 2015; 104(2): 426–34.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.04.025
- Fiscella J., Bonfiglio T., Winters P., et al. Distinguishing features of endometrial pathology after exposure to the progesterone receptor modulator mifepristone. Hum. Pathol. 2011; 42: 947–53.
Леваков С.А., Зайратьянц О.В., Мовтаева Х.Р. Миома матки: Учебное пособие. М.: Группа МДВ, 2019. 168 с.
Зайратьянц О.В., Манухин И.Б., Тихомиров А.Л., Казенашев В.В., Опаленов К.В., Барсанова Т.Г., Алиева Т.Д. Новый вид обратимых морфологических изменений эндометрия (РАЕС – progesterone receptor modulator associated endometrial changes) при терапии лейомиом матки. Клиническая и экспериментальная морфология. 2013; 4: 4–12.
- Hiller O., Lichte A., Oberpichler A., Kocourek A., Tschesche H. Matrix metalloproteinases collagenase-2, macrophage elastase, collagenase-3, and membrane type 1-matrix metalloproteinase impair clotting by degradation of fibrinogen and factor XII. J. Biol. Chem. 2000; 275: 8–13. doi: 10.1074/jbc.M001836200
- Biglia N., et al. Ulipristal acetate: a novel pharmacological approach for the treatment of uterine fibroids. Drug Des Devel Ther.2014; 8: 285–92. doi: 10.2147/DDDT.S54565
- Brunn J., Block U., Ruf G., et al. Volumetrie der Schilddrusenlappen mittels Realtime-Sonogrpahie. Dtsch Med Wochenschr. 1981; 106: 1338–40.
Поступила 11.11.2019
Принята в печать 29.11.2019
Об авторах / Для корреспонденции
Леваков Сергей Александрович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Института клинической медицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). E-mail: levakoff@yandex.ru.Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Буданов Павел Валерьевич, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Института клинической медицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Зайратьянц Олег Вадимович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, главный специалист-эксперт по патологической анатомии Росздравнадзора по ЦФО РФ.
Адрес: 127473 Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.
Мовтаева Хадижат Руслановна, соискатель кафедры акушерства и гинекологии Института клинической медицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Азадова Гюллар Ясир Кызы, аспирант кафедры акушерства и гинекологии Института клинической медицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Левакова Светлана Евгеньевна, соискатель кафедры акушерства и гинекологии Института клинической медицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Для цитирования: Леваков С.А., Буданов П.В., Зайратьянц О.В., Мовтаева Х.Р., Азадова Г.Я., Левакова С.Е. Персонифицированный подход к ведению пациенток с миомой матки.
Акушерство и гинекология. 2019; 12:174-82.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.12: 174-182
Также по теме
