Повышение рождаемости составляет одну из главных задач Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. Решение этой задачи включает: повышение доступности и качества медицинской помощи, оказание высокотехнологичной медицинской помощи женщинам в периоды беременности и родов, новорожденным детям, укрепление материально-технического и кадрового обеспечения службы материнства и детства в соответствии со стандартами оснащения родовспомогательных учреждений.
Одними из важнейших задач, стоящих перед органами здравоохранения, являются: снижение частоты рождения недоношенных и детей с низкой массой тела и улучшение прогноза их дальнейшего развития. Значительный вклад в эту проблему вносит многоплодная беременность, при которой высока частота преждевременных родов и рождения недоношенных детей.
Благодаря достижениям современной неонатологии становится возможным выхаживание плодов, гестационный возраст которых не превышает 23 нед. Вместе с тем сохраняется высокая заболеваемость недоношенных детей, основными причинами которой являются внутрижелудочковые кровоизлияния, хронические заболевания легких и некротизирующий энтероколит [4].
Поиски дальнейшего решения проблемы многоплодной беременности диктуют необходимость
периодического мониторинга перинатальных исходов родов у женщин с многоплодием, наступившим в результате применения различных методов достижения беременности, что и явилось целью нашего исследования.
Материал и методы исследования
Нами проведен ретроспективный сплошной клинико-статистический анализ первичной медицинской документации 94 родильниц с многоплодием, родоразрешенных в акушерских отделениях ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова в 2008 г.
В зависимости от метода достижения многоплодной беременности женщины были разделены
на 3 группы: 1-я группа – 34 (36,2%) женщины со спонтанной беременностью, 2-я группа – 50 (53,2%) с беременностью, достигнутой с помощью метода вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), 3-я группа – 10 (10,6%) женщин с беременностью после индукции овуляции.
Результаты исследования и обсуждение
Изучение возрастной структуры показало, что для женщин, зачавших с помощью метода ВРТ,
характерен более старший возраст: женщины 35 лет и старше составили 43,6%, а среди забеременевших спонтанно – 10,3% (р<0,05), что свидетельствует о снижении генеративной функции и длительном лечении женщин, применявших ВРТ.
У женщин 1-й и 2-й групп выявлены статистически значимые различия по ряду гинекологических заболеваний – бесплодию, олигоменорее, эндометриозу, синдрому поликистозных яичников.
Обследование и лечение этих женщин до и во время беременности осуществлялось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.
Соматическое здоровье женщин демонстрирует общепопуляционное распределение экстрагенитальных заболеваний: первое место во всех группах (33,3%, 32,3%, 30,0% соответственно) занимают сердечно-сосудистые заболевания; второе место – анемия (20,5%, 17,7%, 10,0% соответственно).
Из анамнеза установлено, что 20,6% женщин 1-й группы, 62,0% женщин 2-й и 50,0% 3-й группы имели гинекологические операции на органах малого таза лапароскопическим доступом. Кроме того, у 47,0% (16) 1-й группы, 80,0% (40) 2-й группы, 30,0% (3) женщин 3-й группы имелись плодовые потери. Менее чем у половины женщин (42,0% – 21 случай) с беременностью, полученной методом ВРТ, имелись в прошлом внематочные беременности, выкидыши.
Среди акушерских осложнений настоящей беременности ведущие ранговые места занимали: угроза прерывания беременности, истмико-цервикальная недостаточность, ранний токсикоз, преэклампсия. Обращает внимание наличие у каждой четвертой беременной (25,5% – 24 женщины) полиморфизма генов тромбофилии (ингибитора активатора плазминогена 1, метилентетрагидрофолатредуктазы; сочетание различных тромбофилий).
Все женщины во время беременности находились под наблюдением врачей женской консультации и специалистов акушеров-гинекологов ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, куда были госпитализированы. С целью оптимизации донашивания и рождения жизнеспособных детей у 3 женщин 2-й группы (ВРТ) была произведена редукция 3-го эмбриона путем механического разрушения сердца эмбриона в сроке 9–13 нед беременности.
При незначительном подтекании околоплодных вод и сомнении в целостности плодного пузыря проводили динамическое наблюдение за состоянием женщины (термометрия, анализ крови,
контроль характера выделений из половых путей) и антибактериальную терапию, применение противовоспалительных средств. Одновременно осуществляли лечебные мероприятия, направленные
на усиление маточно-плацентарного кровообращения и профилактику синдрома дыхательных
расстройств у новорожденных (введение 40% раствора глюкозы 20,0 мл, 5% раствора аскорбиновой
кислоты 2,0 мл, кокарбоксилазы 100 мг, кислород, дексаметазон 2 мг 4 раза в 1-й день, 2 мг 3 раза
во 2-й день, 2 мг 2 раза в 3-й день).
При угрозе прерывания беременности проводили терапию, направленную на сохранение и пролонгирование беременности: магне В6 по 2 таблетки 3 раза, витаминотерапию, эссенциале по 1 таблетке 3 раза/сут , канефрон по 2 таблетки 3 раза/сут, рибоксин 10,0 мл на физиологическом
растворе 0,9% – 200,0 внутривенно капельно № 6, актовегин 5,0 мл на физиологическом растворе
0,9% – 200,0 внутривенно капельно № 6.
С учетом того, что многоплодие сопровождается значительным числом осложнений, все женщины были госпитализированы до родов (от 1 до 80 дней).
Своевременные роды в 1-й группе имели место у 44,1%, во 2-й – у 36,0%, в 3-й – у 30,0% женщин. Таким образом, доля преждевременных родов составила соответственно 55,9%, 64,0% и 70,0%, в среднем – 61,7%. При одноплодной беременности в среднероссийской популяции процент преждевременных родов в 2008 г. составил 3,3 [2].
Доля беременных, родоразрешенных абдоминально, составила в 1-й группе – 76,5%, во 2-й –
98,0%, в 3-й – 80,0%, в среднем – 88,3%; значительная часть кесаревых сечений (63,9%) была произведена в плановом порядке. Среднероссийский показатель частоты кесарева сечения в 2008 г.
был равен 19,95% [2]. Высокий процент кесарева сечения при многоплодии обусловлен возрастными характеристиками беременных, резким снижением генеративной функции, применением сложных дорогостоящих методов достижения беременности, частой неподготовленностью родовых путей и наличием показаний со стороны плода. Кроме того, преимущество оперативного родоразрешения у этого контингента больных обусловлено бережным извлечением плода, зачатого и выношенного с большим трудом [1].Показаниями к операции кесарева сечения в нашем исследовании были, в основном, преждевременное излитие околоплодных вод (20,5%), возраст первородящей ≥30 лет (18,1%), рубец на матке (12,0%).
Всего родились 193 ребенка; из них 184 (95,3%) живых детей: в 1-й группе – 65, , во 2-й – 100, в 3-й –
19, а также 9 (4,7%) мертвых детей: по 3 новорожденных в каждой группе.
По материалам нашего исследования, плодблизнец с большей массой тела располагался ниже и рождался первым в 77,7% случаев: в 1-й группе – в 76,5%, во 2-й – в 79,6%, в 3-й –в 72,7%. Доля
новорожденных с массой тела менее 2500 г в 1-й группе составила 43,1%, во 2-й – 65,0%, в 3-й –
78,9%. Среднероссийский показатель рождения детей с массой тела менее 2500 г при одноплодных
родах по стране в 2008 г. составил 5,8% [3].
В группе женщин с двойней родились 58 пар (61,7%) однополых близнецов и 36 пар (38,3%) разнополых, в группе с тройней – 2 тройни однополых, 3 тройни разнополых детей. Мальчики составили 51,8% (100), девочки – 48,2% (93). Однополых двоен в 1-й группе было 73,5% (25), во 2-й – 60,0% (30), в 3-й – 30,0%; двуполых соответственно – 26,5% (9), 40,0% (20) и 70,0%.
Без асфиксии (8–10 баллов) родились 33,7% близнецов, в легкой асфиксии (6–7 баллов) – 49,2%,
в средней асфиксии (4–5 балла) – 9,3%, в тяжелой (0–3 балла) – 7,8% (табл. 1).
Таблица 1. Оценка близнецов по шкале Апгар при рождении на 1-й мин жизни.
Обращает на себя внимание преобладание доли первых близнецов, родившихся без асфиксии
(47,1% против 35,3% в группе со спонтанной беременностью, 44,0% против 26,0% в группе с ВРТ).
Дихориальная диамниотическая двойня установлена у 78 (83,0%) женщин, монохориальная диамниотическая двойня – у 11 (11,7%), трихориальная триамниотическая тройня – у 5 (5,3%).
Эта иерархия типов прослеживается во всех трех группах женщин.
В первые 6 дней жизни умерли 2 ребенка из 1-й группы.
Из 184 живорожденных детей 63 (34,2%) переведены на II этап выхаживания в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей с диагнозами недоношенность, врожденная пневмония, внутрижелудочковое кровоизлияние, синдром угнетения центральной нервной системы, церебральная возбудимость, транзиторное тахипноэ и т.д.; в том числе из 1-й группы – 20 (30,8%), из 2-й – 35 (35,0%), из 3-й группы – 8 (42,1%) детей.
Благодаря наличию отделений реанимации и патологии новорожденных, а также оказанию хирургической помощи в самом Научном центре, детей практически не переводят в другие стационары.
Выписаны с матерями домой в удовлетворительном состоянии: из 1-й группы 43 (66,2%), из 2-й –
65 (65,0%), из 3-й группы – 11 (57,9%) детей, по всем трем группам – 64,7%.
Из общей проблемы смертности населения своей общественно-политической значимостью
выделяется перинатальная смертность, которая зависит от интегрирующего влияния множества социальных и биологических факторов. Термин «Перинатальная смертность» в буквальном переводе означает «смертность вокруг родов» (до, во время и вскоре после родов). Этот термин подчеркивает единство этиологии и патогенетических механизмов, которые в зависимости от целого ряда обстоятельств могут привести к гибели плода еще в период внутриутробной жизни (антенатально), в момент родов (интранатально) или в первые 0–6 дней после родов (постнатально), т.е перинатальная смертность включает мертворождаемость и смертность в раннем неонатальном периоде. Перинатальным периодом считается промежуток времени, начиная с 28 нед беременности и кончая
шестым днем жизни новорожденного (0–6 дней или 167 ч 59 мин после рождения).
Вместе с тем ВОЗ рекомендует включать в национальную статистику перинатальной смертности
все случаи рождения плода и ребенка массой тела 500 г и более (22 нед беременности, длина тела
25 см) независимо от того, родился плод живым или мертвым. В целях международной сопоставимости
в «стандартную перинатальную статистику» следует включать плоды и новорожденных массой 1000 г
и более (28 нед беременности, длина тела 35 см).
По нашим данным, перинатальные потери с 28 нед беременности составили 2 мертворожденных в группе со спонтанным многоплодием, 3 – в группе ВРТ, в первые 0–6 дней умер 1 ребенок у женщины со спонтанным многоплодием (табл. 2).
Таблица 2. Причины смерти плодов и новорожденных при многоплодных родах.
Ниже приведены расчеты показателей перинатальных потерь (с 28 нед беременности) на нашем
материале:
1. Мертворождаемость (число родившихся мертвыми на 1000 родившихся живыми и мертвыми):
При одноплодных родах в среднем по стране этот показатель составил 5,0‰.
2. Ранняя неонатальная смертность (число детей, умерших в первые 6 дней после рождения,
на 1000 родившихся живыми):
По России при одноплодных родах показатель составляет 3,3‰.
3. Перинатальная смертность (число родившихся мертвыми или умерших в первые 6 дней
после рождения на 1000 родившихся живыми и мертвыми):
В целом по стране при одноплодных родах ее величина составила 8,3%.
В табл. 2 представлены причины смерти плодов и новорожденных, основными из которых являются крайняя незрелость и внутри желудочковые кровоизлияния. Высокие показатели перинатальной смертности и ее компонентов на нашем материале объясняются тем, что преждевременные роды и недоношенность являются факторами, предрасполагающими к гибели плода и новорожденного при многоплодной беременности. Вместе с тем стремительное развитие реанимации и интенсивной терапии новорожденных в последнее десятилетие обусловило существенное снижение ранней неонатальной смертности.
Выводы
1. Доля недоношенных детей массой тела до 2500 г при многоплодных родах в 10 раз выше,
чем в популяции одноплодных родов в России.
2. Перинатальная смертность при многоплодных родах составила 31,7%о, при одноплодных
в популяции — 3.3%о; мертворождаемость — 26,3 и 5,0%о соответственно, ранняя неонатальная
смертность — 5,4 и 3,3%о соответственно.
