Недержание мочи, или непроизвольная потеря мочи, является распространенным заболеванием, которое может значительно ухудшить качество жизни пациентки. Данное состояние бывает связано со значительными социальными проблемами за счет ограничения нахождения в обществе из-за неловкости, которую испытывают женщины с данным заболеванием [1, 2]. Поэтому общепринято, что недержание мочи является серьезной социальной и медицинской проблемой, которая оказывает значительное негативное влияние на физическое, социальное, экономическое и психологическое благополучие женщины [3, 4]. Считается, что до 77% женщин страдают недержанием мочи, но только 25% обращаются за лечением или получают его [5, 6]. Около 30% женщин страдают недержанием мочи после родов [7].
Классификация недержания мочи
Недержание мочи наблюдается в том случае, если давление в мочевом пузыре превышает давление в мочеиспускательном канале. Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS), выделяют несколько видов недержания мочи, наиболее часто встречаются следующие [4, 8]:
- стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении, – это непроизвольная потеря мочи, которая наблюдается при внезапном повышении внутрибрюшного давления в результате кашля, чихания, физической нагрузки и т.д., после чего отмечается утечка мочи [4];
- императивное (ургентное) недержание мочи входит в такой симптомокомплекс, как гиперактивный мочевой пузырь. Данный вид недержания мочи объясняется непроизвольными сокращениями детрузора, перед которым бывает внезапный позыв к мочеиспусканию, после чего наблюдается непроизвольная потеря мочи [4];
- в понятие «смешанное недержание мочи» входит состояние, включающее в себя наличие стрессового и ургентного типов недержания мочи [4, 8].
Стрессовое недержание мочи
Для определения степени выраженности стрессового недержания мочи используют несколько классификаций. До настоящего времени остается популярной и часто используемой в клинической практике классификация Д.В. Кана (1978), согласно которой выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени недержания мочи [4], которые представлены в клинических рекомендациях по недержанию мочи у женщин:
«При легкой степени непроизвольное выделение мочи пациенты отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.
При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке и т.д.
При тяжелой степени больные полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела» [4].
Стрессовое недержание мочи является наиболее распространенным типом недержания мочи у беременных женщин и, как известно, оказывает негативное влияние на качество жизни в 54,3% случаев. То есть беременность является основным фактором риска развития стрессового недержания мочи [8]. Дело в том, что физиологические изменения во время беременности, такие как увеличение давления растущей матки и веса плода на мышцы тазового дна на протяжении всей беременности, а также гормональные изменения, связанные с беременностью, такие как повышение уровня прогестерона, снижение уровня релаксина и снижение уровня коллагена, могут привести к нарушению функции мышц тазового дна.
Несмотря на то что точные причины развития стрессового недержания мочи во время беременности остаются невыясненными, известно, что устранение других факторов риска, таких как ожирение, курение, запоры, стрессовое недержание мочи до беременности, гестационный сахарный диабет и проведение упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна, снижают риск развития недержания мочи при напряжении у беременных. Также обсуждается роль генетических факторов в развитии данного вида недержания мочи [9, 10].
В ходе одного из исследований, в котором приняли участие 410 женщин, оказалось, что частота стрессового и императивного недержания мочи составила 45,4% и 38,0% соответственно. Ни продолжительность второго этапа родов, ни окружность головы ребенка, ни его вес при рождении не были связаны с частотой возникновения недержания мочи. Недержание мочи чаще наблюдалось среди первородящих женщин через 9–12 месяцев после родов. Также пациентки указывали на негативное влияние данного состояния на их повседневную жизнь и сообщали о значительном влиянии на их психологическое состояние [11].
В ходе еще одного исследования были получены результаты, указывающие на то, что через пять лет после первых родов симптомы, связанные с недержанием мочи при напряжении и гиперактивным мочевым пузырем, были более частыми и более выраженными после родов через естественные родовые пути по сравнению с теми пациентками, которым проводили кесарево сечение. Однако различия между этими двумя группами уменьшаются по мере увеличения времени после родов [10, 12, 13].
Эти данные также были подтверждены другим исследованием. По сравнению со спонтанными вагинальными родами кесарево сечение ассоциировалось со значительно более низким риском развития стрессового недержания мочи, гиперактивного мочевого пузыря и пролапса тазовых органов, в то время как родоразрешение через естественные родовые пути ассоциировалось со значительно более высоким риском развития недержания мочи и пролапса тазовых органов. Травмы промежности при вагинальных родах были связаны с повышенным риском развития пролапса тазовых органов [4, 14].
Императивное недержание мочи
Императивное недержание мочи связано с непроизвольными сокращениями детрузора. Этот вид недержания мочи может быть связан с угнетением ингибирующего контроля со стороны центральной нервной системы или же нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря [4].
Международное общество по удержанию мочи (ICS) выделяет такой симптомокомплекс, как гиперактивный мочевой пузырь, включающий императивный позыв, который может сопровождаться или не сопровождаться императивным недержанием мочи, при котором также отмечается повышенная частота мочеиспусканий за сутки и ночное время. Гиперактивный мочевой пузырь – это распространенное состояние, которым страдают примерно 34 млн взрослых в Соединенных Штатах Америки [15]. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря значительно снижают качество жизни, и их частота увеличивается с возрастом.
Изменения, связанные со старением, могут рассматриваться как основной фактор риска развития симптомов гиперактивного мочевого пузыря, которые считаются многофакторными и обусловлены тканевыми и анатомическими изменениями организма, факторами, связанными с образом жизни, сопутствующими заболеваниями и личностными особенностями [16].
Диагностика
Полная диагностическая оценка недержания мочи требует сбора анамнеза, физикального обследования, анализа мочи, оценки качества жизни и, в случае неудачи первоначального лечения, проведения комплексного уродинамического исследования [1]. В ходе обследования должны быть исключены инфекционные заболевания мочевыводящих путей и гематурия [5].
При опросе не всегда точно можно получить представление о том, какие нарушения мочеиспускания у пациенток имеются. В этом случае для объективной оценки жалоб пациентки необходимо использовать дневник мочеиспускания и специальные вопросники. При заполнении дневника мочеиспускания пациентка в течение не менее 72 ч фиксирует количество мочеиспусканий, эпизоды ургентного позыва к мочеиспусканию, эпизоды недержания мочи. Данный вид оценки жалоб больной имеет наиболее важное значение при наличии ургентного мочеиспускания [17]. Также возможно использование различных опросников, позволяющих оценить состояние пациенток и качество их жизни. Например, одним из них является опросник, предложенный Королевским университетским госпиталем Лондона (1997), использование которого остается актуальным и в наши дни.
При проведении гинекологического осмотра необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие пролапса гениталий различной степени выраженности, оценить состояние промежности и наружных половых органов, эстрогеновый статус. Во время гинекологического осмотра проводятся стресс-тесты: проба с натуживанием (прием Вальсальвы) и кашлевая проба с наполненным мочевым пузырем [4].
В некоторых случаях пациенткам с нарушениями мочеиспускания целесообразно проводить комплексное уродинамическое исследование, в рамках которого выполняют урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию уретры [4]. Урофлоуметрия является простым, неинвазивным методом, который позволяет оценить процесс опорожнения мочевого пузыря. Результаты урофлоуметрии зависят от сократительной способности детрузора, внутрибрюшного давления, состояния замыкательного аппарата мочевого пузыря и наличия препятствий для оттока мочи в области шейки мочевого пузыря и в уретре [18]. Это неинвазивный метод, позволяющий оценить функциональное состояние нижнего отдела мочевой системы [18, 19].
Лечение разных типов недержания мочи
Высокая распространенность недержания мочи и многочисленные этиологические факторы делают его лечение сложной задачей, особенно в пожилом возрасте [16]. Первоначальная оценка состояния должна быть направлена на понимание влияния недержания мочи на качество жизни пациентки, цели и ее предпочтения в отношении лечения, результаты предыдущего лечения и наличие сопутствующих состояний, таких как прогрессирующий пролапс тазовых органов, которые могут потребовать дополнительного лечения [5].
Как было указано выше, старение, постменопаузальный период, количество беременностей и родов, ожирение и способ родоразрешения – все это влияет на развитие пролапса тазовых органов и недержания мочи. Конечно, пациентки с недержанием мочи и/или пролапсом гениталий не могут в полном объеме координировать работу мышц тазового дна и брюшного пресса, что способствует прогрессированию данных состояний [9]. Первоначально вмешательства и рекомендации по профилактике нарушений со стороны мочеиспускания и укреплению тазовых мышц должны быть направлены на пациенток с повышенной массой тела, которые ведут сидячий образ жизни в период постменопаузы, а также на тех, кто перенес гистерэктомию или другие гинекологические операции [20].
При отсутствии инфекции мочевыводящих путей или серьезной сопутствующей патологии пациенткам следует рекомендовать изменения образа жизни, такие как снижение веса, ограничение приема чрезмерного количества жидкости, регулярные интервалы между опорожнением мочевого пузыря, которые уменьшают эпизоды недержания мочи, а также проведение упражнений для укрепления мышц таза [1, 5, 16].
Упражнения проводятся с целью укрепления мышц тазового дна и основаны на методе биологической обратной связи с использованием анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов. При отсутствии патологии во время произвольных сокращений наружного анального и уретрального сфинктеров наблюдается рефлекторное торможение сократительной активности детрузора. При проведении данного вида упражнений пациентка учится самостоятельно сокращать специфические группы мышц [4, 21].
Тренировка мышц тазового дна обычно рекомендуется во время беременности и после родов как для профилактики, так и для лечения недержания мочи [7, 22]. Был проведен анализ 38 исследований с участием 9892 женщин из 20 стран [7, 22], в ходе которого был сделан вывод, что тренировка мышц тазового дна на ранних сроках беременности может предотвратить возникновение недержания мочи на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде [7, 22]. Тренировка мышц тазового дна до и после родов доказала свою эффективность в течение 1 года послеродового периода, однако ее долгосрочные эффекты неизвестны [23].
Рекомендуемое лечение должно проводиться не менее 8–12 недель для того, чтобы можно было оценить адекватность назначенной терапии и решить вопрос об изменении тактики лечения в том случае, если пациентка не отмечает улучшения своего состояния. Некоторым пациенткам со значительным пролапсом тазовых органов можно рекомендовать использование вагинальных пессариев, которые помогают устранить симптомы недержания мочи и проявления пролапса гениталий [4].
Самым распространенным методом лечения гиперактивного мочевого пузыря является фармакотерапия [4, 24–26].
Первой линией лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря является использование фармакологической терапии антимускариновыми препаратами, которая доказала свою эффективность в контроле императивных позывов, эпизодов недержания мочи, ноктурии [16]. Существуют различные лекарства с антимускариновыми свойствами, доступные для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря. Наиболее часто используются третичные амины оксибутинин, толтеродин, солифенацин, фезотеродин и четвертичный амин троспия хлорид.
Гиперактивность детрузора связана с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Именно этим можно объяснить лечебный эффект использования блокаторов периферических мускариновых холинорецепторов. На фоне приема препаратов М-холинолитиков влияние парасимпатической нервной системы ослабевает, а симпатической нервной системы – возрастает, из-за чего наблюдается снижение внутрипузырного давления; подавляются внезапные сокращения детрузора; увеличивается эффективная емкость мочевого пузыря; улучшается адаптационная функция детрузора. В связи с вышеперечисленным, на сегодняшний день рекомендуется в качестве препаратов первой линии использовать М-холинолитики [4].
Однако большинство из этих препаратов вызывают неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания баланса между их преимуществами и недостатками [27, 28].
В зарубежных публикациях можно встретить результаты исследования, где проводили сравнительный анализ эффективности и частоты развития побочных эффектов при назначении солифенацина и мирабегрона пациентам с симптомами гиперактивного мочевого пузыря [29]. Оценивали среднее число эпизодов недержания мочи, среднее число и объем мочеиспусканий за сутки. Оказалось, что солифенацин и мирабегрон оказывают одинаковое лечебное действие, направленное на устранение жалоб у больных, но у мирабегрона лучшая переносимость и меньшее количество побочных эффектов [29].
Как результат другого исследования, рекомендация совместного назначения солифенацина и мирабегрона для повышения эффективности лечения пациенток с симптомами гиперактивного мочевого пузыря [30].
Нежелательные эффекты, которые могут беспокоить пациенток, принимающих М-холинолитики: сухость во рту, запор, трудности аккомодации, сонливость. Кроме того, основной проблемой при лечении гиперактивного мочевого пузыря у пожилых пациенток является риск когнитивных побочных эффектов, обусловленных фармакологическим лечением антихолинергическими препаратами [16].
В клинических рекомендациях по недержанию мочи у женщин троспия хлорид описан как «парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным действием, а также ганглионарным миотропным действием. Дозу подбирают индивидуально – от 30 до 90 мг/сут. Концентрация троспия хлорида при однократном приеме от 20 до 60 мг пропорциональна принятой дозе» [4].
В источниках литературы представлены данные исследования, в котором изучали приверженность терапии троспия хлоридом у пожилых женщин. В исследование были включены 986 пациентов старше 65 лет, которым был показан прием троспия хлорида. Большинство урологов и пациентов оценили лечение данным препаратом как эффективное и хорошо переносимое. 44 (4,37%) из 1007 пациентов в группе безопасности закончили свое лечение преждевременно, а 75 пациентов (7,45%) испытали нежелательные явления [31].
Известно, что в отличие от липофильных третичных аминов у гидрофильного четвертичного амина троспия хлорида имеется ограниченный доступ к ЦНС, обеспечиваемый интактным гематоэнцефалическим барьером и отсутствием метаболического взаимодействия через цитохром Р450. Это предполагает более низкий риск развития ухудшения когнитивных функций и отсутствие метаболических взаимодействий с сопутствующими лекарствами [32].
В литературе имеются данные, основанные на исследовании, которое было направлено на выяснение того, изменяется ли проницаемость гематоэнцефалического барьера для троспия хлорида с возрастом. Этот вопрос актуален для пожилых пациентов с синдромом гиперактивного мочевого пузыря, получающих в качестве лечения троспия хлорид, так как возникновение побочных эффектов на центральную нервную систему сильно зависит от абсолютной концентрации препарата в головном мозге. Исследование было проведено in vivo при использовании в качестве модели мышей. Оказалось, что проникновение троспия хлорида через гематоэнцефалический барьер не увеличивается при старении, и поэтому возникновение неблагоприятных эффектов лекарств на ЦНС также не ожидается с возрастом [33].
То есть больным, у которых имеется нарушение когнитивной функции, рекомендовано назначить троспия хлорид, так как этот препарат в меньшей степени проникает через гематоэнцефалический барьер [4].
Также имеются данные, полученные в ходе исследования, направленного на изучение влияния троспия хлорида на внутриглазное давление и слезную секрецию после 12 недель лечения [34]. В ходе исследования были сделаны выводы, что троспия хлорид можно безопасно применять у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем с нормальным внутриглазным давлением и отсутствием сопутствующей патологии, которая может влиять на его изменения, в связи с тем, что он не вызывал значительных изменений внутриглазного давления у этих пациенток. Учитывая тот факт, что антихолинергические препараты могут вызывать статистически значимое снижение секреции слезы, пациенток с гиперактивным мочевым пузырем и с симптомом сухого глаза перед назначением лечения целесообразно направить к офтальмологу [34].
Известно, что симптомы гиперактивного мочевого пузыря часто ассоциируются с рядом сопутствующих заболеваний, включая сахарный диабет. Троспия хлорид выводится из организма почками, а не метаболизируется через цитохром Р450; поэтому опасность лекарственного взаимодействия маловероятна. Однако одновременное применение с другим почечно элиминируемым препаратом (например, метформином) теоретически может привести к опасности лекарственного взаимодействия. Проводилось исследование, направленное на оценку фармакокинетики (плазма и моча) и безопасности одновременного применения троспия хлорида и метформина. В ходе исследования оказалось, что их одновременное применение не изменяло фармакокинетики метформина. То есть никаких побочных эффектов при совместном использовании обоих препаратов у обследуемых не наблюдалось [35].
Также фезотеродин является препаратом с хорошей эффективностью и переносимостью, который ограниченно проникает через гематоэнцефалический барьер [36].
При неэффективности или наличии побочных эффектов при проводимой терапии препаратами первой линии рекомендовано назначение селективного агониста бета3-адренорецепторов (мирабегрона) [4, 37–39].
Пациенткам с гиперактивным мочевым пузырем, которые оказались нечувствительными к традиционному лечению, можно рекомендовать альтернативную терапию для достижения улучшения самочувствия и уменьшения симптомов. В качестве такой терапии возможно использование внутридетрузорной инъекции ботулинического токсина, который путем связывания с рецепторами на мембране холинергических нервов вызывает временную денервацию и последующее расслабление мышц [4]. Однако данная методика не имеет четких критериев отбора пациентов и стандартов ее проведения, поэтому мнения разных авторов расходятся по количеству инъекций при проведении данной манипуляции, месту инъекции препарата и вводимой дозе. Эффект повторных инъекций у больных с ургентным недержанием мочи также изучен недостаточно. При применении данной методики повышается риск инфицирования мочевыводящих путей за счет повышения увеличения емкости мочевого пузыря [4, 40].
Нейромодуляция также является эффективной терапией у пациентов, у которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным, направленной на достижение ингибирования детрузорной активности путем непрерывной нервной стимуляции большеберцового нерва или при помощи сакральной стимуляции, которая осуществляется путем прямой стимуляции через имплантацию автоматизированного генератора [4, 16, 39, 41–43].
На сегодняшний день в составе комплексного лечения различных видов недержания мочи рекомендуется проведение экстракорпоральной магнитной стимуляции мышечного аппарата тазового дна в урологической практике [21]. Во время данной процедуры происходит сокращение мышц тазового дна и органов малого таза с последующим расслаблением. Вследствие этого происходят тренировка мышц, улучшение микроциркуляции, а также нормализация работы сфинктеров. Экстракорпоральная магнитная стимуляция эффективна при лечении стрессового недержания мочи и при симптомах гиперактивного мочевого пузыря [21].
Наличие генитоуринарного менопаузального синдрома, включающего в себя, в том числе, и расстройства мочеиспускания, является показанием для назначения менопаузальной гормональной терапии. Надо отметить, что в большинстве случаев данная терапия оказывается эффективной [44]. Также пациенткам постменопаузального периода с симптомами гиперактивного мочевого пузыря рекомендована местная терапия эстрогенами, так как большинство авторов полагают, что в климактерическом периоде у ряда больных стрессовое и ургентное недержание мочи являются следствием нарастающего эстрогенного дефицита [4, 45]. Однако надо отметить, что местная терапия эстрогенами оказывает частичный положительный эффект при наличии симптомов гиперактивного мочевого пузыря. Роль системной менопаузальной гормональной терапии у пациенток со стрессовым недержанием мочи не доказана [44].
Однако в литературе можно встретить данные, указывающие на то, что использование эстриола в течение 6 недель улучшало качество жизни пациентки и рН влагалища, но никаких других объективных показателей, указывающих на уменьшение проявлений недержания мочи, не было [46, 47].
При лечении стрессового недержания мочи в качестве основного метода оперативного лечения рекомендуется использовать свободную синтетическую субуретральную петлю [4]. Также рекомендованы проведение кольпосуспензии (лапаротомическим или лапароскопическим способами) или установка аутологичного фасциального слинга в том случае, если нет возможности провести операцию с использованием синтетической субуретральной петли [4]. При проведении передней кольпорафии также наблюдается положительный эффект при умеренном или тяжелом недержании мочи при напряжении у женщин [6].
На сегодняшний день лечение стрессового недержания мочи с использованием инъекций объемообразующих парауретральных веществ не рекомендуется пациенткам, которые ожидают от лечения стойкого исчезновения симптомов недержания мочи при напряжении [4].
При проведении оперативного лечения у пациенток с пролапсом гениталий и стрессовым недержанием мочи нередко хирурги стоят перед выбором, проводить ли устранение патологических состояний одномоментно или в два этапа? На сегодняшний день существует мнение, что «при сочетании пролапса гениталий и недержания мочи при напряжении одновременная хирургическая коррекция обоих патологических состояний приводит в краткосрочном периоде к лучшим результатам лечения, чем выполнение оперативного вмешательства, направленного только на коррекцию генитального пролапса» [4]. Однако, с другой стороны, одновременная комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи характеризуется более высоким риском развития неблагоприятных исходов [4].
Заключение
Недержание мочи часто встречается у женщин, хотя немногие из них обращаются за медицинской помощью, несмотря на множество эффективных вариантов лечения. Поэтому врачи должны уделять приоритетное внимание выявлению данной патологии, выявлять и лечить модифицируемые факторы, учитывать предпочтения пациентов, рекомендовать консервативную и медикаментозную терапию и обращаться к радикальным методам лечения, когда консервативные меры неэффективны. Надо отметить, что многие исследования, представленные в литературе, указывают на то, что применение антимускариновых препаратов, в частности троспия хлорида, при лечении гиперактивного мочевого пузыря, в том числе и у пожилых людей, является безопасным и эффективным в улучшении самочувствия и повышении качества жизни пациентов. Оптимальный терапевтический подход к лечению симптомов гиперактивного мочевого пузыря должен включать медикаментозное лечение и поведенческую терапию в дополнение к рекомендациям по образу жизни.
