Одной из наиболее распространенных проблем у женщин является недержание мочи (НМ) и синдром вагинальной релаксации, вызванные понижением тонуса мышечной ткани, ухудшением эластичности и упругости слизистой оболочки. По международным статистическим данным эти состояния разной степени выраженности отмечаются у 77% женского населения [1]. Несмотря на отсутствие непосредственной угрозы жизни и риска инвалидизации, проблема имеет огромную социальную значимость, поскольку сопровождается серьезными психоэмоциональными расстройствами и существенно влияет на качество жизни женщины и уровень взаимоотношений в семье. Классически методики подхода к лечению подобных состояний делятся на хирургические и неинвазивные. Приоритет выбора традиционно остается за хирургическим подходом как наиболее эффективным. Однако существующие хирургические способы коррекции на сегодняшний день имеют значительные недостатки: нарушения сексуальной функции, дискомфорт при половой жизни, создание избыточной обструкции нижних мочевых путей, неврит запирательного нерва, ограничения послеоперационного периода и др.), кроме того, рецидивы после хирургического лечения составляют от 5,7 до 40% [2–4]. Принимая во внимание тот факт, что ослабление мышечно-связочного аппарата тазового дна представляет одно из основных звеньев патогенеза заболевания, были разработаны различные методики лечебной физкультуры, направленные на повышение тонуса мышц влагалища. Наибольшую популярность получили упражнения, разработанные Арнольдом Кегелем [5]. Однако мнение специалистов по поводу ценности данной методики неоднозначно и порой содержит радикально противоположные взгляды. Ряд исследований показал повышение риска возникновения стрессового НМ во время их использования, а также большую заболеваемость среди физически активных женщин по сравнению с женщинами, избегавшими упражнений [6, 7]. Тем не менее, упражнения для тренировки мышц тазового дна (ТМТД) наиболее часто рекомендуются в качестве консервативного лечения, направленного на восстановление тонуса мышц тазового дна, улучшение кровообращения в органах малого таза и нормализацию психоэмоционального статуса пациенток. На сегодняшний день провести всеобъемлющую оценку эффективности данных упражнений довольно затруднительно, из-за использования различных схем тренировок [8]. Одной из существенных проблем, влияющих на эффективность ТМТД, остается неспособность от 40 до 60% пациенток изолированно сокращать мышцы тазового дна, в особенности принимая во внимание тот факт, что эти мышцы «анатомически скрыты». Зачастую вместо активизации мышц тазового дна пациентки сокращают мышцы-антагонисты – прямую мышцу живота, ягодичные, бедренные мышцы, еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление. Совершенно очевидно, что при неправильном выполнении ТМТД тренировки не только не оказывают ожидаемого эффекта, но и способствуют усугублению НМ [3]. Для женщин, испытывающих сложности в выполнении ТМТД, была разработана методика электростимуляции мышц (ЭМС) тазового дна. Обладая тем же механизмом действия, что и ТМТД, ЭМС не обладает более высокой эффективностью и представляет собой одну из альтернативных методик лечения. В литературе описаны ограничения применения ЭМС для пациенток в связи с неприятными ощущениями при использовании влагалищных электродов [9, 10]. Еще один из вариантов консервативного лечения представляет медикаментозная терапия, направленная на повышение тонуса мышц тазового дна. На сегодняшний день данный вид лечения НМ имеет крайне противоречивые отклики у специалистов. Обычно для этих целей используют препараты заместительной гормональной терапии – эстрогены, так как именно от их уровня зависит нормальное физиологическое состояние шейки мочевого пузыря и адекватное внутриуретральное давление. Однако данные 33 рандомизированных контролированных исследований показали ее неэффективность [11, 12].
В другом исследовании было показано, что уменьшение симптомов НМ в результате терапии эстрогенами отметили только 20,9% женщин [10]. Необходимо также отметить, что эстрогенотерапия требует тщательного наблюдения за пациенткой, получающей препараты эстрогенов в связи с повышением риска рака тела матки, рака молочной железы, венозного тромбоза. Таким образом, актуальность поиска методики терапии, направленной на повышение тонуса мышц тазового дна, сложно недооценить.
В связи с вышеуказанными проблемами, последние несколько лет растет интерес к новой методике повышения тонуса мышц тазового дна, основанной на использовании энергии эрбиевого Er:YAG-лазера в неабляционном тепловом SMOOTH режиме. Проведение процедуры способствует сокращению коллагеновых волокон и ускорению неоколлагеногенеза, что ведет к повышению тонуса тканей и их эластичности. Ткани влагалища постепенно сокращаются, сжимаются, улучшая поддержку шейки мочевого пузыря и уретры. Описанные в литературе результаты зарубежных исследований и отечественный успешный опыт клинического применения позволили представить читателю настоящий обзор имеющихся данных.
Зарубежный опыт
Коллектив авторов под руководством I. Fistonic и соавт. из Клиники акушерства и гинекологии (Хорватия) изучали эффективность лазерного фототеплового лечения у женщин с НМ и растяжением тазовой диафрагмы 1-й и 2-й степени [13]. В исследовании приняли участие 92 пациентки, страдающие НМ от легкого до серьезного. В основную группу вошла 81 женщина, получившая лечение лазером Er:YAG (Fotona, Словения), контрольная группа из 11 женщин выполняла упражнения Кегеля. Критериями включения были: вагинальные роды в анамнезе, пролапс тазовых органов 1-й и 2-й степени, низкий балл PISQ 12, по которому оценивалось качество сексуальной жизни, низкие перинеометрические значения при оценке силы и выносливости мышц тазового дна. Степень недержания и его влияние на качество жизни оценивалось при помощи короткой формы опросника Международного общества по удержанию мочи (ICIQ-UI SF). Для измерения силы мышц и вагинальной диафрагмы использовался перинеометр Apimeds. Для проведения процедуры стенки и преддверие влагалища обрабатывались лазером Er:YAG (2940 нм) в неаблативном тепловом режиме по специальной разработанной производителем технологии SMOOTH, основанной на применении пакетного импульса общей длительностью 0,25 сек, которая позволяет достичь поэтапной передачи лазерной энергии на ткани с контролируемым нагревом стенок влагалища до температуры 60–63°С без повреждения слизистой оболочки. Лечение состояло из двух лечебных сеансов с интервалом между сессиями 15–30 дней. Результаты продемонстрировали значительное улучшение у пациенток основной группы (р<0,05), тогда как в контрольной группе не наблюдалось никаких значительных изменений. Баллы ICIQ-UI у женщин в основной группе уменьшились более чем на 3 пункта, средняя продолжительность сокращения мышц, измеренная перинеометром, через месяц увеличилась на 3,8 сек, через 3 месяца – на 7,2 сек и через 6 месяцев – на 10,5 сек. Увеличились баллы по шкале PISQ-12, продемонстрировав статистически значимое улучшение сексуального удовлетворения в исследуемой группе (р=0,014). Изменения в контрольной группе не были статистически значимыми (р=0,445). Полученные результаты позволили авторам сделать заключение о том, что лазерное лечение ранних стадий НМ и вагинального растяжения позволяет эффективно улучшить соответствующие параметры силы мышц тазового дна, а также качество жизни. Данная работа была одной из первых, объективно описавших фотоэффект эрбиевого лазера, направленный на повышение тонуса мышц тазового дна без использования вспомогательных хирургических методов.
U.B. Ogrinc и соавт. изучали эффективность процедуры на Er:YAG лазере Fotona (Словения) у 107 пациенток со стрессовым (62,6%) и смешанным (37,4%) недержанием мочи [14]. Перед лечением все женщины прошли клиническое обследование и были классифицированы по типу и степени недержания с использованием шкалы ICIQ-UI и индекса серьезности недержания (ISI). Средний балл ISI составил 5,7 (умеренное, почти серьезное недержание). Дополнительные методы оценки включали в себя перинеометрические измерения и измерения объема остаточной мочи после мочеиспускания, которые использовались в качестве вторичных методов измерения. Пациентки получили 1–2 лечебных сессии с интервалом 2 месяца. Дискомфорт во время лечения измерялся на каждой сессии при помощи 11-балльной цифровой шкалы ощущений. Пациенток также просили оценить результаты лечения по 5-балльной шкале. Контрольные визиты с повторными измерениями выполнялись через 2 и 6 мес. На контрольном визите через 6 мес. подавляющее большинство пациенток (96,3%) отметили уменьшение степени серьезности НМ. Только у 4 пациенток недержание осталось той же степени, но даже у них баллы ISI были ниже. Дискомфорт во время лечения был низким (средний балл 0,6 по 10-балльной шкале) и подавляющее большинство пациенток (92,5%) оценили свои улучшения как значительные или отличные. Не было отмечено никаких неблагоприятных эффектов после этой процедуры. Полученные результаты позволили авторам сделать заключение о высокой эффективности эрбиевого лазера в сочетании с высокой безопасностью.
M. Rivera и соавт. представили отчет об исследованиях эффективности лазерной терапии у женщин с низким тонусом мышц тазового дна [15]. В исследование была включена группа из 135 пациенток. Для объективной оценки сокращения вагинальной ткани до и после проведения процедуры измерялись размеры вагинального канала. Вагинальная упругость была достигнута у всех женщин с улучшениями в диапазоне от 3 до 28%, что в среднем дает сокращение на 17% (или 12 мм). P. Guimaraes и соавт. [16] назначали курс лазерных процедур 23 женщинам с целью уплотнения стенок влагалища. Все пациентки получили один сеанс терапии. Помимо пациенток для оценки динамики изменений опрашивались их партнеры относительно любых улучшений в отношении ощущения упругости. Интервью проводились на контрольных визитах через 1, 2 и 4 месяца после лечения. На контрольном визите через 1 месяц 87% партнеров сообщили об улучшении от умеренного до отличного, тогда как 13% сообщили, что они не наблюдали никаких улучшений. Однако на последующих контрольных визитах через 4 месяца 69% партнеров оценили улучшения как отличные, 27% как хорошие и 4% как умеренные. Ни один из партнеров пациенток не заявил об отсутствии улучшений ни на 2-месячном, ни на 4-месячном интервью. Ни врачи, ни пациентки не наблюдали никаких неблагоприятных эффектов.
Команда исследователей клиники Skintima описали результаты процедур лазерного уплотнения влагалища, выполнявшейся у 29 пациенток [17]. Все пациентки заполнили опросник IFSF (Индекс женской сексуальной функции) до лечения, а также на контрольном визите через 21 день после первой процедуры. Субъективные улучшения наблюдались в 96,6% (28/29) случаев. Результаты общего балла IFSF улучшились после лечения со статистической значимостью (р<0,05). Также улучшились большинство отдельных категорий IFSF (желание, возбуждение, увлажнение, оргазм, удовлетворение). Не было отмечено никаких побочных эффектов. Авторы сделали вывод, что клинические результаты методики лазерной неинвазивной гинекологической процедуры с использованием Er:YAG лазера высокоэффективны в повышении уплотнения влагалища.
В 2015–2016 гг. проводилось сравнительное исследование эффективности лечения вульвовагинальной атрофии с помощью неинвазивного воздействия технологии SMOOTH эрбиевого лазера Fotona и локальной эстрогензаместительной терапии [13]. Целью исследования было установить эффективность и безопасность фототермической реконструкции тканей эрбиевым лазером и сравнить эффективность методики с локальной эстрогензаместительной терапией. Критериями оценки являлись: цитологическое исследование, контроль уровня pH влагалища, уменьшение клинической симптоматики (диспареуния, сухость, раздражение, хроническая лейкорея) (рисунок). Статистически значимое (p<0,05) снижение всех оцениваемых симптомов наблюдалось в группе воздействия лазером при всех последующих наблюдениях до 18 месяцев после лечения. Значительное улучшение значения созревания эпителия и снижение рН в группе лазеров было обнаружено до 12 месяцев после лечения. Улучшение во всех конечных точках было более выраженным и более продолжительным также в группе лазеров. Цитологическое исследование показало изменения в тропизме слизистой влагалища, а также ангиогенез и реструктурирование собственной пластинки в лазерной группе. Побочные эффекты были минимальными и временными в обеих группах, затрагивая 4% пациентов в группе лазера и 12% пациентов в группе эстриола. Результаты продемонстрировали благоприятные изменения трофики слизистой вульвы и влагалища, увеличение содержания коллагена и васкуляризации, а также повышение уровня гликогена и увеличение толщины эпителия. Конечным результатом являлось увеличение толщины эпителия, а также васкуляризация собственной пластинки слизистой оболочки, вместе с уменьшением таких симптомов как сухость, зуд, жжение и диспареуния. Была отмечена долговременность достигнутых эффектов, так как результат после процедуры сохранялся в течение 6 месяцев. Авторы сделали вывод о том, что новая технология также подходит для пациенток с эстрогено-зависимым раком (эндометрия, груди и др.) или с такими видами семейного рака, как было показано в других клинических исследованиях [18].
Отечественный опыт
Авторы из Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург) проводили курс лечения эрбиевым лазером Fotona у 77 пациенток со стрессовым НМ разной степени тяжести [19].
I тип НМ при напряжении был выявлен у 58 (75%) женщин, II тип – у 19 (25%). Кроме стандартного клинического обследования, пациенткам были проведены специальные исследования: магнитно-резонанстная томография органов малого таза с пробой Вальсальвы, уродинамическое исследование, эластография стенок влагалища, гистологическое, биохимическое и иммуногистохимическое исследования тканей стенок влагалища с целью оценки структурных изменений соединительной ткани до и спустя 21–30 дней после лечения. Все пациентки прошли анкетирование с помощью опросников качества жизни. Положительный эффект лечения был достигнут у 41 (70,7%) пациентки с I типом и у 9 (47%) со II типом НМ при напряжении в сроки наблюдения до 5 месяцев. По данным объективного обследования, после проведенного лечения было отмечено утолщение стенок влагалища, увеличение показателя давления закрытия уретры, удлинение уретрального профиля, улучшение качества жизни. В образцах ткани после лечения отмечалось увеличение количества и активности фибробластов, повышение плотности соединительной ткани, появление участков неоангиогенеза. При биохимическом исследовании отмечено снижение количества свободного оксипролина и оксилизина, что свидетельствует о стабилизации коллагена в соединительной ткани. Авторы пришли к выводу, что неинвазивная лазерная гинекологическая процедура SMOOTH эрбиевым лазером имеет большие преимущества по сравнению с трансуретральной радиочастотной денатурацией коллагена, так как более проста в выполнении, не требует анестезиологического пособия, условий малой операционной, проведения антибиотикопрофилактики. В сравнении с другими методиками консервативного лечения НМ при напряжении быстрее и с меньшими неудобствами для пациенток достигается необходимый эффект. Авторы рекомендовали рассматривать данную методику в качестве средства выбора терапии для больных с I типом НМ при напряжении легкой и средней степени тяжести и со II типом НМ при напряжении в случае отказа пациенток от хирургического лечения, либо при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.
Технология SMOOTH, основанная на фототермической реконструкция влагалища, эффективно применяется в России в ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова для лечения начальных стадий пролапса (I и II степени), при выраженной степени пролапса как при подготовке к оперативному лечению, так и в послеоперационном периоде с целью реабилитации. В результате курса процедур восстанавливается количество и качество коллагенового каркаса стенки влагалища и фасций, что обеспечивает нормализацию функционирования мышц тазового дна. Восстановление поддерживающей функции мышц тазового дна ведет к компенсации начальных стадий пролапса или уменьшению тяжести пролапса на одну степень. Результат процедуры выражается также в улучшении трофики слизистой влагалища с увеличением содержания коллагена, повышением васкуляризации и увеличением толщины эпителия.
Описанные результаты, полученные как зарубежными, так и отечественными исследователями, позволяют рассматривать неинвазивную терапию эрбиевым лазером в качестве серьезной альтернативы как существующим консервативным методам лечения заболеваний, связанных со снижением тонуса мышц тазового дна, так и с хирургическими способами лечения.
Новые направления в лазерных технологиях
На сегодняшний день лазерные технологии в гинекологии разделились на два направления. Первое направление основано на применении сверхдлинного пакетного импульса ER:YAG лазера. Ведущим фактором, обеспечивающим лечебный эффект, является тепло, распространяющееся в тканях методом термодиффузии – технологии компании Fotona. Второе направление основано на использовании фракционного луча СО2 лазера. Передача энергии на ткани с помощью сканера (технология компании ДЕКА) обеспечивает равномерное распределение участков повреждения слизистой в абляционно-коагуляционном режиме. В отличие от последнего вида лазерной процедуры, технологии компании Fotona выполняют только тепловое воздействие лазерной энергией, при этом поверхностные слои тканей не разрушаются. Эффект теплового воздействия выражается в быстром сокращении существующего коллагена, стимуляции неоколлагеногенеза и неоангиогенеза. Клинические эффекты связаны с прямым воздействием теплового компонента на молекулы коллагена. Отсроченный эффект связан с сокращением тканей по площади и реконструкции глубоких структур. Помимо мгновенной реакции сокращения коллагена в ткани запускаются процессы реконструкции коллагеновых волокон и неоколлагенеза. В результате обработанная ткань обогащается новым молодым коллагеном, становится упругой и эластичной. В зависимости от показаний, лазеры Fotona позволяют выбрать одну из четырех процедур, обеспечивающих наиболее оптимальный режим воздействия: IncontiLase, Intimalase, RenovaLase, ProlapLase (таблица). Необходимо отметить, что стимуляция процессов неоколлагеногенеза и неоангиогенеза позволяет достаточно эффективно подойти к терапии не только стрессового и смешанного НМ, но и атрофических изменений слизистой вульвы и влагалища, начальных стадий пролапса, провести реабилитацию в послеродовой период [20].
Заключение
Имеющиеся к настоящему времени клинические результаты применения минимально инвазивной гинекологической процедуры Er:YAG технологий Fotona обещают стать предпочтительным решением для многих пациенток, страдающих от синдрома вагинальной релаксации, стрессового и смешанного НМ, атрофических изменений слизистой влагалища, начальных стадий пролапса. В настоящее время во многих международных клинических центрах ведутся дальнейшие клинические исследования для того, чтобы подтвердить безопасность и эффективность процедур на большем количестве пациенток с длительным периодом наблюдения, некоторые из которых уже превышают 12 месяцев [21]. В отличие от лазерных систем, использующих аблационно-коагуляционный режим, лазеры Fotona обладают мягким фототермическим воздействием и позволяют обеспечить персонифицированый подход при выборе терапии с учетом показаний пациентки. Описанный к настоящему времени опыт зарубежных и отечественных исследователей дает возможность расценить лазерные системы Fotona как высоко перспективную безопасную разработку, направленную на терапию целого ряда гинекологических показаний.
