Особенности формирования рубца на матке после кесарева сечения при недифференцированной дисплазии соединительной ткани

Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Демура Т.А., Кесова М.И.

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, 117 997 Россия,Москва, ул. Опарина, 4
Цель исследования. Изучить экспрессию магниевых каналов в рубце на матке после операции кесарева сечения у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (нДСТ).
Материал и методы. В исследование были включены 80 пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения, которые были разделены на 2 группы: I (основная группа) – 40 пациенток с нДСТ и II (группа сравнения) – 40 беременных без признаков нДСТ. Использовались клинические, лабораторные, ультразвуковые, морфологические, иммуногистохимические методы исследования.
Результаты исследования. Полноценные рубцы на матке были представлены молодой соединительной тканью, богатой разнообразными фибробластическими элементами, располагающимися среди полнокровных капилляров и сосудов мелкого калибра. Неполноценные рубцы на матке характеризовались наличием атрофии и истончения с формированием тонкой фиброзной пленки, прикрывающей дефект стенки матки. В основной группе в рубцах на матке выявлено снижение экспрессии магниевых каналов, приводящее к повышению активности матриксных металлопротеиназ (ММР), что на фоне снижения активности их тканевых ингибиторов (ТIМP) приводит к усилению процессов деградации экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ). В группе сравнения на фоне нормальной экспрессии магниевых каналов имеет место сбалансированное и однонаправленное увеличение ММP-9 и ТIМP-1, приводящее к более полноценному течению процессов репарации.
Заключение. Снижение содержания магниевых каналов в гладкомышечных клетках и фибробластах сопровождается повышением активности ММP, усиливающих деградацию коллагеновых волокон, что приводит к дезорганизации соединительной ткани и, как следствие, к формированию неполноценного рубца на матке при нДСТ.

Ключевые слова

недифференцированная дисплазия соединительной ткани
неполноценный рубец на матке
кесарево сечение
магниевые каналы
матриксные металлопротеиназы
тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (нДСТ) – это гетерогенная группа заболеваний соединительной ткани, при которой набор клинических признаков не укладывается ни в одно из наследственных моногенных заболеваний [1], характеризующаяся структурными и функциональными изменениями соединительной ткани, что вызывает нарушения морфологического строения и функционирования тканей и органов и, в свою очередь, может приводить к различным хроническим болезням [2–4]. Учитывая системность поражения, нДСТ может оказывать отрицательное влияние на течение беременности и перинатальную заболеваемость. В свою очередь, беременность может усиливать фенотипические проявления признаков нДСТ [5].

Данные ряда исследований указывают на роль хронического дефицита ионов магния в патогенезе нарушения формирования соединительнотканных структур, что приводит к хаотичному расположению коллагеновых волокон, характерному для нДСТ. В условиях магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген. Кроме того, катионы (Mg2±) регулируют активность ферментов и белков экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) [6, 7]. При этом повышается активность матриксных металлопротеиназ (ММP), которые усиливают деградацию коллагеновых и эластиновых волокон, что в свою очередь приводит к увеличению экспрессии тканевых ингибиторов ММР (TIMP) [8, 9].

Транспорт магния в организме регулируется рядом каналов, среди которых наиболее важны TRPM-6 и TRPM-7. Белок TRPM-6 является ионным каналом, транспортирующим двухвалентные катионы, специфически взаимодействующим с другим Mg2±-проницаемым каналом TRPM-7, что приводит к сборке функциональных TRPM-6/TRPM-7 комплексов на поверхности клетки [10, 11]. В связи с вышесказанным изучение содержания магниевых каналов, обеспечивающих биодоступность магния, который регулирует активность ММР, может раскрыть механизмы нарушения баланса метаболических процессов, происходящих в ЭЦМ при нДСТ.

Цель исследования: изучить экспрессию магниевых каналов в рубце на матке после операции кесарева сечения у пациенток с нДСТ.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 80 пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения, которые были разделены на 2 группы: I (основная группа) – 40 пациенток с нДСТ и II (группа сравнения) – 40 беременных без признаков нДСТ.

Критериями включения пациенток являлись: наличие признаков нДСТ (для основной группы); возраст женщин от 18 до 45 лет; доношенная одноплодная беременность; наличие рубца на матке после операции кесарева сечения. Определение степени выраженности нДСТ проводилось по классификации Т.И. Кадуриной [12].

Критерии исключения: дифференцированные формы ДСТ; тяжелая экстрагенитальная патология; многоплодная беременность.

В исследовании использовались клинические, лабораторные, ультразвуковые, морфологические, иммуногистохимические методы. Проводилась гистологическая и гистохимическая окраска гематоксилин-эозиноном и пикрофуксином по Ван Гизон серийных срезов рубца и прилежащего миометрия. Иммуногистохимические реакции проводились на депарафинированных срезах толщиной 4–5 мкм с первичными антителам к TRPM-7 (ABCAM, 1:200), а также ММP-9 и TIMP-1 (Lab Vision, 1:100). Результаты иммуногистохимической реакции оценивались полуколичественным методом в баллах.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью свободно распространяемого программного продукта WINPEPI версии 9.7 [13]. Для определения статистической значимости различий применялись критерий Фишера, Манна–Уитни для малых выборок. Отношение шансов (OR) приведено с 95% доверительным интервалом (CI).

Результаты исследования и обсуждение

Возраст беременных колебался от 22 до 45 лет и составил в среднем 32,8±1,2 и 31,2±0,9 года соответственно по группам. При анализе массо-ростовых отношений у обследованных беременных отклонений от популяционных норм не выявлено, средняя масса тела составила 76,9±2,1 кг и 79,6±2,1 кг, средний рост 166,5±4,6 см и 165,3±3,2 см соответственно по группам.

В соматическом анамнезе у пациенток основной группы превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы (пролапс митрального клапана, вегето-сосудистая дистония, артериальная гипертензия) у 12 (30,0%) пациенток (OR=1,2; CI=0,8-2,1) и миопия у 11 (27,5%) пациенток (OR=0,4; CI=0,2-0,9), что, по-видимому, обусловлено критериями включения в исследование. Вышеуказанное согласуется с данными, полученными О.В. Козиновой и соавт. [14] и С.Л. Рочевой [15], указывающими, что пролапсу митрального клапана и миопии принадлежит одно из ведущих мест в фенотипических проявлениях нДСТ. Среди заболеваний мочевыделительной системы у пациенток основной группы чаще отмечались хронический пиелонефрит – 7 (17,5%) (OR=2,4; CI=0,9-7,5) и цистит – у 4 (10,0%) (OR=2,1; CI=0,5-5,8).

При изучении структуры гинекологической заболеваемости была отмечена высокая частота цервицита (практически у каждой 3-й пациентки) в основной группе – 13 (32,5%) (OR=1,7; CI=0,3-2,8) и хронического сальпингоофорита – 5 (12,5%) (OR=2,2; CI=0,6-4,5). Вместе с тем дисфункция яичников встречалась только у пациенток основной группы – 4 (10,0%) (OR=2,4; CI=1,9-3,7). Данные согласуются с Г.И. Нечаевой [16], указывающей на высокую частоту нарушения становления репродуктивной функции у девочек с нДСТ. В основной группе в 4 раза чаще отмечались ранние – 6 (15,0%) (OR=1,7; CI=1,2-2,8) и поздние самопроизвольные выкидыши – 3 (7,5%) (OR=1,5; CI=1,1-2,6).

Течение настоящей беременности у женщин основной группы чаще осложнялось в I триместре ранним токсикозом – 18 (45,0%) (OR=1,6; CI=1,1-2,8), во II триместре – угрозой прерывания – 14 (35,0%) (OR=1,8; CI=1,3-3,3) и истмико-цервикальной недостаточностью – 6 (15,0%) (OR=3,1; CI=2,1-8,6), в связи с чем проводилась ее хирургическая коррекция; в III триместре – угрозой преждевременных родов – 9 (22,5%) (OR=1,4; CI=1,2-3,9), плацентарной недостаточностью, сопровождающейся задержкой роста плода – 8 (20,0%) (OR=3,7; CI=1,6-9,0). Следует отметить более высокую частоту уменьшения толщины рубца на матке, по данным ультразвукового исследования в основной группе, в отличие от группы сравнения (OR=1,6; CI=1,2-6,2) – 17 (42,5%) и 11 (27,5%) по группам соответственно.

Все пациентки были родоразрешены абдоминальным путем. При этом в основной группе превалировала частота экстренной операции кесарева сечения – 26 (65,0%) наблюдений. Следует отметить, что основными показаниями к родоразрешению являлись: начало родовой деятельности (6–15,0% и 3–7,5%) и подозрение на несостоятельность рубца на матке (3–7,5% и 1–2,5%), а также преждевременное излитие околоплодных вод (4–10,0% и 1–2,5%).

Средняя кровопотеря при родоразрешении составила 768,4±43,2 мл и 684,5±38,1 мл (по группам соответственно). Обращала на себя внимание высокая частота спаечного процесса в малом тазу – 8 (20,0%) и варикозного расширения вен нижнего маточного сегмента – 5 (12,5%) в основной группе (OR=1,7; CI=1,2-4,6 и OR=1,5; CI=1,1-3,7). Анализ особенностей течения послеродового периода не выявил статистически значимых различий у родильниц обеих групп.

Изучение исхода родов для плода и течение раннего неонатального периода у новорожденных установило, что в основной группе чаще диагностировали неонатальную желтуху – 8 (20,0%) (OR=1,8; CI=1,3-3,7), кожно-геморрагический синдром – 7 (17,5%) (OR=3,4; CI=2,2-8,7) и синдром гипервозбудимости центральной нервной системы – 3 (7,5%) (OR=1,4; CI=0,2-3,7).

Учитывая изменения, претерпеваемые маткой во время беременности (максимальная гиперплазия и гипертрофия миометрия, гиперплазия и набухание соединительной ткани), системность поражения при нДСТ [1, 8], нами проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование рубца на матке после кесарева сечения с определением TRPM-7, ММP-9 и ТIМP-1 ткани рубца.

Определение полноценности рубца на матке проводилось на основании морфологического исследования. К критериям неполноценности рубца относили: наличие очагов дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного и фибриноидного набухания и фибриноидного некроза, некроз лейомиоцитов, интрамуральные гематомы и множественные петехиальные кровоизлияния, воспалительную инфильтрацию (лимфогистиоцитарная с примесью лейкоцитов), неоангиогенез.

У пациенток обеих групп выявлялись как полноценные, так и неполноценные рубцы на матке.

При иммуногистохимическом исследовании содержания TRPM-7 маркер выявлялся в виде коричневого окрашивания в цитоплазме гладкомышечных клеток, прилежащих к рубцовой ткани, и в фибробластах в обеих группах. В основной группе выявлено достоверное снижение (р<0,05) содержания магниевых каналов в гладкомышечных клетках до 2,9 балла, по сравнению с группой без нДСТ, где аналогичный показатель составил 5,6 балла (рис. 1 см. на вклейке).

Ряд исследователей указывают на хронический дефицит ионов магния как причину возможных механизмов неправильного формирования соединительнотканных структур с хаотическим расположением коллагеновых волокон, являющихся основным морфологическим признаком клинических проявлений ДСТ [1, 5, 10, 12]. В работах О.А. Громовой и И.Ю. Торшина [10] описаны возможные механизмы магниевой недостаточности при нДСТ.

Как известно, снижение экспрессии магниевых каналов приводит к дефициту магния, и как следствие, увеличению активности ММP, усиливающих деградацию коллагенов ЭЦМ и приводящих к дезорганизации соединительной ткани при нДСТ [6–8].

В связи с вышеуказанным на следующем этапе был проведен анализ экспрессии ММP-9 в цитоплазме гладкомышечных и эндотелиальных клеток, а также в фибробластах ЭЦМ. Выявлено увеличение экспрессии ММP-9 как в ЭЦМ, так и в гладкомышечных клетках при нДСТ. При этом в I группе максимальная экспрессия маркера в фибробластах ЭЦМ была значительно выше, чем в группе сравнения. Результаты иммуногистогимического исследования экспрессии ММP-9 в рубце на матке представлены на рис. 2.

Учитывая влияние ТIМP на активность ММP, была определена экспрессия ТIМP-1 в цитоплазме гладкомышечных и эндотелиальных клеток, а также в фибробластах ЭЦМ. При этом выявлено увеличение экспрессии ТIМP-1 в гладкомышечных клетках как в основной группе, так и в группе сравнения (рис. 3).

В ряде работ указывается на снижение содержания магния при нДСТ, регулирующего активность ММР [6, 8, 11]. В нашем исследовании установлено снижение содержания магниевых каналов в основной группе обеспечивающих, как известно, биодоступность магния. Дефицит магния в свою очередь приводит к повышению активности ММР, и как следствие, усилению процессов деградации ЭЦМ. В то же время следует отметить сбалансировнное повышение экспрессии ТIМP-1. Нарушение баланса процессов синтеза и распалда белков ЭЦМ предопределяет нарушение течения процессов репарации и может являться основой для формирования неполноценного рубца на матке. Вышеизложенное объясняет более высокую частоту формирования неполноценного рубца на матке после кесарева сечения при нДСТ. В группе сравнения имеет место сбалансированное и однонаправленное увеличение ММP-9 и ТIМP-1 приводящее к более полноценному течению процессов репарации и, как следствие, меньшей частоте формирования неполноценного рубца.

Таким образом, полученные результаты с одной стороны раскрывают некоторые звенья патогенеза формирования неполноценного рубца на матке при нДСT, а с другой – обосновывают целеообразность включения беременных с нДСТ в группу риска по формированию неполноценного рубца и применения препаратов магния.

Заключение

Установлено снижение экспрессии магниевых каналов при нДСТ, приводящее к дефициту магния, регулирующего активность ММР. Увеличение содержания последних обусловливает нарушение течения процессов метаболизма ЭЦМ. Морфологическим отражением вышеуказанных процессов являются признаки дезорганизации соединительной ткани, что приводит к формированию неполноценного рубца на матке.

Список литературы

1. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2009. 701 c
2. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. СПб.: Ольга; 2007. 80 c
3. Клеменов А.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. М.: Информтех; 2005. 136 c
4. Филипенко П.С., Малоокая Ю.С. Роль дисплазии соединительной ткани в формировании пролапса митрального клапана. Клиническая медицина. 2006; 84(12): 13-9
5. Клеменов А.В. Особенности течения беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Проблемы репродукции. 2005; 3: 85-8
6. Спасов А.А. Магний в медицинской практике. Волгоград; 2000. 272 с
7. Senni K., Foucault-Bertaud A., Godeau G. Magnesium and connective tissue. Magnes. Res. 2003; 16(1): 70-4.
8. Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Конев В.П., Друк И.В., Морозов С.Л. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение. Лечащий врач. 2008; 2: 22-8
9. Громова О.А., Торшин И.Ю. Возможные молекулярные механизмы влияния дефицита магния и оротовой кислоты на дисплазию соединительной ткани. Эстетическая медицина. 2009; 8(1): 75-83
10. Chubanov V., Waldegger S., Mederos y Schnitzler M., Vitzthum H., Sassen M.C., Seyberth H.W. et al. Disruption of TRPM6/TRPM7 complex formation by a mutation in the TRPM6 gene causes hypomagnesemia with secondary hypocalcemia. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2004; 101(9): 2894-9.
11. Schlingmann K.P., Weber S., Peters M., Niemann Nejsum L., Vitzthum H., Klingel K. et al. Hypomagnesemia with secondary hypocalcemia is caused by mutations in TRPM6, a new member of the TRPM gene family. Nat. Genet. 2002; 31(2): 166-70.
12. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). СПб.: Невский диалект; 2000. 297 c
13. Abramson J.H. WINPEPI (PEPI-for-Windows): computer programs for epidemiologists. Epidemiol. Perspect. Innov. 2004; 1(1): 6.
14. Козинова О.В., Ищенко А.И., Липман А.Д., Паршикова О.В. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с соединительнотканными дисплазиями сердца. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008; 7(1): 21-5.
15. Рочева С.Л. Выбор метода родоразрешения у женщин с миопией различной степени. Вестник офтальмологии. 2006; 3: 47-51.[Rocheva S.L. The choice of mode of delivery in women with varying degrees of myopia. Vestnik oftalmologii. 2006; 3: 47-51. (in Russian)]
16. Нечаева Г.И., Викторова И.А., Друк И.В. Дисплазия соединительной ткани: распространенность, фенотипические признаки, ассоциации с другими заболеваниями. Врач. 2006; 1: 19-23.

Об авторах / Для корреспонденции

Кан Наталья Енкыновна, д.м.н., главный врач ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-85-08. E-mail: n_kan@oparina4.ru
Тютюнник Виктор Леонидович, д.м.н., зав. акушерским обсервационным отделением ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-09-88. E-mail: tioutiounnik@mail.ru
Демура Татьяна Александровна, к.м.н., с.н.с. 1-го патологоанатомического отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: t_demura@oparina4.ru
Кесова Марина Исааковна, д.м.н., с.н.с. акушерского обсервационного отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-09-88. E-mail: m_kesova@oparina4.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.