Основные анатомические ориентиры для протезирующей хирургической реконструкции тазового дна вагинальным доступом

Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д., Пешков Н.О., Придвижкина Т.С., Комяков Б.К., Гаджиев Н.К.

ФГБУ СПМЦ Минздрава России (Университетская клиника СПБГУ), Санкт-Петербург; ГБОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург; ФГБУ ВЦЭРМ им. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург
Протезирующая реконструкция тазового дна вагинальным доступом – распространенный и эффективный подход в лечении выраженных форм пролапса тазовых органов. Спецификой данной технологии является обилие «слепых» этапов, когда хирург не имеет прямого визуального контроля за манипуляциями – все основано на тактильных ощущениях и пространственном ориентировании. В таких условиях доскональное знание анатомии – основное условие безопасности операции.
Цель исследования. Выявление основных анатомических ориентиров для безопасной имплантации сетчатых эндопротезов влагалищным доступом с применением гарпунных устройств фиксации, а также определение оптимальных размеров эндопротезов для достижения необходимого результата у большинства пациенток.
Материал и методы. Нами проведено рентгенологическое обследование 120 женщин (рентгенография костей таза, компъютерная томография (КТ) органов малого таза, КТ ангиография малого таза). В ходе исследования не было обнаружено статистически значимой корреляции между антропометрическими данными пациенток (рост, вес) и расстоянием между обтураторными отверстиями и седалищными остями.
Результаты. Было выявлено, что данные расстояния имели минимальную вариацию. Межостистое расстояние составляло 108,03±5,91 мм (от 96,14 мм до 124,04 мм), межобтураторное – 61,09±4,71 мм (от 49,20 мм до 71,67 мм). Изучение ангиографических изображений показало, что при сакроспинальной фиксации протеза, точки вкола должны быть удалены от седалищной ости не менее чем на 1,5–2,5 см и находиться строго в пределах крестцово-остистой связки для исключения повреждения сосудистых структур. В обтураторном отверстии наиболее безопасная зона находится в его нижнемедиальном углу.
Заключение. Учитывая полученные данные, был определен оптимальный размер эндопротеза. Так, при бестроакарной установке сеток для исключения обструкции прямой кишки и шейки мочевого пузыря оптимальная длина межостистой части имплантата должна составлять 15 см, а межобтураторной – 10 см.

Ключевые слова

пролапс тазовых органов
межобтураторное расстояние
межостистое расстояние
синтетический эндопротез
сосуды таза

В настоящее время продолжает активно развиваться направление протезирующей хирургии тазового дна. Согласно данным масштабного популяционного исследования J.M. Wu и соавт. (2014), каждая пятая женщина к 80 годам переносит операцию по поводу стрессового недержания мочи или пролапса тазовых органов [1]. Новым этапом в развитии протезирующей хирургии стало появление имплантатов для установки из одного разреза (англ. – single incision mesh system – SIMS). Данная методика менее инвазивна и позволяет надежно зафиксировать эндопротез непосредственно к связочному аппарату таза «кратчайшим путем» – без слепого проведения троакаров через ишиоректальное пространство или обтураторное отверстие. Однако такой подход имеет важную особенность: фиксация протеза к сакроспинальным связкам и/или обтураторным мембранам осуществляется специальными якорями (гарпунами). Это обусловливает невозможность ослабления натяжения (релаксации) сетки после установки, как это происходило с эндопротезами, имплантируемыми традиционным троакарным методом «без натяжения». То есть существует необходимость окончательной регулировки натяжения ножек (рукавов) протеза во время операции. Кроме того, малый таз имеет обширную сосудистую и нервную сеть в непосредственной близости от зоны «хирургического интереса».

Все описанное выше, при отсутствии у хирурга четких представлений об анатомии, может привести к серьезным осложнениям. Наиболее частым из них является задержка мочи, а наиболее грозным– повреждение ветвей внутренней подвздошной артерии (внутренней половой и нижней ягодичной). Так, использование системы Elevate приводит к задержке мочи в 3,9–11,9% случаев, а к серьезным кровотечениям – у 1,4–2,3% больных [2–4].

Для безопасного использования имеющихся и создания новых бестроакарных систем необходима достоверная информация о топографии точек фиксации имплантатов. Существуют данные о корреляции роста пациенток с межостистым и межобтураторным расстоянием [5]. В исследовании H. Azais и соавт. (2014) указывается на оптимальные зоны фиксации эндопротезов для снижения риска повреждения сосудистых структур таза [6]. Однако работы носят единичный характер и не дают полного представления об особенностях прикладной анатомии таза.

Целью данной работы являлось выявление основных анатомических ориентиров для безопасной имплантации сетчатых эндопротезов влагалищным доступом с применением гарпунных устройств фиксации, а также определение оптимальных размеров эндопротезов для достижения необходимого результата у большинства пациенток.

Материал и методы исследования

Исследование состояло из двух основных частей. Первая – измерение межостистых и межобтураторных расстояний, выявление их корреляции с антропометрическими данными пациенток. Вторая – оценка результатов компьютерной томографии (КТ) – ангиографии с целью выявления «безопасных зон» для крестцово-остистой и обтураторной фиксации гарпунов (якорей). На завершающем этапе были определены оптимальные размеры сетчатых имплантатов для хирургической реконструкции тазового дна с учетом всех полученных данных.

В первой части исследования были задействованы 70 пациенток, прооперированных по поводу пролапса тазовых органов в отделении урологии ФГБУ СПМЦ Минздрава России в период с октября 2014 по март 2015 г. Всем больным перед операцией проводился замер антропометрических данных (рост, вес), далее выполнялась обзорная рентгенография костей таза в прямой проекции. Рентгенографическое исследование проводилось с использованием масштабирования – на теле пациенток фиксировался эталонный объект размером 28,5 мм, на основании которого при интерпретации полученных рентгеновских изображений рассчитывалась погрешность размеров анатомических структур. Для контроля информативности данного исследования первым 10 пациенткам наряду с выполнением рентгенографии костей таза выполнялась КТ органов малого таза.

На втором этапе для определения оптимальной зоны фиксации эндопротезов выполнялось выявление «бессосудистых зон» в области крестцово-остистой связки и обтураторных отверстий. Ретроспективно были изучены результаты КТ-ангиографии таза 50 пациенток.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенного исследования было выявлено, что точность рентгенографии костей таза с масштабированием сопоставима с КТ (рис. 1, рис. 2). Вместе с тем измерение расстояния по рентгенологическим снимкам без использования эталонного объекта некорректно (погрешность измерения составила 15,24 мм), в то время как при использовании масштабирования погрешность была незначительна (0,04 мм).

Учитывая полученные данные, можно сделать вывод о некорректности полученных данных в исследовании H. Kobayashi и соавт. (2013) [5], где не проводилось масштабирование рентгеновского изображения. Именно этот факт привел к расхождению результатов, полученных нами и японскими коллегами. В ходе обработки информации не обнаружено статистически значимой корреляции между антропометрическими данными пациенток (рост, вес) и расстоянием между обтураторными отверстиями (рис. 3) и седалищными остями (рис. 4).

В то же время было выявлено, что данные расстояния имеют минимальную вариабельность. Так, межостистое расстояние составляло 108,03±5,91 мм (от 96,14 мм до 124,04 мм). Статистическая медиана межостистого расстояния равнялась 107,54 мм. Межобтураторное расстояние составило 61,09±4,71 мм (от 49,20 мм до 71,67 мм), статистическая медиана – 61,19 мм.

При изучении КТ-ангиографий было установлено, что аваскулярная зона для сакроспинальной фиксации расположена на расстоянии 1,5–2,5 см от седалищной ости по направлению к крестцу строго в проекции крестцово-остистой связки, что подтверждает данные исследования S.M. Roshanravan и соавт. (2007) [7]. Наиболее безопасная зона в обтураторном отверстии находится в нижнемедиальном углу, так как сосудисто-нервный пучок проходит в верхнелатеральном углу обтураторного отверстия – полученные данные совпадают с результатами C. Chen и соавт. (2007) [8] (рис. 5а).

Опираясь на полученные данные, проводили расчет необходимой длины передней и задней фиксирующей части протеза, при котором учитывались особенности расположения находящихся рядом анатомических структур. Так, при расчете оптимальной длины задней части имплантата, соединяющей «безопасные» точки сакроспинальной фиксации в обход прямой кишки, она превышала показатели межостистой дистанции в среднем на 3 см (рис. 6). При определении размеров передней оси имплантата было обнаружено, что длина линии, соединяющей точки межобтураторной фиксации в обход уретры и шейки мочевого пузыря, превышала межобтураторное расстояние на 4 см (рис. 7).

Заключение

При бестроакарной установке сетчатых эндопротезов для исключения обструкции прямой кишки, шейки мочевого пузыря и уретры, а также профилактики хронического болевого синдрома, связанного с избыточным натяжением имплантата, оптимальная длина межостистой части протеза должна составлять 15 см, а межобтураторной – 10 см. В случае выполнения сакроспинальной фиксации наиболее безопасной является зона, находящаяся на расстоянии 1,5–2 см от седалищных остей строго в проекции крестцово-остистой связки, а при установке обтураторных фиксаторов необходимо избегать верхнелатеральной зоны обтураторного отверстия.

Список литературы

1. Wu J.M., Matthews C.A., Conover M.M., Pate V., Jonsson Funk M. Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery. Obstet. Gynecol. 2014; 123(6): 1201-6.

2. Azaïs H., Charles C.J., Delporte P., Debodinance P. Prolapse repair using the Elevate™ kit: prospective study on 70 patients. Int. Urogynecol. J. 2012; 23(10): 1421-8.

3. Stanford E.J., Moore R.D., Roovers J.P., Courtieu C., Lukban J.C., Bataller E. et al. Elevate anterior/apical: 12-month data showing safety and efficacy in surgical treatment of pelvic organ prolapsed. Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2013; 19(2): 79-83.

4. Rapp D.E., King A.B., Rowe B., Wolters J.P. Comprehensive evaluation of anterior elevate system for the treatment of anterior and apical pelvic floor descent: 2-year followup. J. Urol. 2014; 191(2): 389-94.

5. Kobayashi H., Haneda Y., Kira S., Tsuchida T., Araki I., Takeda M. Tailor-made mesh for pelvic organ prolapses: correlation between patient’s height and mesh size. Open J. Urol. 2013; 3(2): 121-3.

6. Azaïs H., Bassil A., Giraudet G., Rubod C., Lucot J.P., Cosson M. How to manage peroperative haemorrhage when vaginally treating genital prolapse. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. 2014; 178: 203-7.

7. Roshanravan S.M., Wieslander C.K., Schaffer J.I., Corton M.M. Neurovascular anatomy of the sacrospinous ligament region in female cadavers: implications in sacrospinous ligament fixation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 197(6): 660. e1-6.

8. Chen C.C., Gustilo-Ashby A.M., Jelovsek J.E., Paraiso M.F.R. Anatomic relationships of the tension-free vaginal mesh trocars. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 197(6): 666. e1-6.

Поступила 22.09.2015
Принята в печать 02.10.2015

Об авторах / Для корреспонденции

Шкарупа Дмитрий Дмитриевич, врач-уролог, д.м.н., зам. директора по организации медицинской помощи, главный уролог ФГБУ СПМЦ Минздрава России, ассистент кафедры урологии Северо-западного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Адрес: 190103, Россия, Санкт-Петербург, Набережная реки Фонтанки, д. 154. Телефон: 8 (911) 920-44-16. E-mail: shkarupa.dmitry@mail.ru
Кубин Никита Дмитриевич, к.м.н., врач-уролог урологического отделения ФГБУ СПМЦ Минздрава России. Адрес: 190103, Россия, Санкт-Петербург, Набережная реки Фонтанки, д. 154. Телефон: 8 (911) 284-35-29
Пешков Никита Олегович, врач-уролог, аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 194354 г. Санкт-Петербург, Учебный переулок, д.5. Телефон: 8 (921) 408-35-23. E-mail: nopeshkov@yandex.ru
Придвижкина Татьяна Сергеевна, к.м.н., врач-рентгенолог, зав. отделением лучевой диагностики ФГБУ СПМЦ Минздрава России. Адрес: 190103, Россия, Санкт-Петербург, Набережная реки Фонтанки, д. 154. Телефон: 8 (812) 676-25-25
Комяков Борис Кириллович, профессор, д.м.н., главный уролог Комитета здравоохранения администрации Санкт-Петербурга, заслуженный врач РФ, зав. кафедрой урологии ГБОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 194354 г. Санкт-Петербург, Учебный переулок, д.5. Телефон: 8 (812) 543-00-25. E-mail: komyakovbk@mail.ru
Гаджиев Нариман Казиханович, к.м.н., врач-уролог урологического отделения ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России. Адрес: 197374, Россия, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54. Телефон: 8 (921) 431-14-36. E-mail: nariman.gadjiev@gmail.com

Для цитирования: Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д., Пешков Н.О., Придвижкина Т.С., Комяков Б.К., Гаджиев Н.К. Основные анатомические ориентиры для протезирующей хирургической реконструкции тазового дна вагинальным доступом. Акушерство и гинекология. 2016; 3: 71-75.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.3.71-75

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.