Миома матки – наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, частота которой у пациенток старшего репродуктивного возраста достигает 35–40% [1–3]. В последние десятилетия вопросы ведения женщин с миомой матки из гинекологической проблемы перешли в раздел и современного акушерства. Изменение возрастной структуры беременных, рост коэффициентов рождаемости в группах женщин 30–34 и 35–39 лет, увеличение среднего возраста матери при рождении ребенка до 28,7 года привели к увеличению числа случаев сочетаний беременности и миомы матки [4]. По данным различных исследователей данная патология достигает 5–12,5%, в возрастной группе первородящих старше 35 лет миома матки выявляется у 20–25% [1, 3].
Беременные с миомой матки относятся к группе высокого риска материнской и перинатальной патологии. Нарушения маточно-плацентарного кровотока при сочетании миомы матки и беременности проявляются недостаточностью преимущественно второй волны инвазии трофобласта, формированием феномена «обкрадывания» маточно-плацентарного кровообращения за счет артериального кровоснабжения миоматозных узлов, местных гормональных нарушений клеточно-тканевых соотношений в плацентарном ложе матки. Все вышеуказанные факторы ухудшают процесс гестации и перинатальный прогноз. Наиболее частыми осложнениями являются угроза прерывания беременности, аномалии прикрепления плаценты, фетоплацентарная недостаточность, неправильные положения и предлежания плода, кровотечения в родах [1, 5].
В данной связи возрастает актуальность совершенствования методов своевременной коррекции осложнений беременности у женщин с миомой матки. В своей практической деятельности мы отдаем предпочтение препаратам натурального микронизированного прогестерона в комплексе лечебных мероприятий угрозы прерывания при сочетании беременности и миомы матки. Особенностью микронизированного прогестерона является возможность интравагинального способа применения, что представляет собой несомненное преимущество у данной категории пациенток. Вагинальное применение обеспечивает высокую концентрацию прогестерона за счет эффекта «первичного прохождения лекарственного вещества через матку» и стойкий клинический результат при минимальном риске системных побочных действий. Положительным аспектом следует считать биологические эффекты натурального прогестерона: токолитический и анксиолитический, позволяющие снизить чувство тревожности, всегда присутствующее у данной когорты беременных высокого риска.
Цель настоящего исследования – оценить эффективность и безопасность интравагинального способа применения препарата натурального микронизированного прогестерона праджисан в терапии угрозы прерывания беременности у пациенток с миомой матки.
Материал и методы исследования
В наше исследование вошли 64 пациентки с миомой матки, течение беременности у которых осложнилось угрозой прерывания. Критериями включения стали наличие миомы матки (субсерозные, субмукозно-интерстициальные и интерстициальные узлы), клинические признаки угрозы прерывания беременности: боли в низу живота и пояснице, кровянистые выделения из половых путей, гипертонус миометрия. Возраст беременных варьировал от 28 до 46 лет, средний возраст составил 34,9±2,5 года. Первобеременными были 43% женщин. Срок гестации на момент обращения и начала наблюдения составил 6–14 недель (8,6±0,3 нед). Все пациентки относились к группе высокого риска, их лечение, ведение и последующее родоразрешение осуществлялось в стационаре второго уровня. Помимо предусмотренного общеклинического обследования, проводилось динамическое эхографическое и допплерометрическое исследование. При ультразвуковом исследовании оценивались размеры матки, количество, локализация, структура и размеры миоматозных узлов, локализация плодного яйца, тонус миометрия. Всем пациенткам до начала лечения проводилось микроскопическое и бактериологическое исследование влагалищного содержимого, в последующем осуществлялась динамическая влагалищная рН-метрия стандартными тестовыми системами.
В зависимости от способа лечения были сформированы две группы: 1-ю группу (основную) составили 48 женщин, которым проводилась терапия микронизированным прогестероном интравагинально. Во 2-ю группу (сравнения) вошли 16 женщин, в лечении которых применялся пероральный препарат прогестерона, дидрогестерон, ввиду отказа, по различным причинам, от вагинального способа применения лекарственного средства.
В качестве интравагинального прогестерона был использован препарат праджисан производства компании «Сан Фармасьютикл Индастриз Лимитед» (Индия). Преимуществами данной лекарственной формы являются химическая идентичность натуральному прогестерону и уникальная микронизация молекулы в эмульсии арахисового масла, что обеспечивает оптимальную всасываемость и повышает биодоступность. Форма выпуска препарата праджисан по 100 и 200 мг позволяет легко титровать дозу и повышает комплаентность терапии.
Длительность и результативность терапии определялись купированием болевого синдрома, прекращением кровянистых выделений, положительной динамикой ультразвуковой картины. Критерием эффективности лечения беременных с миомой матки являлись пролонгирование гестации и благоприятные перинатальные исходы. Безопасность и переносимость микронизированного прогестерона праджисан оценивалась наличием или отсутствием нежелательных явлений и жалоб пациенток, регистрируемых при использовании препарата, удовлетворенностью женщины способом применения и переносимостью лечения.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0, с использованием t-критерия Стьюдента, χ2 Пирсона.
Результаты и обсуждение
По возрастным характеристикам, показателям акушерско-гинекологического и соматического анамнеза группы были сопоставимы (р>0,05). Подавляющее большинство беременных относилось к репродуктивному возрасту старше 30 лет (87,5%). Настоящая беременность была первой у 29 (45,3%) женщин. Удельный вес первобеременных был высоким во всех возрастных группах, 42,8–50%. В анамнезе 16 (25%) повторнобеременных женщин зарегистрирован медицинский аборт, у 6 (9,3%) – неразвивающаяся беременность и самопроизвольные выкидыши. Интергенитический интервал варьировал от 6 до 19 лет. Соматический анамнез был отягощен заболеваниями сердечно-сосудистой (9,3%) и мочевыделительной систем (14%), патологией органов пищеварения (8%), у каждой пятой выявлено ожирение 1-й и 2-й степени. Обращает внимание высокая частота акушерских осложнений в анамнезе. Больше половины пациенток имела рубец на матке после операции кесарева сечения, выполненного по поводу аномалий родовой деятельности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тазового предлежания. Миома матки до наступления настоящей беременности имелась у 16 (25%) пациенток, длительность заболевания составляла 3–5 лет. Неблагоприятным, на наш взгляд, фактом, свидетельствующим о недостаточной информированности женщин о необходимости прегравидарной подготовки, является диагностика миомы матки во время настоящей беременности у 48 пациенток.
В большинстве случаев клинические признаки угрозы прерывания беременности проявились в виде выраженного болевого синдрома у всех пациенток, кровянистых выделений из половых путей – у 37 (77,0%) пациенток основной группы и у 9 (56%) – контрольной. После клинического обследования диагноз уточнялся с помощью ультразвукового исследования. Гипертонус матки определялся у всех беременных. Миома матки с наличием субмукозно-интрамуральных узлов различной локализации до 5 см в диаметре была выявлена у 25 женщин основной группы (52,1%) и у 12 (75%) в группе сравнения. У остальных пациенток в обеих группах определялись единичные большие узлы диаметром 8–12 см, локализованные в области перешейка (2), по ребру матки (2) и в области дна (1).
Терапия угрозы прерывания беременности всем женщинам 1-й группы была начата препаратом праджисан в суточной дозе 600–800 мг интравагинально. Пациентки 2-й группы получали дидрогестерон 40 мг в сутки перорально. При купировании болевого синдрома и остановке кровянистых выделений дозу уменьшали: праджисана до 200–400 мг, дидрогестерона до 20 мг в сутки. Несомненным преимуществом микронизированного прогестерона стали возможность титрования дозы препарата в зависимости от динамики клинических проявлений, а также допустимость применения в последующем, в то время как терапия дидрогестероном ограничивалась сроком 16 недель и требовала изменения терапевтической стратегии. При динамическом ультразвуковом исследовании рост миоматозных узлов регистрировался у 17 (35,4%) беременных основной группы и у 6 (37,5%) женщин группы сравнения, что было причиной сохранения болевого синдрома, определения ультразвуковых данных угрозы прерывания и показанием к продолжению терапии. Дальнейший процесс гестации у данных пациенток осложнился формированием фетоплацентарной недостаточности в 7 (14,5%) случаях в 1-й группе и в 4 (25%) – в группе сравнения. Одной пациентке основной группы при сроке 26 недель по поводу клинических и ультразвуковых признаков нарушения питания субсерозно-интрамурального узла диаметром 6 см на передней стенке матки выполнена операция миомэктомия без вскрытия полости матки. На фоне комплексного лечения, включающего интравагинальный прием микронизированного прогестерона, беременность была пролонгирована и в последующем завершилась своевременными родами. У всех пациенток обеих групп явления угрозы прерывания были купированы и достигнуто сохранение беременности.
Беременные основной группы, лечение которых проводилось препаратом микронизированного прогестерона праджисан, не имели жалоб в период терапии, были удовлетворены интравагинальным способом применения лекарственного средства. Нами не зарегистрированы побочные эффекты, требовавшие прекращения приема препарата. Проводимая на фоне лечения динамическая рН-метрия влагалища демонстрировала сохранение показателей в пределах 3,5–4,4.
Родоразрешение 63 пациенток проведено в основном в плановом порядке оперативным путем в сроке 38–40 недель, у одной пациентки 2-й группы с рубцом на матке выполнено экстренное кесарево сечение в 35 недель в связи с преждевременным излитием околоплодных вод. С целью профилактики кровопотери проводилась заготовка аутоплазмы и ее интраоперационная трансфузия. Всем женщинам была выполнена миомэктомия, в одном случае множественной миомы матки у пациентки 42 лет, объем операции расширен до гистерэктомии. Осложнений в течении послеоперационного периода не отмечено. Перинатальные исходы у всех пациенток обеих групп были благоприятными. Оценка по шкале Апгар достоверных различий не имела.
Заключение
Проведенное исследование свидетельствует о высокой эффективности и безопасности препарата микронизированного прогестерона праджисан в терапии угрозы прерывания у пациенток с миомой матки, позволяющего пролонгировать беременность и добиться благоприятных перинатальных исходов у женщин группы высокого риска. Отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость, высокая комплаентность пациенток к интравагинальному способу применения расширяет возможности его использования в ведении беременных с миомой матки.
