Рецидивирующие оппортунистические инфекции влагалища (бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный вагинит (КВ), аэробный вагинит (АВ) и их смешенные формы) являются большой медико-социальной проблемой, поскольку не только ухудшают качество жизни женщины, но и являются причиной тяжелых инфекционных осложнений, таких как эндометрит, сальпингоофорит и тубоовариальный абсцесс, вторичный перитонит и другие. Эти осложнения могут стать причиной вторичного бесплодия и инвалидизации женщины. Значительную роль рецидивирующие оппортунистические инфекции влагалища играют и при патологии беременности, являясь причиной преждевременных родов и внутриутробного инфицирования плода. Лечение в остром периоде основных нозологических форм таких инфекций влагалища не представляет значительных трудностей, поскольку на современном рынке имеется широкий арсенал антимикробных препаратов и стандартные рекомендации по лечению этих состояний. Гораздо большую проблему представляет собой предотвращение повторного заболевания (рецидива), поскольку в настоящее время нет единой стратегии, доказавшей свою безусловную клиническую эффективность для профилактики оппортунистических инфекций влагалища. Поиск новых способов профилактики основных нозологических форм этих инфекций продолжается в настоящее время.
Известно, что лактобациллы являются основной составляющей микробиоты влагалища женщины репродуктивного возраста, защищают слизистую оболочку от чрезмерного размножения других микроорганизмов, выделяя молочную кислоту. Пробиотики в различных лекарственных формах, содержащие аутентичные штаммы лактобацилл, широко используются в гинекологической практике, как в качестве вспомогательного средства в составе комплексной терапии оппортунистических инфекций влагалища, так и в качестве профилактического средства. В последнее время на рынке средств женской гигиены появился новый продукт, содержащий пробиотический штамм лактобацилл. Это гигиенические прокладки, содержащие во впитывающем слое пробиотический штамм Lactobacillus acidophilus, аутентичный штаммам лактобацилл, заселяющих влагалище здоровой женщины, которые и стали объектом данного пилотного исследования.
Целью исследования стало получение данных об эффективности профилактического применения гигиенического средства (гигиенические прокладки), содержащего пробиотический штамм Lactobacillus acidophilus у женщин, страдающих рецидивирующими инфекциями влагалища, вызванными условно-патогенными микроорганизмами путем оценки частоты обострений хронического процесса и изменения титра лактобацилл в течение исследования в двух параллельных группах.
Материал и методы исследования
В исследование включены 60 женщин: репродуктивного возраста и женщины, находящиеся в пременопаузе и менопаузе, страдающие рецидивирующими оппортунистическими инфекциями влагалища (КВ, БВ, АВ, их смешанные формы). Из них 40 составили основную группу (использовали гигиенические прокладки с пробиотиком) и 20 – группу контроля.
Критериями включения являлись:
Женщины 18–60 лет.
Эпизоды КВ, БВ, АВ и их смешанных форм более 4 раз в год, острый период или период ремиссии.
Отсутствие инфекций, передающихся половым путем в течение всего периода наблюдения.
Наличие подписанного информированного согласия.
Критериями исключения стали:
Первый эпизод оппортунистической инфекции влагалища за последний год.
Беременные женщины или наступление беременности во время участи в исследовании.
Прием антимикробных препаратов в течение двух недель до момента вступления в исследование.
Использование в качестве контрацепции спермицидных интравагинальных средств.
Использование любых пробиотических лекарственных и биологически активных добавок (пероральных и интравагинальных) во время исследования.
Каждой пациентке, вступившей в исследование, выдавали необходимое количество упаковок средства гигиены в течение периода исследования (трех месяцев). Использование прокладок осуществляется в соответствии с нижеприведенными рекомендациями производителя:
В случае отсутствия у пациентки регулярных менструаций (менопауза, другие нарушения менструального цикла), женщине необходимо использовать гигиенические прокладки 1 раз в месяц в течение 5–7 дней регулярно начиная с момента вступления в исследование, меняя прокладку каждые 8–12 часов.
Менструирующие пациентки используют выделенные им средства гигиены каждую менструацию, меняя прокладку не менее 4 раз в сутки, оптимально – каждые 4 часа.
Микроскопическое исследование отделяемого влагалища (микроскопия вагинальных мазков по Граму) и микробиологическое исследование (посев) отделяемого влагалища проводили в двух точках:
При вступлении в исследование.
Через 3 месяца от начала исследования (при наличии менструации в этот момент – на второй-третий день после окончания менструации).
При появлении жалоб на зуд, жжение, неприятный запах отделяемого половых органов и др., что можно было расценить как признаки рецидива оппортунистической инфекции влагалища во время нахождения пациентки в исследовании, пациентке проводили внеплановое микробиологическое обследование (микроскопия мазков по Граму и посев отделяемого влагалища) и назначение этиотропного лечения при подтверждении рецидива инфекции. Использование прокладок продолжается в соответствии с установленным планом. Через три месяца проводили оценку эффективности профилактики в соответствии со следующими критериями:
Хороший профилактический эффект – за исследуемый период не отмечено рецидива оппортунистических инфекций влагалища.
Неудовлетворительный профилактический эффект – за исследуемый период отмечен один рецидив заболевания.
Плохой профилактический эффект – более одного рецидива заболевания за период исследования или увеличение частоты эпизодов обострений по сравнению с состоянием до вступления в исследование.
Критериями эффективности профилактики были оценка частоты рецидивов оппортунистических инфекций влагалища, установленных на основании жалоб пациенток и данных лабораторного исследования, а также изменение титра лактобацилл на фоне применения гигиенического средства (увеличение на два и более порядка, без изменений – увеличение/уменьшение титра не более чем на один порядок, уменьшение титра на два и боле порядка).
Оценку микроценоза влагалища при микроскопии вагинальных мазков по Граму проводили на основании медицинской технологии «Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических вагинитов» [1]. Взятие и посев вагинального отделяемого поводили с использованием коммерческих тампонов, содержащих жидкую транспортную среду Amies (Copan, Италия). Микробиологическое исследование вагинального отделяемого проводили путем посева биологического материала на питательные среды: уриселект (BioRad, США), колумбийский агар (BioRad, США) с добавлением 5% бараньей крови (ООО ЭкоЛаб, Россия), лактобактагар (ФБУН ГНЦ ПМБ, Россия), среду Сабуро (BioRad, США), агар Шедлера (BioRad, США). Посевы инкубировали в течение 48 часов при температуре 36°С в CO2 инкубаторе, чашки с агаром Шедлера инкубировали 48 часов в облигатно-анаэробных условиях. Идентификацию выросших колоний микроорганизмов проводили при помощи оценки морфологических свойств колоний, микроскопического исследования по Граму и по биохимическому профилю на автоматическом бактериологическом анализаторе Vitek2Compact (BioMerieux, США).
Результаты исследования
Группы были сопоставимы по возрасту и менструальному статусу включенных в исследование женщин: средний возраст составил 38 лет в обеих группах, нормальная менструальная функция в основной группе отмечалась у 72,5% пациенток, в группе контроля – у 60% (p>0,05). Женщины в менопаузе составили 17,5% основной группы и 10% группы контроля; сохранную менструальную функцию при наличии различных нарушений менструального цикла имели 10% женщин основной группы и 30% группы контроля (p>0,05).
Из анамнеза известно, что большинство женщин основной и контрольной групп страдают рецидивирующим КВ (50 и 45% соответственно), реже – рецидивирующим БВ – 22,5 и 20% соответственно (p>0,05). По этим нозологиям группы были сопоставимы, однако в группе контроля оказалось больше женщин с АВ – 30% против 15%, что, возможно, связано с большим количеством женщин контрольной группы, находящихся в периоде менопаузы (p>0,05).
Следует отметить, что женщины, страдающие рецидивирующим КВ (n=29) в 100% случаев имели нормальную менструальную функцию, среди женщин, страдающих рецидивирующим БВ (n=13) нормальную менструальную функцию имели 53,8%, среди женщин, страдающих АВ (n=12) лишь 16,6% имели нормальную менструальную функцию.
При обследовании женщин на входе в исследование (точка № 1) у 58,3% (35/60) было диагностировано обострение хронического процесса: 60% женщин в основной группе и 55% женщин в группе контроля (p>0,05). При этом чаще обнаруживали обострение КВ (25 и 30% соответственно). Таким образом, группы были сопоставимы по доле женщин, находящихся в стадии обострения хронического процесса.
На фоне отдельных состояний нарушения микроценоза у женщин, находящихся в периоде обострения, при посеве отмечено снижение титра лактобацилл в вагинальном содержимом. При этом на фоне течения КВ, как в основной, так и в контрольной группе, снижения титра лактобацилл не наблюдалось и составляло в среднем 105–106 КОЕ/мл. При остальных состояниях микроценоза отмечалось снижение титра лактобацилл до 101–102 КОЕ/мл, как в основной группе, так и в группе контроля.
Остальные женщины (n=25; основная группа – 16 женщин и группа контроля – 9 женщин) находились на момент вступления в исследование в стадии ремиссии: по данным микроскопии вагинальных мазков по Граму отмечалось отсутствие лейкоцитарной реакции, морфотипы лактобацилл в большом или умеренном количестве, при посеве вагинального отделяемого – титр лактобацилл составлял 104 КОЕ/мл и выше, титр других условно-патогенных микроорганизмов не превышал 103 КОЕ/мл. Титр лактобацилл в большинстве случаев превышал 103 КОЕ/мл, как в основной группе, так и в группе контроля.
В течение периода исследования общая частота рецидивов в основной группе составила 22,5%, в группе контроля – 50% (p>0,05). Среди женщин, вступивших в исследование в стадии обострения хронического процесса, частота рецидивов хронического процесса составила в основной группе 25%, в группе контроля – 54,5% (p>0,05). Среди женщин, вступивших в исследование на фоне ремиссии, частота рецидивов в основной группе составила 18,75%, в группе контроля – 44,4% (табл. 1) (p>0,05).
Таким образом, частота рецидивов основного заболевания в контрольной группе была выше, как в общем (50% против 22,5%, p>0,05), так и среди женщин, вступивших в исследование в стадии обострения хронического процесса (54,5% против 25%, p>0,05) и среди женщин, вступивших в исследование в стадии ремиссии (44,4% против 18,75%, p>0,05). Следует отметить, что более одного эпизода рецидивов отмечалось у одной женщины (из группы контроля), у остальных женщин отмечалось по одному рецидиву хронического процесса.
При сравнении частоты рецидивирования различных нозологических форм обнаружено, что чаще рецидивировал КВ, как в основной группе, так и в группе контроля (табл. 2). Возможно, это связано с более высокой частотой рецидивирующего КВ в обеих группах на входе в исследование (50% в основной группе и 45% в группе контроля, p>0,05), однако оценить данный факт с точки зрения достоверности различий не представляется возможным из-за малой выборки.
При сравнении результатов обследования пациентов в точке № 2 обнаружено, что общая частота нормальной микроскопической картины в основная группе составила 92,5%, в группе контроля – 65% (p>0,05). При этом среди женщин, вступивших в исследование в стадии обострения хронического процесса, нормальный тип мазка при микроскопии по Граму отмечен у 91,6% в основной группе и в группе контроля – у 63,6% (p>0,05). Среди женщин, вступивших в исследование в стадии ремиссии нормальный тип мазка отмечался в основной группе у 93,75% женщин, в контрольной группе – у 66,6% (табл. 3) (p>0,05).
При микробиологическом исследовании отделяемого влагалища увеличение титра лактобацилл в точке исследовании № 2 у женщин основной группы отмечалось в 37,5% случаев, у 55% женщин изменения титра лактобацилл не наблюдалось, у трех женщин (7,5%) отмечалось снижение титра лактобацилл на два и более порядка по сравнению с точкой № 1 исследования. В группе контроля у большинства женщин изменения титра лактобацилл не произошло (65%), увеличение титра отмечалось у 15%, а у 20% – наблюдалось снижение титра лактобацилл на два порядка и более (табл. 4) (p>0,05). При этом титр лактобацилл при КВ в обеих группах в точке № 2, как в стадии ремиссии, так и в стадии обострения был таким же высоким, как и в точке № 1 и составлял 105–106 КОЕ/мл.
Изменение титра лактобацилл в точке № 2 отмечалось при АВ и БВ: средний титр лактобацилл при этих состояниях и смешанных формах в основной группе увеличился и составил 104 КОЕ/мл по сравнению с исходным в точке № 1 102 КОЕ/мл, в группе контроля – в среднем остался без изменений – 103 КОЕ/мл в точке № 1 и 103 КОЕ/мл в точке № 2. Таким образом, при состояниях микроценоза влагалища, связанных со снижением титра лактобацилл в основной группе наблюдалось более частое увеличение их титра по сравнению с исходным уровнем (в точке № 1 при вступлении в исследование).
Выводы
- Частота рецидивов вагинальных инфекций в группе женщин, использующих прокладки с пробиотиком, была в 2 раза ниже, чем в группе контроля: 22,5% против 50% (p>0,05).
- Частота нормальной микроскопической картины при микроскопии вагинальных мазков по Граму на выходе из исследования (в точке № 2) чаще наблюдалась в группе, использующей гигиенические средства с пробиотиком (92,5%), по сравнению с группой контроля (65%) (p>0,05).
- В группе женщин, использующей гигиенические средства с пробиотиком, отмечалось увеличение титра лактобацилл, по сравнению с группой контроля, как в целом (37,5% против 15%) (p>0,05), так и при отдельных состояниях, связанных со снижением титра лактобацилл (АВ, БВ и их смешанные формы).
Данное пилотное исследование имеет следующие ограничения:
- В обследуемых группах не анализировали видовую принадлежность бактерий и грибов возбудителей оппортунистических инфекций влагалища как в случае КВ и АВ, так и в случае их смешанных форм.
- Не анализировали фазу менструального цикла, в которую происходило обострение хронического процесса.
- Не проводили видовую идентификацию лактобацилл, выделенных из вагинального содержимого женщин, на предмет содержания пробиотического штамма L.acidophilus, содержащегося в исследуемом средстве гигиены.
- Статистически значимых различий получить не удалось, поскольку группы отличались по количеству включенных в исследование пациентов и были немногочисленны.
Проведенное пилотное исследование показало видимое, но статистически незначимое уменьшение числа рецидивов у женщин, использующих гигиенические средства с пробиотическим штаммом лактобацилл, а также некоторую тенденцию к увеличению титра лактобацилл в вагинальном отделяемом при регулярном использовании прокладок с пробиотиком. Требуются дальнейшие исследования эффективности профилактики оппортунистических инфекций влагалища с помощью средств гигиены, содержащих пробиотические штаммы лактобацилл, на более значительных группах пациентов с типированием лактобацилл, выделенных из вагинального отделяемого женщин, принимающих участие в исследовании.
