Несмотря на значительные достижения современной гинекологии, внематочная беременность по-прежнему представляет собой серьезную медико-социальную проблему [1, 2].
Шеечная беременность (ШБ) – одна из редких форм внематочной беременности, при которой имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале дистальнее внутреннего зева. При локализации плодного яйца в области перешейка формируется шеечно-перешеечная беременность. Частота ШБ колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 000 беременностей или 0,1–0,4% по отношению ко всем видам внематочной беременности [1–6].
При сравнительно небольшой частоте редких форм эктопической беременности (4%), их ранняя диагностика имеет большое практическое значение. Это обусловлено тем, что при данной патологии прерывание беременности довольно часто сопровождается массивным кровотечением, и поэтому она является одной из ведущих причин материнской смертности [3–5]. Ряд ученых считают, что летальность при ШБ колеблется от 14 до 50% [3, 6].
В отечественной научной литературе существует единственная монография М.Н. Лехтмана (1970), в которой собраны сведения о 85 наблюдениях шеечной и шеечно–перешеечной беременности, а в руководствах и пособиях по акушерству и гинекологии приводятся лишь краткие сведения об этой серьезной патологии [3]. Всего же в мировой литературе опубликовано немногим более 300 сообщений о шеечной беременности [4, 6].
К факторам, предрасполагающим к развитию ШБ, относят врожденные аномалии развития тела и шейки матки, наличие рубца на матке, синехии в полости матки, эндометриоз, субмукозную миому, изменение способности плодного яйца к нидации [4, 5]. Ряд авторов указывают на большое значение дистрофических и атрофических изменений эндометрия, возникающих в результате травматического его повреждения при абортах, диагностических выскабливаниях и других манипуляциях [3–5]. В настоящее время увеличение частоты шеечной беременности связывают с все большим использованием вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона), неправильной техникой переноса эмбриона и манипуляциями в цервикальном канале [6, 7].
Патологическая имплантация плодного яйца в области шейки или перешейка, а также неполноценная децидуальная реакция слизистой оболочки цервикального канала уже с первых дней развития ШБ способствует глубокому прорастанию ворсин хориона в слизистый и мышечный слои шейки матки, что приводит к истончению шейки матки, разрушению стенок крупных сосудов и кровотечению [4, 5]. В некоторых наблюдениях описывают проникновение ворсин хориона в параметрий [3, 4]. Прерывание беременности при истинной ШБ наступает в ранние сроки – до середины I триместра. При шеечно-перешеечной локализации описано прогрессирование беременности до 16–24 недель [4, 5, 8], однако в литературе имеются сообщения и о более поздних сроках ее прерывания [3].
Основной симптом ШБ – кровотечение. Оно появляется на ранних сроках беременности, может быть в виде мажущих или кровяных выделений, вплоть до массивных кровотечений, представляющих угрозу жизни больной.
Диагностика ШБ представляет определенные трудности и зависит от срока гестации и места имплантации плодного яйца [1, 2]. Нередко диагноз ШБ ставят только во время диагностического выскабливания по поводу предполагаемого аборта в ходу или неполного аборта, когда начинается кровотечение. В любом случае, при подозрении на ШБ больную необходимо экстренно госпитализировать. При гинекологическом исследовании можно выявить, что наружный маточный зев располагается эксцентрически, приближаясь к лону или задней стенке влагалища. Характерным является истончение краев наружного зева при небольшом его открытии. Шейка матки синюшного цвета, колбообразной формы, раздута, особенно с той стороны, где произошла имплантация плодного яйца. При этом зев часто смещен в сторону лона, если прикрепление яйца произошло на задней стенке шейки матки, и, наоборот, к крестцу при прикреплении плодного яйца на передней стенке шейки. При бимануальном исследовании характерным признаком для ШБ является не соответствие размера тела матки сроку беременности; тело матки значительно меньше шейки, и имеет плотную консистенцию.
Первое сообщение об использовании ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике ШБ появилось еще в 1978 году [9]. Характерными ультразвуковыми признаками ШБ являются небольшое увеличением матки (в основном до 4–6 нед), утолщение гравидарного эндометрия, отсутствие плодного яйца в полости матки, выраженное увеличение ширины шейки матки с плодным яйцом в цервикальном канале, частое циркулярное расположение хориона, а на более поздних сроках и плаценты. При допплерографии в шейке матки в основном определяется выраженный мозаичный кровоток [9, 10]. По данным А.А. Науменко (2012) при использовании 3D/4D эхографии с определением показателей объемного кровотока точность диагностики ШБ составляет 100% [4].
Дальнейшее развитие трансвагинального УЗИ и внедрение в широкую практику определения уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови дало возможность в более ранние сроки устанавливать диагноз ШБ [1, 2, 6].
По мнению И.С. Черновой (2011) комплексное динамическое наблюдение пациенток с ШБ должно включать магнитно-резонансную томографию органов малого таза, УЗИ с цветовым допплеровским картированием, определение β-ХГЧ в сыворотке крови, клинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмму [5].
ШБ необходимо дифференцировать от аборта в ходу, при котором плодное яйцо находится в шеечном канале, тело матки имеет плотную консистенцию, цервикальный канал растянут и введенный в него палец проникает между гладкими стенками шейки матки и плодным яйцом, которое свободно лежит в канале шейки матки. По мнению ряда авторов, дифференциальный диагноз также необходимо проводить с рождающимся субмукозным узлом, трофобластической опухолью, раком шейки матки, предлежанием и низким расположением плаценты [1–3].
До недавнего времени единственным методом лечения ШБ была экстирпация матки без придатков [4, 5, 11, 12]. В настоящее время при ШБ стали применять органосохраняющие консервативные и хирургические методы лечения [11, 12].
Медикаментозная терапия включает использование различных цитотоксических препаратов (метотрексат, актиномицин Д, циклофосфамид, хлорид кальция, гиперосмолярный раствор глюкозы, простагландины мифепристон, винбластин, трихосантин), которые вводят парентерально или непосредственно в плодное яйцо [4, 5, 8].
К современным хирургическим методам лечения относят наложение кругового шва на шейку матки с одновременной тампонадой цервикального канала, выскабливание с последующей тампонадой цервикального канала катетером Фолея, гистероскопическую резекцию ложа плодного яйца, лазерную вапоризацию [8, 12, 13].
Следует отметить, что изолированное применение каждого из этих методов не всегда бывает эффективным, так как довольно часто наблюдается либо кровотечение из сосудов ложа удаленного плодного яйца либо дальнейшее прогрессирование ШБ.
А.И. Ищенко и соавт. оптимальным методом лечения ШБ считают лапароскопическое клиппирование внутренних подвздошных артерий с последующим выскабливанием и тампонадой цервикального канала катетером Фолея [12].
Проведенные T.D. Kim и соавт. исследования по лечению больных с ШБ с использованием метотрексата доказали эффективность и безопасность этого метода в сроках до 7 недель. По сообщениям T.D. Kim, контоминантные хирургические процедуры (обычное выскабливание, выскабливание и тампонада катетером Фолея, цервикальный серкляж, лигирование нисходящих ветвей маточных артерий) в сочетании с терапией метотрексатом обычно осуществлялись в случаях возникновения неконтролируемых кровотечений, требующих трансфузии. Проведение указанных мероприятий позволило сохранить матку во всех случаях [8].
В то же время необходимо отметить, что ряд препаратов имеют довольно много побочных эффектов. Так, при использовании метотрексата побочные эффекты проявляются в желудочно-кишечном дискомфорте, лейкопении, тромбоцитопении, конъюнктивите, повышении температуры тела, что наблюдается приблизительно в 30% случаев [6, 8].
В последние годы в клиническую практику вошел новый метод лечения миомы матки — эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА). Первое сообщение об ЭМА было сделано J. Oliver и соавт. в 1979 г., которые с успехом применяли ЭМА для остановки послеродовых и послеоперационных кровотечений [14]. В 1991 г. J. Ravina начал выполнять ЭМА в качестве планового предоперационного лечения, направленного на уменьшение кровопотери в ходе гистерэктомии или миомэктомии [15]. По мнению ряда исследователей, ЭМА может стать методом выбора при ШБ.
В 2010 г. И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов предложили свой метод органосохраняющего лечения ШБ на основе суперселективной ЭМА, внутриартериального введения метотрексата, с последующей эвакуацией плодного яйца [11].
Y. Wang и соавт. (2011) 16 пациенткам с ШБ произвели ЭМА с последующим выскабливанием. Репродуктивная функция была сохранена у всех пациенток [8].
В данной публикации нами представлено клиническое наблюдение по ведению больной с ШБ.
Материал и методы исследования
Больная А., 27 лет, 22.12.2013, в 17.15. была доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение ГКБ им. С.П. Боткина с жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела до 38,8°С, жидкий стул до 6–7 раз, кровяные выделения из половых путей в течение недели. Считает себя больной с 19.12.2013, когда появились боли в горле при глотании, осиплость голоса, кашель. 22.12.13 повысилась температура тела до 38,0°С, а также появились боли в нижних отделах живота и сукровичные выделения из влагалища. Тест на беременность положительный от 05.11.2013. От беременности не предохранялась. Последняя нормальная менструация 05.11.2013. Задержка менструации 19 дней. Гинекологические заболевания отрицает. Соматически практически здорова.
При влагалищном исследовании: Наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Влагалище нерожавшей. Шейка матки цилиндрической формы, бледно-розового цвета, наружный зев цервикального канала закрыт. Тело матки нормальных размеров, мягковатое при пальпации, болезненное при смещении. Движения за шейку матки безболезненны. Придатки справа и слева, без пальпаторных изменений. Своды свободны. Выделения из половых путей слизистые, скудные.
β-ХГЧ от 24.12.2013 больше 56 000 мЕд/мл (норма 1–10 нед.: 120–225 000 мЕд/мл). При УЗИ от 23.12.2014, установили, что матка имеет нормальные размеры. Ее длина составила 5,5 см, толщина – 4,8 см, ширина – 6,3 см, толщина М-эха – 1,6 см. В средней трети цервикального канала определялось плодное яйцо диаметром 1,2 см и желточный мешок диаметром 0,3 см, копчиково-теменной размер составил 0,65 см., хорион кольцевидный, толщиной 0,5 см. Частота сердечных сокращений эмбриона составила 102 уд./мин. Правый яичник 2,6х1,6 см с фолликулами. Левый яичник размерами 3,7х2,7 см с желтым телом (рис. 1А, В см. на вклейке).
На основании данных анамнеза, результатов клинико-инструментального обследования больной поставлен диагноз: Прогрессирующая шеечная беременность 5–6 недель. Острый энтероколит.
В отделении больной проведена дезинтоксикационная и инфузионная терапия, и после купирования симптомов энтероколита было решено предпринять попытку органосохраняющего лечения.
26.12.2013 была проведена операция: ангиография артерий таза, маточных артерий, предоперационная ЭМА с двух сторон. Ход операции: В условиях рентген – операционной под местной анестезией выполнена пункция и катетеризация правой бедренной артерии, установлен интродьюсер 6 Fr (Сordis, Johnson&Johnson,USA) (1 Fr.=0,33 мм). Для визуализации важных анатомических особенностей (наличия нескольких стволов и вариантов отхождения маточных артерий) выполнена обзорная ангиограмма артерий таза. Катетер типа Pig-tail 6 Fr. (Boston Scientific, USA) по 0,035 проводнику (J-guidewire) (Сordis, Johnson&Johnson,USA) установлен в терминальном отделе аорты, выполнена серия снимков (рис. 2 см. на вклейке). Для селективной эмболизации использован катетер Roberts Uterine Curve 6 Fr. (William CooK Europe, Denmark). Первым этапом катетеризировали контралатеральную (левую) внутреннюю подвздошную артерию (ВПА). При помощи манипуляции катетером и гидрофильным проводником Roadrunner (William CooK Europe, Denmark), осуществлена катетеризация устья левой маточной артерии с последующей ангиографией (рис. 3 см. на вклейке). В дальнейшем катетер проведен в максимально дистальном направлении маточной артерии и введена ранее приготовленная взвесь частиц поливинилалкоголя (ПВА) PVA Contour (Countour SE, Boston Scientific, USA) размерами 350–500 μm (1 шт.) и 500–700 μm (1 шт.) до полной остановки кровотока в целевом сосуде. После введения эмболизационного препарата выполнена контрольная артериография левой маточной артерии. Выявлена полная окклюзия артерии (рис. 4 см. на вклейке). Для катетеризации правой маточной артерии использован прием создания петли Waltman. По катетеру проведен проводник до бифуркации аорты. Катетер медленно продвинут вперед с одновременным вращением по часовой стрелке до момента образования петли в брюшном отделе аорты. В дальнейшем катетер выведен в аорту, а дистальная часть проецирована в области правой общей подвздошной артерии. Дальнейшая катетеризация и последующая эмболизация выполняется в вышеописанной последовательности (рис. 5 и 6 см. на вклейке). Для оценки редукции кровотока в маточных артериях выполнена контрольная ангиография артерии таза (рис. 7 см. на вклейке). В конце процедуры катетер и интродьюсер извлечены, выполнен гемостаз мануальной компрессией длительностью 20 мин, с последующим наложением асептической давящей повязки на 24 часа.
При повторном УЗИ через 3 ч после ЭМА, в полости матки определяется гидрометра, в шейке матки визуализируется деформированное плодное яйцо диаметром 1,3 см, в позадиматочном пространстве около 30 мл свободной жидкости (рис. 9 см. на вклейке).
Через 3 ч после ЭМА произведена операция: Цервикоскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки, удалением плодного яйца, коагуляцией ложа плодного яйца в условиях развернутой большой операционной. Цервикорезектоскопия производилась при помощи резектоскопа фирмы Olympus, Япония. Среда расширения – 5% раствор глюкозы. Ход операции: В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах (рис. 8А см. на вклейке), взята за переднюю губу (рис. 8В см. на вклейке) на пулевые щипцы. Длина полости матки по зонду 7,0 см. Произведено расширение цервикального канала до № 10 Гегара, введен гистероскоп. Обнаружено: весь цервикальный канал выполнен плодным яйцом. За плодным яйцом определяется внутренний зев. Между передней стенкой цервикального канала и плодным яйцом гистероскоп доведен до уровня внутреннего зева. Кюреткой № 4 произведена эвакуация плодного яйца из цервикального канала. При цервикоскопии обнаружено место имплантации плодного яйца: в средней трети цервикального канала по левой боковой стене с переходом на заднюю. В монополярном режиме резки и коагуляции (90/80 Вт), петлей размером 8 мм, произведено удаление остатков плодного яйца и хориальной ткани в области имплантации. Произведена дополнительная коагуляция по всей площади места имплантации (рис. 10А, В см. на вклейке). Кюреткой № 2 произведено выскабливание полости матки, соскоб обильный с элементами децидуальной ткани. Кровопотеря минимальная Объем интраопрерационной интравазации составил 200 мл. Хирургический диагноз: Шеечная беременность в сроке 5–6 недель.
При УЗИ на 4-е сут после хирургического лечения было установлено: Тело матки имеет нормальные размеры: длина 4,8 см, толщина 4,2 см, ширина 5,8 см. Длина шейки матки 2,5 см, а ее полость была расширена до 1 см. Остатков плодного яйца не определялось (рис. 11 см. на вклейке).
Послеоперационный период протекал благоприятно, постэмболизационного синдрома (лейкоцитоз, гипертермия, рвота, болевой синдром и другие) не отмечено. На 5-е сутки после операции β-ХГЧ снизился до 850 мЕд/мл.
Пациентка была выписана на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. На 14-е сутки после операции пациентке амбулаторно выполнен анализ крови на β-ХГЧ – 33,5 мЕд/мл.
Гистология: № 139950-29 от 27.12.13. В соскобе из цервикального канала и полости матки морфологическая картина нарушенной маточной беременности ранних сроков.
Обсуждение
ШБ является серьезной патологией, приводящей не только к бесплодию, но и не редко ставящая под угрозу жизнь и здоровье женщины. Диагностика и лечение данной патологии остается актуальной и тяжелой задачей, учитывая молодой возраст и высокий риск потери репродуктивных функций у данной группы больных.
В ранние сроки диагностика ШБ представляет значительные трудности в виду отсутствия достаточно четких клинических признаков. Такие клинические проявления ШБ, как синюшная колбовидно или бочкообразно расширенная и значительно увеличенная в размерах шейка матки с некоторым выбуханием одной из ее сторон, выраженное истончение краев шейки, эксцентричное расположение внутреннего зева, усиленная пульсация сосудов влагалищных сводов, тело матки в виде плотного узла и др., появляются лишь во второй половине первого триместра беременности и не всегда расцениваются в качестве патогномоничных признаков данной патологии. Все это затрудняет диагностику ШБ и, следовательно, снижает эффективность проведения соответствующих лечебных мероприятий.
Данные литературы свидетельствуют о том, что до недавнего времени единственным методом лечения ШБ являлась экстирпация матки. Однако в настоящее время возможность проведения ранней диагностики ШБ позволило осуществить ее одномоментное инструментальное удаление в сроках до 5 недель и без каких-либо неблагоприятных последствий для больной. Изолированное применение таких методов как выскабливание или цервикоскопическая резекция плодного яйца, как правило, осложняется массивной кровопотерей. В большинстве описанных в литературе случаев, удаление плодного яйца из шейки матки проводилось инструментально с предварительным введением цитостатических препаратов и последующей тампонадой цервикального канала катетером Фолея, либо проводилась лапароскопическая или лапаротомическая перевязка внутренних подвздошных артерий с последующим инструментальным удалением плодного яйца.
На наш взгляд селективная ЭМА является более щадящим методом по сравнению с введением пациентке цитотоксических препаратов таких как метотрексат и лейковарин, применение которых противопоказано при нарушениях функции печени, почек, лейкопении, тромбоцитопении, иммунодефицитных состояниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а осложнениями могут стать диарея, мелена, энтерит, панкреатит, цирроз, жировая атрофия, перипортальный фиброз печени, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, судороги, гематурия, цистит, выраженные нарушения функции почек, кожная сыпь, фотосенсибилизация, нарушения пигментации, телеангиэктазии, акне, фурункулез и др.
Селективная ЭМА также является менее инвазивным по сравнению с лапаротомической или лапароскопической перевязкой внутренних подвздошных артерий. Тем более, что при селективной ЭМА зона нарушения кровоснабжения органов малого таза меньше чем при перевязке внутренних подвздошных артерий, а восстановление кровотока происходит быстрее.
Заключение
С нашей точки зрения, одним из возможных вариантов лечения ШБ на ранних сроках является селективная ЭМА с последующим удалением плодного яйца под контролем цервикоскопии и электрокоагуляцией места имплантации при помощи гистерорезектоскопа. Именно такой метод лечения позволяет с минимальной кровопотерей удалить плодное яйцо из шейки матки и способствует сохранению репродуктивной функции у больной.
