Установлено, что около 30% населения земного шара страдают ожирением или избыточным весом, и, по предварительным оценкам, если тенденция роста распространенности ожирения продолжится на текущем уровне, к 2030 году избыточным весом будет страдать около половины мировой популяции. Недавно опубликованный обзор Dobbs и соавт. (2014) [1] оценивает общий эффект от затрат на уход за лицами с ожирением на уровне проблемы курения или вооруженного конфликта, что приблизительно составляет около 2,8% глобального ВВП. Следует также принимать во внимание, что ожирение оказывает серьезное и долгосрочное влияние на экономику и общество. В настоящее время точно установлено, что эффект от ожирения в детском или подростковом возрасте продолжается и во взрослой жизни, оказывая огромное влияние, в том числе на детородную функцию. Кроме того, социальное неравенство между поколениями, вероятно, имеет большое значение в физиологических и поведенческих механизмах у детей. Даже если текущий рост заболеваемости и можно остановить, пагубное влияние на здоровье и экономические затраты будут продолжаться в будущем.
Факторы риска
Считается, что физиологические факторы в детском и взрослом возрасте играют ведущую роль в формировании беспорядочного пищевого поведения, в то время как генетические дефекты и варианты ДНК ответственны лишь за очень небольшое число случаев. Существует двусторонняя взаимосвязь между депрессией, тревожным состоянием и ожирением, хотя определенные сдерживающие факторы, такие как пол и возраст, могут влиять на связь между психопатологией и депрессией. Некоторые авторы связывают ранние психологические травмы, например, плохие отношения или недостаток внимания со стороны родителей, и индивидуальные особенности человека, такие как высокий невротизм и низкая сознательность, с повышенным риском развития ожирения [2].
Ожирение затрагивает не только период детства, но и проявляется во взрослом возрасте подростковой меноррагией и часто встречающейся проблемой синдрома поликистозных яичников. У девочек с избыточным весом наблюдается тенденция к раннему половому созреванию, осложняющемуся уязвимостью и ранним характером поведения. Ожирение в детском возрасте связывают с психологическими эффектами, что может приводить к таким осложнениям, как нарушение способности к общению, беспокойство, депрессия и снижение общего интеллектуального развития. Неудивительно, что при ожирении человек плохо выглядит физически и имеет пониженную самооценку, а это, в свою очередь, часто приводит к рискованному половому поведению и повышенному риску нежелательной беременности.
У взрослых беременных женщин, страдающих ожирением, в несколько раз увеличен риск развития гипертензии, преэклампсии, гестационного диабета, сахарного диабета 2-го типа, тромбоза глубоких вен, осложненного кесарева сечения, а также серьезных осложнений для плода. Само ожирение может оказывать нарастающий эффект на привычное невынашивание беременности и выкидыши неустановленной этиологии. Даже после контроля других вмешивающихся факторов высокий индекс массы тела (ИМТ) остается значимым причинным фактором повышенного риска выкидышей неустановленной этиологии, материнской заболеваемости и смертности.
Осложнения беременности у женщин с ожирением
Важнейшую роль для получения точных данных на ранних стадиях беременности играет ультразвуковое сканирование, поскольку у женщин с ожирением имеется тенденция к нерегулярным циклам с характерной повышенной частотой рождения двуяйцевых близнецов, даже без применения лекарственных препаратов от бесплодия. Ряд публикаций сообщает не только о повышенном риске внутриутробных нарушений развития, но и указывает на сложности скрининга на пороки развития плода в данной популяции женщин. Многократные трудности диагностики обусловлены тем, что, во-первых, увеличенная толщина жировой ткани брюшины значительно нарушает точность ультразвукового сканирования из-за повышенной дистанции ультразвукового воздействия и неоптимальной визуализации, а во-вторых, с повышением ИМТ чувствительность определенных слабых маркеров анеуплоидии снижается, приводя к повышенной частоте ошибочных диагнозов.
Встает вопрос, почему у таких женщин возникают все эти проблемы? Существует гипотеза, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия могут быть общей предпосылкой развития метаболического синдрома во время беременности, который проявляется в повышении давления крови и развитии сахарного диабета. Метаболический синдром связан с нарушением функции эндотелия, окислительным стрессом и ослабленным воспалительным ответом. У женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) риск развития диабета 2-го типа после беременности повышен в 7 раз, так же как и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и раннего атеросклероза в последующие годы. Считается также, что важную роль играет плацента, которая создает липотоксическое микроокружение, обусловливая снижение активности регуляторов ангиогенеза и увеличение выработки маркеров воспаления и окислительного стресса. Тем самым воспалительная микросреда, в которой развивается плод, может иметь критические последствия в отношении кратковременного и долговременного развития ожирения, поскольку дети женского пола, рожденные у матерей с ожирением, также подвержены повышенному риску развития ГСД во время их будущих беременностей [3].
Нет единого мнения в том, следует ли применять стратегии скрининга на ГСД, однако ясно, что ожирение создаст долговременные проблемы будущим поколениям. Важно, чтобы общество задумалось о том, как остановить этот поток нежелательных проблем, связанных с развитием превентивных и неконтагиозных заболеваний, а также с экономическими последствиями следующего тысячелетия.
Ожирение и поликистозные яичники
В настоящее время предметом изучения в гинекологической практике является связь между ожирением и синдромом поликистозных яичников, а также его последствиями. Тем не менее, недавно было показано, что более 50% случаев бесплодия обусловлены нарушениями овуляции и неизвестной этиологией, причем значительная часть этих причин непосредственно или опосредованно относится к ожирению. Ожирение уже само по себе связано с неблагоприятными репродуктивными исходами вне зависимости от способа зачатия, включая естественное зачатие, а также беременности, полученные при стимуляции овуляции, при ЭКО/ИКСИ и в программах использования яйцеклетки [2]. У женщин с более высоким ИМТ прогноз фертильности ухудшается. Недавно было отмечено, что существует прямая и сильная взаимосвязь между сахарным диабетом 2-го типа и холангиокарциномой молочной железы, внутрипеченочной холангиокарциномой, колоректальным и эндометриальным раком [4].
Пути решения
После того, как мы определили проблемы, связанные с пандемией ожирения, эффект которой охватывает несколько поколений и вызывает значительные экономические и социальные затраты, что можно предпринять?
Общество и разработчики программ здравоохранения могут рассмотреть несколько вариантов воздействия. Различные исследования показали ограниченный эффект от коррекции образа жизни, поскольку это не приводило к значимому улучшению таких конечных целей, как беременность, овуляция или регулярный менструальный цикл, за исключением снижения риска преэклампсии и плечевой дистоции.
Применение лекарственных препаратов для коррекции веса у женщин, страдающих ожирением, ограничено проблемами безопасности этих средств.
Публикации по методикам бариатрической хирургии имеют ограниченный период последующего наблюдения. Данная процедура приводит к потере веса путем уменьшения объема желудка и снижения всасывания питательных веществ, тем самым формируя состояние ятрогенной малабсорбции. Однако существуют определенные сомнения, связанные с недостатком питательных веществ вследствие бариатрической хирургии и его влиянием на исход беременности. Имеются лишь ограниченные данные о женщинах, забеременевших после бариатрической хирургии, которые, к сожалению, не указывают на какое-либо снижение риска развития ГСД. Хотя риск развития гипертензии во время беременности снижался, отмечался повышенный риск задержки внутриутробного развития и невынашивания [3].
С другой стороны, потеря веса у взрослых, вызванная бариатрической хирургией, снижает риск развития сахарного диабета 2-го типа и гипертензии и улучшает качество жизни. Оценка медицинских технологий показала, что затраты на год жизни с поправкой на ее качество для бариатрической хирургии по сравнению с нехирургической коррекцией ожирения находятся в допустимых экономических пределах и что бариатрическая хирургия является экономически эффективным методом [5]. Следовательно, разработчики программ здравоохранения должны рассмотреть общие экономические преимущества для общества от применения бариатрической хирургии, чтобы определить другие положительные стороны, которые могут быть достигнуты вследствие операции по снижению веса.
Специалисты в данной области ответили на эту проблему, предложив различные проекты. Они помогут организовать помощь беременным женщинам, страдающим ожирением: во-первых, Европейский Совет и Колледж акушерства и гинекологии (European Board & College of Obstetrics and Gynaecology, EBCOG) опубликовал «стандарты ухода за беременными женщинами, страдающими ожирением» и также изложил свою позицию в отношении скрининга на ГСД, поддержав применение критериев ВОЗ. Эти стандарты обеспечивают доказательный подход к оказанию медицинской помощи женщинам до зачатия и в течение беременности, родов и постнатального периода (см. www.ebcog.eu) [6].
Во-вторых, Международная федерация по акушерству и гинекологии (Federation Internationale Gynaecology and Obstetrics, FIGO) организовала экспертную группу по ГСД (FIGO GDM Expert Group) для разработки единого глобального протокола скрининга на ГСД. Экспертная группа представит свои разработки на конгрессе FIGO в Ванкувере в 2015 году [7]. Данные проекты нашли широкую поддержку, поскольку все они не только призваны разрешить текущие проблемы у женщин, страдающих ожирением, но и, возможно, они окажут некоторый измеримый эффект на общее состояние здоровья у будущего поколения.
Заключение
Данный обзор также бросает вызов представителям правительственных структур. Представляется крайне важным обеспечить информированность населения в отношении манеры приема пищи, особенно беспорядочного пищевого поведения. Чтобы добиться положительных сдвигов, необходимо изменить позицию общества в сторону здорового образа жизни. Это проблема, которую нужно решать на уровне общества, подобно тому, как общество разрешило проблему беспорядочного курения. Как только общество поймет, что такую кампанию следует провести, положительные результаты не заставят себя ждать.
