Рак шейки матки (РШМ) является третьим наиболее распространенным злокачественным заболеванием в структуре гинекологической онкопатологии [1, 2]. Несмотря на действующую во многих странах национальную программу скрининга на РШМ, Всемирная организация здравоохранения ежегодно отмечает рост заболеваемости и смертности в результате злокачественных новообразований шейки матки [3, 4]. Как известно, вирус папилломы человека (ВПЧ) является главным этиологическим фактором развития РШМ и поражений шейки матки, предшествующих РШМ. В настоящее время в ряде стран, принявших тестирование на ВПЧ в качестве первичного скрининга на РШМ, наблюдается снижение заболеваемости РШМ [5–8]. Например, результаты расчета математических моделей демонстрируют, что в Австралии, внедрившей программу скрининга и вакцинации против ВПЧ еще в 2007 г., уровня заболеваемости РШМ, необходимого для прогнозирования его полной элиминации, достигнут уже к 2028 г. В то время как страны, которые не ввели на национальном уровне концепцию скрининга, не смогут достичь аналогичного снижения заболеваемости РШМ до конца XXI в. [9].
Роль ВПЧ в развитии патологии шейки матки известна с 1990-х гг. ХХ в., когда на примере исследований по определению предикторов развития РШМ ВПЧ определялся как сильный независимый фактор возникновения РШМ [10, 11]. За последние десятилетия сформировалось более глубокое понимание проблемы ВПЧ как комплекса комбинированных показателей, таких как детекция определенных генотипов ВПЧ, выявляемость одного или нескольких генотипов, расчет вирусной нагрузки, длительности персистенции ВПЧ, географические особенности распределения генотипов в структуре представленности патологии шейки матки [12, 13]. Однако в настоящее время роль вирусной нагрузки ВПЧ остается одним из наиболее дискуссионных вопросов в развитии и прогрессии патологии шейки матки. В связи с этим многие тест-системы, определяющие наличие ДНК ВПЧ, не учитывают фактор его количественного присутствия, что в известной мере может ограничивать диагностическую и прогностическую эффективность тестирования на ВПЧ. Многие исследователи отмечали отсутствие статистической значимости при сравнении вирусной нагрузки ВПЧ между группами цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) I, CIN II, CIN III и РШМ [14–18]. Тем не менее, по данным других авторов, количественное определение присутствия ВПЧ может служить маркером последующей прогрессии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений [19–21].
Целью данного исследования является определение связи между количественным параметром вирусной нагрузки ВПЧ и гистологически верифицированной степенью поражения шейки матки.
Материалы и методы
Нами проанализированы данные 819 ВПЧ-позитивных женщин в возрасте от 18 лет до 81 года с гистологически верифицированным диагнозом. Выборка пациенток описана нами в опубликованной ранее статье [22]. Тестирование на ДНК ВПЧ выполнялось с определением количества геномных эквивалентов вируса методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени на наборе реагентов «HPV Квант-21», предназначенном для выявления, типирования и количественного определения ДНК ВПЧ низкого (ВПЧ 6, 11, 44 типов) и высокого (ВПЧ 16, 18, 26, 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типов) канцерогенного риска. Предел обнаружения для генотипов ВПЧ составляет 5 копий ДНК на амплификационную пробирку (103 копий/мл препарата ДНК). Предел обнаружения установлен путем анализа серийных разведений лабораторных контрольных образцов. Наличие в исследуемом образце ДНК ВПЧ указывалось как абсолютное количество (степень десятичного логарифма концентрации соответствует количеству копий ДНК ВПЧ на образец) данного типа вируса в образце. Ранжирование вирусной нагрузки ВПЧ представлено следующим образом: низкая вирусная нагрузка – менее 3 lоg, умеренная вирусная нагрузка – от 3 до 5 lоg, высокая вирусная нагрузка – более 5 lоg.
Гистологическая верификация диагноза проводилась на образцах шейки матки, полученных при проведении прицельной биопсии, петлевой электроэксцизии или конизации шейки матки. В исследование включены данные 819 протоколов гистологического заключения, на основании которых пациентки были разделены на 3 группы: 1-я группа – 186 пациенток с хроническим цервицитом; 2-я группа – 341 пациентка с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени (low-grade squamous intraepithelial lesions, LSIL); 3-я группа – 292 пациентки с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени (high-grade squamous intraepithelial lesions, HSIL).
Статистический анализ
Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics Version 20. При проверке распределения переменных было выявлено, что большинство из них не подчиняется закону нормального распределения. Поэтому, как принято при описании данных, не подчиняющихся закону Гауса, было использовано значение медианы, которое меньше подвержено влиянию крайних вариаций. Меры рассеивания при этом были представлены нижней и верхней квартилями (Ме (Q1;Q3)). Для оценки связи между степенью тяжести выявляемой патологии шейки матки и вирусной нагрузкой ВПЧ использовалось определение отношения шансов (ОШ), так как фактор риска и ожидаемый исход являются бинарными переменными, то есть имеют только два возможных значения, а сопоставляемые группы являются независимыми. Также для рассчитанного ОШ определялся 95% доверительный интервал (95% ДИ). Для сравнения переменных в зависимости от их свойств (количественные или категориальные) использовали непараметрические тесты: критерий Манна–Уитни, хи-квадрат. Оценка силы взаимосвязи осуществлялась с помощью критерия V Крамера, а интерпретация его значений – согласно рекомендациям Rea&Parker. Оценка взаимосвязи осуществлялась между следующими категориальными переменными: гистологически верифицированным заключением, представленным в трех градациях – хронический цервицит, LSIL, HSIL, а также вирусной нагрузкой, закодированной в три категории – низкая, умеренная, высокая. Значения вирусной нагрузки в диапазоне от 0 до 3,0 log расценивались как низкая; в диапазоне от 3,1 до 5 log – как умеренная; 5,1 log и выше – как высокая. За критический уровень значимости была принята величина p<0,05.
Результаты
Среди 819 пациенток детекция ДНК ВПЧ была зарегистрирована 1269 раз; при этом уровень вирусной нагрузки ВПЧ был определен как низкий в 164 случаях, умеренный – в 564, высокий – в 541. Распределение вирусной нагрузки разных генотипов ВПЧ в зависимости от гистологической верификации диагноза представлено в таблице 1.
Средний возраст включенных в исследование пациенток составил 31 (26;37) год. При этом вирусная нагрузка среди женщин 1-й группы была статистически значимо ниже в возрасте старше 31 года, по сравнению с пациентками до 31 года (p=0,02). Аналогичная закономерность наблюдалась также для 2-й группы (p=0,02). Однако для 3-й группы не было выявлено статистически значимой разницы в уровне вирусной нагрузки в зависимости от возраста (p=0,86) (табл. 2).
Детекция одного генотипа ВПЧ наблюдалась в 588/819 (71,8%) случаях, среди которых уровень вирусной нагрузки был определен как низкий в 78/588 (13,3%), умеренный – в 231/588 (39,2%) и высокий – в 279/588 (47,4%) образцах.
Следует отметить, что при сравнении уровня вирусной нагрузки между случаями с одним и несколькими выявленными типами ВПЧ не было выявлено статистически значимых различий для 16, 31 и 44 генотипов, которые были наиболее распространены и ассоциировались с наименее благоприятным прогнозом в отношении прогрессии поражений шейки матки, по данным проведенного нами ранее исследования [22]. Однако статистически значимая разница в уровнях вирусной нагрузки была обнаружена для 51 генотипа ВПЧ, при котором медиана количественного присутствия ДНК составила 4,5 (3,7;5,9) для случаев с одним выявленным типом ВПЧ и 5,0 (3,9;6,6) при 2 и более выявленных генотипов (p<0,05). Аналогичные результаты были получены для 56 (p<0,001), 59 (p<0,05), 6 (p<0,05), 66 (p<0,05), 68 (p<0,005), 73 (p<0,05) и 82 (p<0,05) генотипов ВПЧ (табл. 3).
Среди пациенток 1-й группы в 141/186 (75,8%) случае был обнаружен только 1 генотип ВПЧ и в 45/186 (24,2%) – 2 и более генотипа ВПЧ. В случаях обнаружения 1 генотипа ВПЧ вирусная нагрузка была оценена как низкая у 22/141 (15,6%), умеренная – у 68/141 (48,2%) и высокая – у 51/141 (36,2%) пациентки. В образцах, в которых одновременно присутствовало 2 и более генотипов ВПЧ, детекция ВПЧ произошла 109 раз. Так, у женщин с несколькими выявленными генотипами ВПЧ вирусная нагрузка была определена как низкая в 20/109 (18,3%) случаях, умеренная – в 54/109 (49,5%) и высокая – в 35/109 (32,1%).
Среди женщин 2-й группы только 1 тип ВПЧ был обнаружен у 213/341 (62,5%) пациенток и у 128/341 (37,5%) – 2 и более генотипов ВПЧ. В случаях обнаружения 1 генотипа ВПЧ вирусная нагрузка была оценена как низкая у 46/213 (21,6%), умеренная – у 100/213 (46,9%) и высокая – у 67/213 (31,5%) пациенток. В образцах с LSIL с несколькими выявленными генотипами ВПЧ детекция ВПЧ произошла 421 раз. Среди женщин с несколькими выявленными генотипами ВПЧ вирусная нагрузка была определена как низкая в 54/421 (12,8%) случаев, умеренная – в 223/421 (52,9%) и высокая – в 144/421 (34,2%).
Среди женщин 3-й группы из 292 пациенток только 1 тип ВПЧ был обнаружен в 234/292 (80,1%) случаях, 2 и более типа ВПЧ – в 58/292 (19,9%) образцах. Среди пациенток, у которых выявили 1 генотип ВПЧ, вирусная нагрузка была оценена как низкая у 10/234 (4,3%), умеренная – у 63/234 (26,9%) и высокая – у 161/234 (68,8%) пациенток (рис. 1). В образцах с HSIL, в которых было обнаружено несколько генотипов ВПЧ, детекция ВПЧ произошла 151 раз. У пациенток с несколькими выявленными генотипами ВПЧ вирусная нагрузка была определена как низкая в 12/151 (7,9%), умеренная – в 56/151 (37,1%) и высокая – в 83/151 (54,9%) (рис. 2).
При сравнении частоты встречаемости низкой, умеренной и высокой вирусной нагрузки в структуре исследуемой патологии шейки матки между случаями с выявлением одного и нескольких типов ВПЧ статистически значимой разницы обнаружено не было (p>0,05).
Было установлено, что при определении высокой вирусной нагрузки вне зависимости от выявленного генотипа ВПЧ риск обнаружения HSIL статистически значимо выше, по сравнению с LSIL (ОШ=5,26; 95% ДИ 3,19–8,64). Кроме того, аналогичная тенденция сохраняется также при определении умеренной вирусной нагрузки (ОШ=2,32; 95% ДИ 1,78–3,03). При этом при низкой вирусной нагрузке статистически значимо чаще будет встречаться LSIL, по сравнению с HSIL (ОШ=3,09; 95% ДИ 1,91–4,99).
Для каждого генотипа ВПЧ был проведен расчет на наличие связи между гистологически верифицированными заключениями и вирусной нагрузкой ВПЧ (табл. 4). Полученные данные свидетельствуют о наличии положительной средней силы взаимосвязи между уровнем вирусной нагрузки ВПЧ 16 генотипа и степенью поражения шейки матки (p<0,0001). Так, при высокой вирусной нагрузке 16 типа ВПЧ с наибольшей частотой наблюдалось развитие HSIL; тогда как при низкой и умеренной нагрузке чаще встречались заключения LSIL и хронический цервицит. Следует отметить, что при низкой вирусной нагрузке HSIL встречался крайне редко. Положительная относительно сильная сила взаимосвязи была выявлена между показателем вирусной нагрузки 18 генотипа ВПЧ и заключением протокола гистологического исследования (p<0,05). Так, при низкой и умеренной нагрузке чаще выявлялся LSIL; при этом не было ни одного случая HSIL при низкой вирусной нагрузке 18 генотипа ВПЧ. Также была получена положительная средняя сила взаимосвязи для 31, 39 и 44 генотипов ВПЧ между уровнем вирусной нагрузки и степенью поражения шейки матки (p<0,001; p<0,05; p<0,001 соответственно). При низкой и умеренной вирусной нагрузке 31 типа ВПЧ чаще наблюдался LSIL, однако при высокой вирусной нагрузке по частоте выявления лидировал HSIL. Характерной чертой 39 генотипа ВПЧ явилась более высокая частота HSIL и хронического цервицита при низкой вирусной нагрузке и доминирующее положение LSIL – при умеренной. Для 44 генотипа ВПЧ низкая вирусная нагрузка была чаще ассоциирована с хроническим цервицитом, умеренная – с LSIL, высокая – с HSIL. Для остальных генотипов ВПЧ расчет наличия взаимосвязи не показал статистической значимости.
Обсуждение
Полученные нами результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи между уровнем вирусной нагрузки ВПЧ и степенью поражения шейки матки. Несмотря на то что не было выявлено статистически значимой разницы между частотой встречаемости разного уровня вирусной нагрузки в зависимости от обнаружения одного или нескольких генотипов ВПЧ, нами продемонстрированы важные результаты, свидетельствующие о прогрессии риска обнаружения более тяжелых поражений шейки матки с ростом определяемой вирусной нагрузки ВПЧ (ОШ=2,32 для умеренной и ОШ=5,26 для высокой вирусной нагрузки). Эти данные согласуются с результатами многих аналогичных исследований [19–21]. Например, в работе Liu Y. et al. (2021) были получены результаты, демонстрирующие, что вирусная нагрузка ВПЧ является независимым фактором риска развития CIN III и РШМ. При этом вероятность обнаружения CIN III существенно менялась в зависимости от определения умеренной или высокой вирусной нагрузки (ОШ=2,85 и ОШ=7,05 соответственно) [23]. Следует отметить, что для 16, 31 и 44 типов ВПЧ не было выявлено статистически значимой разницы в среднем уровне вирусной нагрузки между случаями с одним и несколькими выявленными генотипами ВПЧ; в то время как для 51, 56, 59, 66, 6, 68, 73 и 82 типов была обнаружена тенденция, свидетельствующая об увеличении уровня средней вирусной нагрузки с увеличением количеством выявленных генотипов ВПЧ. Подобные разногласия в результатах сравнительного анализа могут быть связаны, с одной стороны, с недостаточным количеством изучаемой выборки, с другой, – с еще не изученными факторами, такими как гипотетическое существование синергетической или антагонистической взаимосвязи между генотипами ВПЧ разных филогенетических групп, которые не были учтены при проведении нашего исследования. Тем не менее для 16, 18, 31, 39 и 44 генотипов ВПЧ была обнаружена статистически значимая закономерность, позволяющая ассоциировать более высокие уровни параметра вирусной нагрузки ВПЧ с выявлением более тяжелых поражений шейки матки.
Кроме того, результаты нашего исследования показали, что при хроническом цервиците и LSIL с возрастом вирусная нагрузка ВПЧ становится статистически значимо меньше (p=0,02 для обеих групп). Тем не менее эти данные не согласуются с результатами последних литературных источников. Так, недавно было опубликовано крупное исследование Zhou Y. et al. (2023), результаты которого свидетельствуют об увеличении в 5,5 раз вероятности обнаружения CIN III у пациенток с высокой вирусной нагрузкой 16 генотипа ВПЧ, по сравнению с женщинами, у которых количественный расчет присутствия ДНК ВПЧ 16 типа был определен как низкий [21]. Следует отметить, что высокая вирусная нагрузка ВПЧ 16 генотипа ассоциировалась со значимо менее благоприятным прогнозом в отношении развития CIN III у пациенток старше 30 лет (OR 30,7 против 86,7, p<0,00001). Кроме того, авторы сделали вывод о том, что для 33, 31, 18, 35 и 58 генотипов ВПЧ также существует статистически значимая тенденция к увеличению вероятности диагностировать поражения шейки матки более высокой степени по мере увеличения вирусной нагрузки. Однако для остальных типов ВПЧ не было выявлено подобных результатов, что, вероятно, связано с ограниченной выборкой пациентов. В проведенном нами исследовании для 6, 11, 26, 33, 35, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типов ВПЧ также не было выявлено статистически значимых результатов оценки связи между степенью поражения шейки матки и уровнем вирусной нагрузки, предположительно, по причине недостаточного количества выявленных случаев с присутствием указанных типов ВПЧ.
Заключение
Вирусная нагрузка ВПЧ является важным диагностическим маркером, ценность которого в настоящее время существенно недооценена в силу проблем интерпретации результатов количественного определения ДНК ВПЧ и сложности проведения исследований в этом направлении. Однако в настоящее время связь между уровнем вирусной нагрузки ВПЧ и степенью поражения шейки матки бесспорна, в связи с чем необходимо дальнейшее детальное изучение данной проблемы.
