Глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) – наиболее тяжелая форма эндометриоза. ГИЭ приводит к значимому снижению качества жизни пациенток в связи с болевым синдромом, бесплодием, повышенной менструальной кровопотерей, вплоть до потери трудоспособности и инвалидизации [1]. Эффективным методом лечения тяжелых форм эндометриоза является хирургическое удаление очагов [2], предпочтительно лапароскопическим доступом в составе мультидисциплинарной бригады с последующим проведением противорецидивной терапии. Основным недостатком метода является высокая частота осложнений хирургического лечения; необходимость длительной реабилитации [3] приводит к существенному повышению стоимости лечения [4]. Эффективным методом снижения осложнений и повышения эффективности оперативного вмешательства является внедрение протоколов ускоренного выздоровления после операции. Они представляют совокупность мультидисциплинарных мероприятий, проводимых в периоперационном периоде, призванных ускорить восстановление, снизить частоту осложнений, свести к минимуму пребывание в стационаре без увеличения числа повторных госпитализаций, а также сократить расходы без ущерба для безопасности пациентов [5]. Несмотря на большое количество доказательных данных в мировой литературе о возможности ранней выписки пациентов, до сих пор нет единого мнения о критериях выписки пациентов. Чаще всего возможность выписки пациента определяется, исходя из субъективного мнения врача, что в одних случаях приводит к необоснованно ранней выписке, в других – к необоснованно длительному пребыванию в стационаре. Разработка персонифицированного подхода к определению оптимальных сроков выписки, основанного на четких объективных критериях, позволит оптимизировать длительность пребывания в стационаре. Одним из способов разработки персонифицированного подхода является оценка качества жизни пациентов, которая также может быть применена в раннем послеоперационном периоде [6].
Материалы и методы
В исследование были включены 62 женщины, проходившие оперативное лечение по поводу ГИЭ в хирургическом отделении НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова с 2017 по 2018 г. Пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от длительности пребывания в стационаре: 1-ю группу (n=12) составили пациентки, находившиеся в послеоперационном периоде в стационаре менее 4 суток, 2-ю группу (n=40) – от 5 до 7 суток, 3-ю группу (n=10) – более 7 суток. Оценку качества жизни в период пребывания в стационаре проводили при помощи модифицированного опросника для определения качества жизни хирургических больных через 6–8 часов после операции, на 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки. Накануне операции пациентки получали бланк опросника, устные и письменные инструкции по заполнению. Бланки опросника пациентки заполняли самостоятельно и возвращали исследователю в день выписки. Заполнение опросника не занимало более 5 минут ежедневно и не представляло трудности для пациенток. После выписки дальнейшее анкетирование не проводилось. Подсчет суммарного результата анкетирования осуществлялся путем простого суммирования баллов значения ответа на каждый вопрос анкеты в точках оценки.
Результаты
Всем пациенткам было выполнено оперативное удаление очагов эндометриоза лапароскопическим доступом. Объем оперативного лечения зависел от распространенности процесса и включал иссечение ретроцервикального эндометриоза и эндометриоза крестцово-маточных связок с сочетании с уретеролизом, шейвингом или резекцией толстой кишки, резекцией влагалища, мочевого пузыря, яичников. Средний послеоперационный койко-день у пациенток 1-й группы составил 3,9 койко-дня, во 2-й группе – 5,8 койко-дня, в 3-й группе – 8,8 койко-дней. Средний возраст пациенток, включенных в 1-ю группу, составил 38,6 года, во 2-ю группу – 34,6 года, в 3-ю группу – 29,8 года. Средняя длительность операции была наименьшей в 1-й группе и составила 59 минут, наибольшей – в 3-й группе (197 минут). Средняя длительность операции во 2-й группе составила 135,2 минут. Аналогичным образом средняя интраоперационная кровопотеря была наименьшей у пациенток 1-й группы (88 мл) по сравнению со 2-й и 3-й группами (153,1 мл и 240 мл соответственно). В 3-й группе наблюдалось 2 случая отклонения от нормального течения послеоперационного периода, не потребовавшие хирургического лечения.
Результаты анализа общего балла опросника для оценки качества жизни представлены на рисунке.
Исходя из анализа представленного графика, можно заключить, что общий балл качества жизни пациенток на протяжении раннего послеоперационного периода увеличивается, начиная от значения 53,3 в 1-й группе, 54,2 – во 2-й группе и 59,5 – в 3-й группе в первые 6–8 часов после операции, достигая значения от 75 до 80 баллов в день выписки. Однако, пациентки 1-й группы достигали этого результата к 3-м суткам послеоперационного периода, а пациентки 2-й и 3-й групп – к 5-м и 7-м соответственно.
При анализе компонентов качества жизни оценка физического компонента в раннем послеоперационном периоде демонстрирует аналогичную тенденцию. Пациентки 1-й группы достигали значения 35 из 40 баллов уже ко 2-м суткам послеоперационного периода. Пациентки 2-й и 3-й групп достигали такого же показателя лишь к 5-м суткам. Динамика социального компонента качества жизни не позволила выявить определенных тенденций и закономерностей. Значение эмоционального компонента на протяжении всего послеоперационного периода увеличивалось во всех группах, начиная от 10,5 и 11,3 в первые 6–8 ч после операции и достигая к выписке значения 13,6 и 12,0 в 1-й и 2-й группах соответственно. Наибольшее изменение значения эмоционального компонента в динамике продемонстрировала 3-я группа, начиная от 10,5 в первые 6-8 часов после операции и достигая 11,92 – к 7-м суткам.
Общая оценка своего здоровья возрастает на протяжении всего раннего послеоперационного периода. Однако на 2-е сутки во всех группах отмечается незначительное снижение данного показателя.
Заключение
В данном исследовании длительность послеоперационного периода прямо пропорциональна длительности операции и интраоперационной кровопотере и обратно пропорциональна возрасту пациенток. Модифицированный опросник по оценке качества жизни в раннем послеоперационном периоде может быть применен у пациенток после оперативного лечения ГИЭ, является эффективным средством для объективизации состояния пациентки, не вызывает у них трудности при заполнении. Наибольшее значение в оценке качества жизни в раннем послеоперационном периоде имеет физический компонент, в связи с чем необходима доработка данного опросника с целью исключения вопросов, не имеющих значения в оценке качества жизни. Оценка качества жизни в первые 6–8 ч после операции может иметь значение для прогнозирования длительности периода ранней реабилитации. Системная оценка качества жизни у пациенток в послеоперационном периоде может стать основой для принятия решения о возможности выписки пациентки из стационара. Достижение пациентками значения более 75 баллов может расцениваться как критерий выписки.
