Вагинальный биоценоз представляет собой сложную саморегулирующуюся экосистему женского организма, состоящую из двух взаимосвязанных друг с другом компонентов: влагалищной микрофлоры и слизистой оболочки, покрывающей стенки влагалища и влагалищной части шейки матки [1]. Его состояние определяется множеством факторов эндогенного и экзогенного происхождения [2]. Нарушение вагинального биоценоза вызывают стресс, возраст, недостаток витаминов и/или микроэлементов, характер питания, курение, инфекционные, эндокринные и аллергические заболевания, антибактериальная и гормональная терапия, снижение иммунной защиты организма. Изменение баланса вагинальной микрофлоры может быть обусловлено сексуальным поведением женщины, чрезмерной интимной гигиеной, спринцеваниями [2]. Ежедневная практика показывает, что жалобы на выделения из половых путей являются самой частой причиной обращения женщин к врачу-гинекологу.
Основными заболеваниями, сопровождающимися патологическими выделениями из половых путей, являются: бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагинальный кандидоз (ВВК), инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и атрофический вульвовагинит (АВВ) [3–5]. При этом, несмотря на большое количество научных исследований и обновляемые международные и отечественные клинические рекомендации, в практической деятельности врачей все еще сохраняются некоторые ошибочные стереотипы, касающиеся обследования и лечения пациенток, профилактики заболеваний, сопровождающихся вагинальным дискомфортом.
Наиболее часто мы встречаемся с «молочницей», которую многие ассоциируют с ВВК и лечением противогрибковыми препаратами. Термином «молочница» женщины часто называют любые выделения из половых путей, заменяя им словосочетания «вагинальные выделения» или «выделения из половых путей». Под влиянием популяризации в СМИ термин «молочница» постепенно сузился до диагноза ВВК как единственной причины вагинальных выделений. Это привело к частому назначению и неэффективному самолечению антимикотическими средствами. Хотя известно, что этиология патологических выделений многофакторна и наиболее часто, у 40–50% женщин, связана с БВ.
При обращении женщин с жалобами на выделения из половых путей лабораторное обследование обычно включает микробиологическое исследование отделяемого из половых путей, выявление микробных ДНК в цервикальном канале и микроскопию мазков, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры, что не полностью соответствует рекомендуемым стандартам.
Мы провели детальный анализ клинических рекомендаций Американского (CDC) [3] и Европейского (IUSTI) [4] сообществ по ведению женщин с выделениями из половых путей, а также Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) [5] по диагностике основных заболеваний, сопровождающихся выделениями из половых путей (БВ, ВВК, ИППП, ВЗОМТ и АВВ), на основании которого приводим комплексный алгоритм обследования женщин, обратившихся с жалобами на патологические выделения из половых путей.
Алгоритм обследования женщин с жалобами на выделения из половых путей
Оценка жалоб (характер и длительность выделений, связь выделений с менструальным циклом, половой активностью, возрастом, приемом медикаментов, соматическими и гинекологическими заболеваниями, гигиеническими процедурами, наличие зуда, жжения, запаха, болей внизу живота, дизурии, диспареунии).
Гинекологический осмотр в зеркалах. В случаях локализации патологических белей на стенках влагалища проводится дифференциальная диагностика БВ, ВВК, трихомонадной инфекции и АВВ в соответствии с национальными клиническими рекомендациями.
Бимануальное исследование органов малого таза (наличие болезненности при пальпации матки, тракций шейки матки или области придатков).
рН-метрия вагинальных выделений. Позволяет определить состояние лактобациллярной флоры, а также провести дифференциальную диагностику БВ и АВВ. При остром аэробном воспалении показатель рН достигает 6 и выше, тогда как при БВ он находится в пределах 4,5–5,5 [6].
Микроскопия вагинального мазка (нативного или окрашенного по Граму). Рекомендуется проводить всем женщинам с выделениями из половых путей для выявления «ключевых клеток» (клеток вагинального эпителия, покрытых микробной биопленкой) и воспалительной реакции.
ПЦР-тест из цервикального канала на ИППП. По нашим данным, информативность микроскопического исследования для идентификации возбудителей, даже нативного мазка, хотя и превышает таковую у окрашенного по Граму, остается низкой и составляет для трихомонад 62%, грибов – 22%, гонококков – 30%. Согласно официальной позиции IUSTI, опубликованной в 2018 г., U. parvum, U. urealyticum и M. hominis составляют нормальную микрофлору влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста. Увеличение их количества ассоциировано с БВ, поэтому дополнительный скрининг и специфическое лечение не рекомендуются.
Для диагностики БВ [3–5] в клинической практике рекомендуется использовать критерии Амселя (не менее трех), с учетом их простоты, доступности и высокой информативности. При этом, несмотря на все большее разнообразие микроорганизмов, выявляемых с помощью молекулярно-биологических методов, подходы к лечению не меняются и препаратами выбора остаются производные нитроимидазола и клиндамицин, которые в последние годы дополнились вагинальными антисептиками. Преимуществ в эффективности лечения эпизода БВ нет ни у одной из схем терапии, однако местное применение лекарственных средств значительно реже вызывает побочные эффекты [7].
БВ является полимикробным заболеванием, поэтому, независимо от вида доминирующего микроба (Gardnerella, Ureaplasma и др.) и несмотря на то, что у половины женщин после лечения симптомы рецидивируют в течение года, рекомендуемые схемы терапии рецидива и первичного эпизода БВ не отличаются. Но, с учетом частого присутствия A. vaginae при рецидивирующем БВ и низкой чувствительности к производным нитроимидазола [8], местное лечение клиндамицином будет предпочтительнее. В протоколах CDC и IUSTI [3] женщинам с тремя и более рецидивами БВ за последние 12 месяцев рекомендуется супрессивная терапия метронидазолом в течение 4–6 мес.
Одной из причин рецидивирования БВ считается недостаточное восстановление нормальной микрофлоры влагалища после антимикробного лечения. С этой целью эксперты РОАГ (2019) [5] рекомендуют второй этап терапии вагинальными пробиотиками, содержащими живые лактобактерии.
Начальным этапом развития инфекционно-воспалительных заболеваний является адгезия микроорганизмов к эпителиальным клеткам кожи и слизистых оболочек с дальнейшей инвазией и колонизацией органов и тканей человека. В физиологических условиях антиадгезивное действие осуществляет секрет слизистых оболочек, содержащий муцин, представляющий собой разветвленные цепочки полисахаридов. Протективный эффект антиадгезивных полисахаридов заключается в блокировке взаимодействия микробных адгезинов c рецепторами эпителиальных клеток-хозяев, что предотвращает развитие инфекции на самой ранней стадии. Антиадгезивные свойства также были продемонстрированы в исследованиях in vitro и in vivo у полисахаридов, получаемых из природных источников (клюква, зеленый чай, кофе, красное вино, морские водоросли, экстракт алоэ и другие) [9], а полный спектр антиадгезивных механизмов представлен в обзоре 2019 г. A. Asadi и соавт. [10].
Для применения у женщин с патологическими выделениями из половых путей, ассоциированными с БВ и АВВ, вызванными целыми ассоциациями микроорганизмов, необходимы средства с поливалентным механизмом действия, способных связываться с разными адгезинами на поверхности различных бактерий [9]. Одним из таких поливалентных антиадгезивных средств является 2QR комплекс (to cure – излечивать), входящий в состав вагинальных гелей мульти-гин актигель и мульти-гин ликвигель. 2QR комплекс состоит из многоветвистых полисахаридов, полученных методом молекулярной фильтрации из листьев барбадосского алоэ (Aloe vera, или Aloe barbadensis). За счет поливалентных взаимодействий полисахариды комплекса связываются с микробными адгезинами и вызывают агрегацию (кластеризацию) патогенных микроорганизмов [11]. В результате агрегированные бактерии, оплетенные длинными цепями полисахаридов, не могут прикрепиться к слизистой оболочке, питаться и размножаться, становятся неактивными и выводятся естественным путем. Антиадгезивные соединения не влияют на жизнеспособность микробов, поэтому не вызывают выделения бактериальных токсинов и бактериальной резистентности, что отличает их от действия антибиотиков или антисептиков [12, 13].
Исследование эффективности мульти-гин актигель в сравнении с метронидазолом у женщин с БВ показало, что хотя через 1 неделю лечения вагинальный гель уступал в устранении вагинальных симптомов БВ, но показал сопоставимую эффективность через 3 мес после терапии [14]. В отечественных исследованиях была показана эффективность противорецидивного применения актигеля на втором этапе лечения БВ [15]. Независимое тестирование четырех вагинальных гелей, используемых при дискомфорте, проведенное in vitro, показало, что гель, содержащий 2QR комплекс, не оказывает значимого негативного воздействия на лактобактерии [16]. Экстракты Aloe vera обладают не только противомикробным эффектом, но и оказывают противовоспалительное, увлажняющее и ранозаживляющее действие, поэтому широко используются в медицинской практике для лечения и профилактики инфекционных заболеваний различной локализации (периодонта, глаз, желудочно-кишечного тракта), заживления ран, язв и ожогов. Таким образом, наряду с вагинальной микробиотой вагинальный гель оказывает защитное и регенерирующее влияние на слизистую оболочку влагалища.
Патологические выделения из половых путей также часто возникают у женщин постменопаузального возраста. По данным Европейского исследования The European Vulvovaginal Epidemiological Survey (EVES) [17], каждая пятая (20,9%) женщина постменопаузального возраста имеет жалобы на выделения из половых путей. Как известно, постменопаузальный период характеризуется постепенным угасанием функции яичников и снижением секреции эстрогенов. Клинические симптомы вульвовагинальной атрофии (сухость, зуд, жжение во влагалище, опущение стенок влагалища) в сочетании с сексуальными нарушениями (диспареуния, посткоитальные кровяные выделения) и расстройствами мочеиспускания (гиперактивный мочевой пузырь, никтурия, недержание мочи, рецидивирующие инфекции мочевых путей) объединяют в генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) (Genitourinary syndrome of menopause, GSM), который в разной степени выраженности встречается у 90% европейских женщин постменопаузального возраста [17]. Клинические проявления ГУМС не всегда коррелируют с тяжестью объективных признаков урогенитальной атрофии, но вызывают серьезные психосоциальные расстройства и оказывают существенное негативное влияние на качество жизни женщины [17].
Атрофические изменения слизистой оболочки влагалища сопровождаются резким снижением количества гликогена, частичной или полной элиминацией лактобактерий из вагинального биотопа и увеличением рН. В результате влагалище колонизируется аэробной кишечной микрофлорой, повышается риск развития АВВ и рецидивирующих гнойных выделений из половых путей, что в сочетании с выраженной атрофией тканей вызывает десквамативный воспалительный вагинит [6, 18, 19]. Для лечения АВВ у женщин постменопаузального возраста рекомендуется 2% крем с клиндамицином интравагинально от 7 дней до 4–6 недель, нередко в сочетании с преднизолоном [19].
С учетом ключевой роли недостатка эстрогенового влияния в развитии всех видов урогенитальных расстройств у женщин постменопаузального возраста, препаратами первой линии считаются вагинальные эстрогены. При их применении постепенно купируются симптомы вульвовагинальной сухости, проявляющиеся жжением, зудом, раздражением, посткоитальными кровотечениями, диспареунией и вагинальными выделениями. В лечении ГУМС также высокоэффективно локальное нанесение геля с дегидроэпиандростероном (Прастерона), опосредованное локальной активацией ароматизации андрогенов в эстрон и эстрадиол, а также использование селективного модулятора эстрогеновых рецепторов Оспемифена [20]. Уменьшение симптомов вульвовагинальной атрофии, особенно сексуальной дисфункции, происходит после применения вагинального геля с тестостероном, но с одновременным повышением сывороточного уровня андрогенов.
В последние годы была показана эффективность в лечении ГУМС современных лазерных технологий с использованием фракционного микроабляционного СО2-лазера и неабляционного фототермического эрбиевого:Yag лазера [21]. После интравагинального воздействия лазером происходит восстановление вагинального эпителия, повышается содержание гликогена, активизируются неоваскуляризация и неоколлагенез, что сопровождается увеличением количества лактобактерий, снижением рН вагинальной среды, уплотнением стенок влагалища и улучшением контроля мочеиспускания. Несмотря на то что Food and Drug Administration США (FDA) пока не одобрила широкое применение лазерных технологий при лечении вульвовагинальной атрофии в связи с недостаточным количеством исследований высокой степени доказательности, имеющиеся в настоящее время данные показывают, что СО2- и эрбиевый лазер являются безопасными и эффективными при лечении женщин с ГУМС, со стрессовым недержанием мочи и вагинальным пролапсом легкой степени [22].
По данным исследования В.Е. Балан [23], самым ранним симптомом урогенитальных расстройств, появляющимся у 10% женщин еще в пременопаузе, является ощущение сухости во влагалище. Международные эксперты в области менопаузальных урогенитальных расстройств [24] рекомендуют для уменьшения симптомов вагинальной сухости регулярное использование влагалищных увлажняющих средств с дополнительным применением лубрикантов во время половой активности. Увлажняющие негормональные гели достоверно уменьшают такие проявления, как сухость, зуд, жжение, диспареуния, петехиальные кровотечения и недержание мочи, в сравнении с исходным уровнем (р<0,0001) [25]. Но необходимо учитывать, что эстрогены достоверно повышают индекс вагинального здоровья [26], и поэтому у женщин с тяжелыми проявлениями ГУМС будут более эффективными. В то же время увлажняющие гели при их использовании с самых первых проявлений вагинального дискомфорта и регулярном (не менее двух раз в неделю) применении могут принести облегчение и обеспечить снижение темпов прогрессирования симптомов вагинальной атрофии у женщин в постменопаузе.
Учитывая взаимосвязь атрофических изменений в нижних отделах урогенитального тракта с рецидивирующими инфекционными заболеваниями, рациональным подходом предупреждения вагинальных инфекций и, опосредованно, инфекций мочевых путей может считаться добавление в увлажняющие гели противомикробных компонентов. В частности, мульти-гин ликвигель содержит целый комплекс увлажняющих средств, таких как глицерин, бетаин и каприлил гликоль, сочетание которых обеспечивает увлажняющее, смягчающее и защитное действия на слизистую оболочку влагалища. При этом его состав дополнен 2QR комплексом из экстракта Aloe vera, обладающим противомикробным антиадгезивным действием. 2QR комплекс нейтрализует патогенные микроорганизмы, помогая таким образом сохранять физиологическую вагинальную микрофлору. Пролонгирование защитного действия и удержание геля во влагалище обеспечивает его полимерная основа из ксантановой камеди [27].
Заключение
Фокусирование только на исследовании и элиминации вагинальной микрофлоры без комплексного анализа причин, вызывающих ее повреждение, часто имеет краткосрочный эффект, а в долгосрочной перспективе, наоборот, может приводить к микробной резистентности и рецидивированию патологических выделений из половых путей. Локальное использование антиадгезивных гелей, действие которых не вызывает резистентности микроорганизмов, является одним из перспективных направлений в предотвращении вульвовагинальных инфекций. Использование увлажняющих негормональных гелей необходимо рекомендовать женщинам не только при наличии вульвовагинальной атрофии в постменопаузальном возрасте, оно будет также эффективным при появлении любого вагинального дискомфорта, возникающего нередко в результате чрезмерной интимной гигиены, сексуальной активности, использования антисептических средств и многих других факторов, обеспечивая увлажняющее, смягчающее, восстанавливающее и защитное действие на слизистую оболочку влагалища.
