Неспецифический вагинит (НВ) – нетрансмиссионное заболевание влагалища, обусловленное действием условно-патогенных микроорганизмов (эшерихии, энтерококки, коринебактерии, стрептококки, стафилококки и др.) [4]. Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, вызываемые различными условнопатогенными и патогенными микроорганизмами, обнаруживаются у 70% всех гинекологических больных, которые обращаются за помощью в медицинские учреждения и у 55–60% беременных [2, 7]. Неспецифические инфекции встречаются в широком возрастном диапазоне. В молодом возрасте основными, способствующими причинами развития неспецифического кольпита, как правило, являются инфекционные заболевания, эндокринная патология, снижение функции яичников, воздействие местных повреждающих факторов. В свою очередь в пожилом и старческом возрасте развитию НВ способствует утрата одного из важных факторов защиты слизистой оболочки влагалища, а именно – возможности образования молочной кислоты из гликогена [1, 5].
Вагиниты относятся к заболеваниям, которые сами по себе не представляют прямой угрозы здоровью женщины. Однако при этом в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях условно-патогенные микроорганизмы, которые являются основными возбудителями гнойновоспалительных заболеваний органов малого таза. Такие бактерии, как Prevotella spp., Bacteroides spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., колиформные
бактерии – самые частые возбудители хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита, послеоперационных воспалительных осложнений [9, 11, 13, 16].
Этиология
Возбудителями НВ является широчайший спектр микроорганизмов, в частности стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, вирусы, хламидии, уреаплазмы, а также различные их сочетания. Также НВ могут быть вызваны внедрением в слизистую оболочку влагалища грибковой инфекции и других возбудителей. В большинстве случаев данные микроорганизмы легко попадают на слизистую оболочку влагалища из окружающей среды, так как имеется непосредственный контакт с окружающей средой, который затруднен лишь в детском возрасте до того момента, пока сохраняется девственная плева. Имеется достаточно большое количество данных о возможности получения внутригоспитальной инфекции [8, 10, 18].
Возникновению НВ способствуют также различного рода нарушения трофики тканей влагалища, что может быть вызвано как местными, так и общими причинами. Так, сдавливание сосудов тесной и неудобной одеждой нарушает нормальное кровообращение в половых органах и создается неблагоприятный местный микроклимат. Нарушение питания клеток слизистой оболочки может быть связано и с наличием патологии других органов и систем организма, в частности кровеносной, сосудистой, а также иннервации половых органов. Очень важным в процессе развития НВ является гормональный статус организма, так как нарушения гормонального гомеостаза повреждают все клеточные защитные механизмы, что приводит к развитию и прогрессированию патологии [2, 9, 17, 20].
К факторам риска возникновения НВ чаще всего относят нарушение обмена веществ (сахарный
диабет, ожирение, гипофункцию яичников и др.), хронические стрессовые ситуации, травмы, переохлаждение, перегревание, алиментарный фактор (недостаточное и нерациональное питание),
токсическое действие некоторых лекарственных веществ (антибиотиков, цитостатических препаратов, антацидов, глюкокортикоидов), различные экстрагенитальные заболевания (анемию, воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, сердечно-сосудистые заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания, онкологические заболевания и др.), иммуносупрессию при осложненном течении беременности и родов (преэклампсию, наличие швов на шейке матки, перенесенные во время беременности воспалительные заболевания органов малого таза, большую продолжительность родового акта и безводного промежутка, частые влагалищные исследо-
вания, большую кровопотерю и неадекватность ее восполнения, оперативное родоразрешение),
неблагоприятную санитарно-эпидемиологическую обстановку в стационаре, несоблюдение правил личной гигиены [4, 11, 21, 24].
Патогенез
Развитие воспалительного процесса неспецифической этиологии в слизистой оболочке влагалища
происходит типично. В первую очередь нарушается нормальное течение всех внутриклеточных
биохимических процессов, в результате чего запускается каскад воспалительных механизмов как
внутри, так и вне клетки. В большинстве случаев встречаются две формы воспалительного процесса
слизистой оболочки влагалища – серозно-гнойный вагинит и диффузный вагинит. Эти формы
различаются между собой со стороны экссудативной реакции слизистой оболочки и по течению
клинической картины. В основе патогенеза НВ лежат реакции клеточного и гуморального иммунитета организма. У больных, страдающих НВ, наблюдается дефицит иммуноглобулинов классов А, М, G, выраженный в той или иной степени, что связано с токсическим действием возбудителя на эпителиальные клетки [6, 15, 22].
Воспалительная картина при вагините отражает общую реакцию организма, направленную на подавление инфекционного агента. Для серозно-гнойного НВ характерны различного рода проявления воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки от незначительной гиперемии и отечности до тяжелой экссудативной реакции с синтезом гнойно-серозного экссудата слизистой оболочкой, выраженной гиперемии, изъязвлений, трещин и значительной отечности слизистой [7, 14].
Клиническая картина
Симптоматика НВ зависит от тяжести воспалительного процесса. Больные жалуются на жжение и боли в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе, мочеиспускании, обильные выделения, зуд.
Выделяют острую, подострую, хроническую и субъективно асимптомную формы заболевания. У трети больных наблюдается выраженная острая стадия, тогда как у остальных заболевание протекает без четко выраженной клинической картины со склонностью к длительному хроническому течению с частыми обострениями [3, 4, 14].
Острая форма НВ характеризуется выраженной гиперемией, отеком, петехиальными высыпаниями на слизистой оболочке влагалища и шейки матки. Процесс сопровождается выделениями, которые могут быть обильными или умеренными, серозными или гнойными, что обусловлено количеством лейкоцитов в экссудате. В подострой стадии НВ гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки носит умеренно выраженный характер, при хронической – она выражена незначительно.
При субъективно асимптомной форме наблюдается IV степень чистоты влагалищного содержимого, выраженная лейкоцитарная реакция и обильная бактериальная флора.
Основным симптомом НВ можно назвать наличие выделений из влагалища. Выделения при этом могут быть жидкими, водянистыми, гнойными, а иногда смешанными и пенистыми. Возникновение более густых белей связано с большим количеством слущивающегося эпителия. Выделения при этом зловонны, а в тяжело протекающих случаях появляются кровянистые прослойки [1, 9, 15].
При остром НВ больные также жалуются на зуд в области преддверия влагалища (96%), обусловленный раздражающим действием вытекающих белей; чувство жжения (62%); ощущение давления, тяжести и жара в половых органах и малом тазу. У 68% пациенток наблюдаются дизурические расстройства [4].
При хронических формах указанные признаки выражены меньше, воспаление и боли отсутствуют.
Диагностика
Постановка диагноза НВ не представляет затруднений и основывается на данных анамнеза, учете жалоб, результатах клинических и лабораторных исследований. Данный диагноз может быть поставлен на основании осмотра слизистой влагалища в зеркалах. Слизистая оболочка утолщена,
отечна, значительно гиперемирована и практически на всем протяжении или местами может быть покрыта плотно лежащими серыми пленками. Подобные налеты могут быть удалены при соскабливании, что приводит к появлению небольших ссадин и кровоточивости. При НВ отечные
сосочки имеют вид ало-красных мелких зернышек, слегка возвышающихся над слизистой оболочкой.
Вследствие усиленного на фоне воспаления процесса регенерации и репарации клеток слизистой оболочки в мазках повышено количество слущенного (цилиндрического) эпителия влагалища. В целом
микроскопическая картина типична и характерна для воспалительного экссудата [1, 8].
Для диагностики НВ широко применяется микроскопия мазков из влагалища, взятых на стекло и окрашенных по Грамму. В мазках удается совершенно отчетливо определить не только грампринадлежность микроорганизмов, но по уникальной морфологии некоторых бактерий возможна
их идентификация до рода. Чаще обнаруживается несколько видов микроорганизмов. Также при
помощи данного метода оценивают собственные клетки организма, свидетельствующие о наличии
воспаления (лейкоциты, эпителий и т.д.). В норме число лейкоцитов в отделяемом не должно превышать 20–25, в случае вагинита их число значительно возрастает. На этом фоне, как правило,
обнаруживается различная микрофлора, отличная от нормальной флоры влагалища; ключевые клетки отсутствуют, но достаточно много клеток слущенного эпителия влагалища.
Наиболее информативна бактериологическая диагностика НВ. Выделение из патологического материала и идентификация различных видов семейства энтеробактерий, стафилококков, стрептококков различных серогрупп, неферментирующих бактерий, коринебактерий и других микроорганизмов после их количественной оценки позволяет определить степень их этиологической
значимости. Обсемененность бактериями влагалища и вульвы при гнойно-воспалительном процессе составляет ≥103–104 КОЕ/мл. Культуральное исследование позволяет не только идентифицировать возбудителей заболевания, но и определить их чувствительность к антибактериальным препаратам [1, 8, 18].
Следует отметить, что для постановки диагноза недостаточно только перечисленных жалоб и симптомов заболевания, необходимо провести специальное комплексное обследование больной, включающее изучение эндокринной функции яичников и иммунологическое исследование. Объем исследования для каждой больной определяется индивидуально.
Лечение
Вопросы лечения больных НВ до настоящего времени остаются дискуссионными, так как реакция организма на внедрение возбудителя зависит от ряда обстоятельств, определяемых индивидуальными особенностями макроорганизма. Полиэтиологичность возбудителей НВ, а также их изменчивость диктуют необходимость периодической коррекции терапии [2, 10, 15]. Наиболее рациональным является комплексное лечение, направленное на подавление и ликвидацию патогенных возбудителей, повышение защитных способностей организма, поддержание функций жизненно важных органов, снижение катаболических и усиление анаболических процессов. Не менее важна терапия сопутству-
ющих заболеваний, нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений организма, способствующих развитию данного вида патологии.
Важным моментом в лечении является прекращение половых сношений до полного выздоровления, обследование и лечение партнера во избежание хронизации и дальнейшего распространения заболевания. В комплексной терапии НВ также необходимо проводить санацию вульвы, которая нередко вовлекается в воспалительный процесс.
В состав комплексного лечения пациенток с осложненной формой НВ входит антибиотикотерапия, которая применяется как системно, так и местно, что позволяет создать эффективные концентрации антибиотиков в течение необходимого времени. Положительный эффект при данном лечении проявляется у 65–95% больных. Однако у 20–40% женщин после такой терапии возможны рецидивы, что обусловлено снижением защитных свойств влагалищной среды, изменением качественного и количественного состояния микрофлоры, восстановление которой весьма затруднительно [2, 7, 22].
Длительное антибактериальное лечение хронических неспецифических вульвовагинитов изменяет эндогенную микрофлору, обусловливая увеличение числа устойчивых к действию антибактериальных препаратов штаммов. Именно поэтому большинство исследователей главную роль отводят местному лечению вульвовагинитов. Преимущества местного лечения заключаются в минимальном риске побочных реакций, простоте и удобстве применения, в отсутствии противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата) и в возможности применения при экстрагенитальной патологии.
В последние годы как в отечественной, так и в зарубежной практике для местного лечения и профилактики вагинальных инфекций с успехом применяется противомикробный и противопротозойный препарат гексикон в виде вагинальных суппозиториев. В каждом суппозитории содержится 16 мг хлоргексидина биглюконата и водорастворимая свечевая основа. Гексикон – антисептический препарат, проявляющий активность в отношении простейших, грамположительных
и грамотрицательных бактерий, в том числе в отношении Treponema pallidum, Chlamidia spp., Ureaplasma spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis.
К препарату слабочувствительны некоторые штаммы Pseudomonas spp., Proteus spp., устойчивы кислотоустойчивые формы бактерий, споры бактерий. Важным свойством препарата гексикон
является отсутствие влияния на функциональную активность бифидо- и лактобацилл влагалищного биотопа, а также сохранение активности (хотя и несколько пониженной) в присутствии крови, гноя. Туалет наружных половых органов также не влияет на эффективность и переносимость суппозиториев гексикон, так как препарат применяется интравагинально. Принцип бактериостатического и бактерицидного действия препарата гексикон заключается в последовательно протекающих процессах диссоциации солей хлоргексидина, связывании катионов с отрицательно заряженными оболочками бактерий, нарушении осмотического равновесия бактериальных клеток (потеря калия, фосфора). Помимо хлоргексидина в состав препарата включена водорастворимая полиэтиленоксидная
основа, которая потенцирует противомикробное действие препарата, что обусловлено наличием
в молекуле различных гидроксильных групп. Полиэтиленоксидная основа активно адсорбирует экссудат, обеспечивает быстрое проникновение лекарственного вещества в ткани.
Фармакокинетической особенностью препарата является то, что он практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Благодаря своей катионной природе, хлоргексидин хорошо связывается с кожей и слизистыми оболочками, обладает низкой токсичностью.
Для лечения гексикон назначают по 1 суппозиторию 2 раза/сут в течение 7–10 дней. При необходимости возможно продление терапии до 20 дней. Показаниями к применению препарата гексикон являются:
– профилактика заболеваний, передаваемых половым путем (гонореи, сифилиса, трихомониаза, хламидиоза, уреаплазмоза);
– профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в акушерстве и гинекологии (перед оперативным лечением гинекологических заболеваний, перед родами и абортом, до и после установки внутриматочной спирали, до и поcле диатермокоагуляции шейки матки, перед внутриматочными исследованиями);
– лечение хронических экзо- и эндоцервицитов, вагинитов (в том числе неспецифических, смешанных, трихомонадных), бактериального вагиноза.
При хроническом НВ необходима санация перед планируемой беременностью, инвазивными вмешательствами – медицинским абортом, диагностическим выскабливанием, переносом эмбрионов. Это положительно влияет на течение послеоперационного периода и беременности, а также снижает риск возникновения осложнений в родах, послеродовом периоде и, в итоге, приводит к уменьшению репродуктивных потерь.
Необходимо активно выявлять и лечить неспецифическую бактериальную инфекцию нижних отделов гениталий у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе. Для повышения неспецифической резистентности по отношению к инфекции очень важно проводить профилактику анемии, гиповитаминоза и токсикозов беременных.
Результаты исследований, проведенных С.Г. Волиной и Б.Е. Гребенкиным [3], позволили сделать следующие выводы:
· вагиниты по-прежнему являются одними из наиболее частых гинекологических заболеваний;
· основным этиологическим фактором является сапрофитная и условно-патогенная микрофлора;
· имеет место значительная бактериальная обсемененность, в основном микстинфекция, включающая более трех микроорганизмов, наиболее частым участником сообществ являются стрептококки, стафилококки и кандиды;
· имеется угнетение как местного, так и общего иммунитета.
В случаях обнаружения трихомониаза и хламидиоза наряду с назначением суппозиториев гексикон необходимо проведение соответствующего специфического лечения. Авторы установили, что гексикон является эффективным средством лечения НВ и в рекомендуемой схеме лечения оказывает достаточно выраженный клинический результат. В течение первых 5–7 дней происходит нормализация микробного биотопа влагалища. В течение 2 недель после лечения происходит восстановление факторов иммунной защиты.
Е.В. Уварова и Н.Х. Латыпова [12] на основании проведенных исследований сделали вывод о том, что препарат гексикон (в половинной дозе) является эффективным для лечения неспецифического вульвовагинита, вызванного микрофлорой кишечника у девочек. Важным свойством препарата гексикон является отсутствие влияния на функциональную активность бифидо- и лактобацилл влагалищного биотопа. На основании полученных результатов можно рекомендовать применение препарата в гинекологии детей и подростков, так как гексикон редко вызывает аллергические реакции, раздражение кожи и тканей.
Необходимо отметить, что препарат можно применять с ранних сроков беременности. В исследованиях, проведенных А.С. Анкирской [1], показана высокая эффективность гексикона (97% излечения) при бактериальном вагинозе во всех триместрах беременности, а также снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений пуэрперия после использования гексикона для санации родовых путей перед родами [19, 23].
Применение противовоспалительных и антисептических препаратов не должно быть длительным. Антибактериальная терапия направлена лишь на устранение этиологического фактора заболевания (инфекционного агента), в дальнейшем вся картина вагинита сама собой сворачивается, и функциональные особенности слизистой влагалища постепенно восстанавливаются.
Таким образом, при правильном лечении НВ не представляет серьезной угрозы для состояния здоровья пациентки. Однако неправильная постановка диагноза и неадекватная терапия кольпита, а также самолечение и несоблюдение мер профилактики способны отрицательно повлиять на репродуктивное здоровье женщины.
