К оппортунистическим (неспецифическим) инфекциям относят инфекционные процессы, не имеющие нозологической самостоятельности, вызванные условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) бактериальной, вирусной или грибковой природы.
В ХХ веке в эру антибиотиков и общего научно- технического прогресса были достигнуты впечатляющие успехи в борьбе с инфекциями, вызванными абсолютными (традиционными) патогенами. На этом фоне увеличивается значение патологии, связанной с УПМ. Все чаще подтверждается мнение об универсальной роли УПМ в патологии человека вообще и при инфекционной и аутоиммунной патологиях в частности.
В акушерско-гинекологической практике широко используется термин «неспецифический» вагинит (уретрит, цервицит). Термин можно считать историческим, поскольку он связан с попытками выделить в отдельную нозологическую форму инфекционные заболевания негонококковой этиологии. Следует учитывать, что абсолютные патогены (в первую очередь, гонококки) долгое время были доминирующими возбудителями воспалительных процессов репродуктивной системы, вызывая заболевания с нозологической самостоятельностью (гонорея, сифилис, трихомониаз и др.). Поэтому синдром патологических белей, если он не был вызван абсолютными патогенами, долгое время связывали с еще неоткрытым возбудителем, который (по аналогии с классическими патогенами) является истинным возбудителем так называемого «неспецифического» вагинита.
Однако поиски такого/таких возбудителей до сих пор не увенчались успехом. Напротив, было убедительно показано, что разные микроорганизмы из группы условно-патогенных могут вызывать синдром патологических белей, если присутствуют в очаге инфекции (влагалище) в большом количестве как в монокультуре, так и в ассоциациях с другими УПМ, вытесняя при этом лактобациллярный (резидентный) компонент микробиоты. Оказалось, что эти же УПМ являются составной частью нормальной микробиоты влагалища, но в норме присутствуют в небольшом количестве и не визуализируются при микроскопии окрашенных влагалищных мазков. Лишь в определенных условиях при нарушении иммунологической защиты организма-хозяина УПМ могут реализовать свой патогенный потенциал и вызвать клинически значимый патологический процесс. Чаще всего это микст-инфекции, связанные с размножением нескольких видов условно-патогенных бактерий, или их сочетанием с грибами или классическими патогенами.
В рутинной практике до настоящего времени диагностика так называемых «неспецифических» вагинитов (НВ) основывается на микроскопии окрашенных вагинальных мазков. Усовершенствование культуральной техники и методов идентификации микроорганизмов, а также внедрение в лабораторную практику молекулярно-генетических методов позволили значительно расширить наши представления о составе микробиоты влагалища, но пока не повлияли на клиническую интерпретацию изменившихся знаний о «нормальной» и «анормальной» (аномальной, патологической) микробиоте влагалища.
Предложенная еще в 1921 г. Schroder [5] градация влагалищной микрофлоры по лактобациллярным степеням («степени чистоты» влагалища в русской интерпретации) просуществовала долгое время и с теми, или иными вариантами сохранилась до настоящего времени, хотя с точки зрения имеющихся теперь сведений о микробиоте влагалища уже не выдерживает серьезной критики. По этой классификации: I степень – имеется доминирование морфотипов лактобацилл различных размеров (соответствует «здоровому» микроценозу); II степень (промежуточная) – отмечается частичная замена лактобацилл другими бактериями; III степень – морфотипы лактобацилл полностью заменяются другими бактериальными морфотипами. Модификации этой классификации начались с необходимости расшифровки этиологии НВ после выявления первых «кандидатов» на роль возбудителей НВ (гарднереллы).
К настоящему времени из группы «неспецифических» вагинитов четко выделены как самостоятельные нозологические формы «бактериальный вагиноз» (БВ) и «кандидозный вагинит» (КВ). И если БВ – полимикробное заболевание, этиологически связанное с симбиотическим размножением строго анаэробных бактерий и микроаэрофила гарднереллы в различных композиционных соотношениях при отсутствии лактобацилл, тоКВ – заболевание с моновозбудителем (чаще всего одним видом дрожжевого гриба) на фоне сохраненного высокого титра лактобацилл. Но оказалось, что в клинической практике нередко встречаются случаи сочетания БВ и КВ, казалось бы, не сочетаемых компонентов микроценоза влагалища (высокие показатели рН при БВ и низкие рН при КВ).
G.G. Donders в 1999 г. [4] обновил эту классификацию, разделив II промежуточную лактобациллярную степень на две подгруппы: II-a (менее тяжелая) – преобладают лактоморфотипы, но в смеси с некоторым количеством других бактерий; II-b (более тяжелая) – преобладают морфотипы других бактерий, но морфотипы лактобацилл еще присутствуют. В III лактобациллярной степени Donders также выделяет два варианта: III-a – при наличии кокковой микрофлоры диагностируется «аэробный» вагинит, III-b – при обилии мелких коккобациллярных морфотипов – бактериальный вагиноз.
Таким образом, впервые появляется термин «аэробный» вагинит (АВ). Donders, вводя этот термин, вероятно, хотел противопоставить возбудителей БВ – облигатных анаэробов, возбудителям АВ, которые могут культивироваться в кислородной среде. Однако возбудители АВ, строго говоря, принадлежат к факультативно анаэробным бактериям, а истинные аэробы (псевдомонады и другие представители группы неферментирующих бактерий) пока (!) редко являются возбудителями вагинитов. Поэтому предлагаемый Donders термин нам кажется не вполне удачным. Тем не менее другого, более адекватного термина не предложено. Потребность выделить эту группу вагинитов назрела, и можно считать целесообразным использование термина «аэробный вагинит» в клинической практике.
В группу возбудителей АВ следует отнести большое число факультативно-анаэробных условно- патогенных бактерий, которые могут иметь самостоятельное этиологическое значение при инфекциях влагалища. Во-первых, это широкий спектр бактерий семейства Enterobacteriaceae, так называемых колиформных бактерий (эшерихии, клебсиеллы, энтеробактеры, протеи и другие виды). Они имеют сходную морфологию (грамотрицательные палочки), хотя по набору факторов патогенности, спектру чувствительности к антибактериальным препаратам могут значительно разниться. Во-вторых, это большая группа грамположительных кокков (в основном стафилококков, энтерококков и стрептококков), которые морфологически еще более однородны (грамположительные кокки), но имеют разный патогенный потенциал и спектр антибиотикочувствительности. Этиология вагинальных оппортунистических инфекций не может быть определена при микроскопии граммазка, так же как и невозможно сделать выбор адекватной этиотропной терапии. Эти данные можно получить только в результате культурального исследования при количественной оценке выделенных микроорганизмов.
Развивая в последующем критерии диагностики АВ, Donders предложил учитывать при микроскопии вагинального мазка также число и функ- циональное состояние лейкоцитов, состояние эпителиальных клеток (появление клеток параба- зального слоя), а по морфологии микроорганиз- мов выделять кокки, колиформные и анаэробные морфотипы. На основании учета вариантов по этим разделам он предложил 10-балльную шкалу и разделил АВ по степени тяжести: <3 баллов – нет признаков АВ, 3–4 балла «легкий» АВ, 5–6 баллов «умеренный АВ, >6 баллов – «тяжелый» АВ [3]. Мы полагаем, что микроскопическая диагностика в изолированном варианте на современном этапе наших знаний не может быть достаточной для обоснования целенаправленной этиотропной терапии, так же как выделение различных вариантов «дисбиоза» влагалища с помощью ПЦР-методов. Так, предложенное Е.С. Ворошилиной [2] разделение «анормальной» (аномальной) микрофлоры влагалища на 10 степеней «дис- биоза», как и рутинная микроскопия грам-мазков, не приближают клиницистов к нозологической диагностике, не позволяют выявлять истинных возбудителей. На практике это приводит к развитию так называемых вагинитов «пинг-понг», когда, например при лечении КВ антимикотиками после элиминации грибов (одного возбудителя) селективные преимущества получают другие (не выявленные при первичном обследовании) микробы-ассоцианты данного инфекционного процесса, но природно устойчивые к антимикотикам (например, облигатные анаэробы). При этом клинические проявления вагинита не исчезают. После дополнительного обследования назначают препараты с антианаэробной активностью (например, метронидазол), но тогда параллельно с исчезновением строгих анаэробов и гарднереллы активно размножаются бактерии кишечной группы или энтерококки, которые природно устойчивы к имидазолам, а новая вспышка вагинита «пинг-понг» этиологически связана уже с этими бактериями.
В настоящее время очевидно, что в каждом случае так называемого АВ есть свой «специфический» возбудитель. Однако его диагностика должна быть основана не на принципе «есть»/«нет» (как при абсолютных патогенах), а на принципе идентификации всех видов УПМ, находящихся в очаге инфекции, и оценки каждого из них как возможного возбудителя.
Известно, что рациональная этиотропная терапия аэробных вагинитов невозможна без представления об их этиологической структуре. Поэтому, учитывая сложность диагностики в плане доказательства этиологической роли УПМ, мы предложили использовать методы классической микробиологии, сочетая микроскопическое исследование грам-мазков и культуральное исследование влагалищного отделяемого с количественной оценкой роста УПМ [1]. Изолированно микроскопию вагинальных мазков можно рассматривать только как скрининговый тест, применяемый с целью отбора пациенток, подлежащих более подробному обследованию (исключение нормы).
При комплексном микробиологическом иссле- довании оценка состояния микроценоза влагалища проходит по трем параметрам:
1. Характеристика эпителиальных клеток (микроскопия)
2. Выраженность лейкоцитарной реакции (микроскопия).
3. Характеристика микрофлоры:
• морфотипы и общее количество микроорганизмов (микроскопия);
• видовой состав и количественная оценка роста факультативно-анаэробных бактерий, грибов и лактобацилл (посев);
• определение антибиограмм этиологически значимых УПМ (посев).
Целесообразность объединения двух методов основана на том, что разрешающая способность оптики при микроскопии позволяет выявлять микробные клетки, когда их количество превышает уровень 5 lg КОЕ/мл. Поэтому БВ, при котором облигатные анаэробы и гарднерелла достигают количественного уровня 9–11 lg КОЕ/мл, может быть легко диагностирован при микроскопии грам-мазков, так как в норме содержание этих микроорганизмов не превышает 3–4 lg КОЕ/мл и при микроскопии они не выявляются. Следовательно, для диагностики БВ отпадает необходимость культивирования в строго анаэробных условиях (дорогостоящая и длительная процедура, требующая высокой квалификации персонала). Кроме того, строгие анаэробы в подавляющем большинстве случаев чувствительны к антианаэробным препаратам (метронидазолу и клиндамицину) и поэтому нет необходимости определять in vitro чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам. Таким образом, в 95% случаев микробиологический диагноз БВ может быть поставлен в течение 20–30 мин.
Что касается бактерий факультативно-анаэробной группы, то диагностическая ценность микроскопии значительно снижается. Патогенные потенции этих бактерий гораздо выше, чем у строго анаэробных бактерий, и они могут проявляться при сравнительно небольшом их количестве (4–5 lg КОЕ/мл), которое находится на грани выявления при микроскопии. Кроме того, даже если морфотипы факультативно-анаэробных бактерий и выявляются в грам-мазках (чаще это единичные микробные клетки в поле зрения), то они одинаковы по морфологии у многих видов и родов бактерий (колиформные палочки или грам- положительные кокки). В то же время их патогенные свойства и спектр чувствительности к антибиотикам весьма разнообразны. Игнорирование этих особенностей может стать причиной неэф- фективности лечения. Поэтому для характеристики факультативно-анаэробной части микробиоты влагалища, а также верификации видов лактобацилл, которые по морфологии могут быть сходны со многими видами грамположительных облигатно-анаэробных бактерий (клостридий, эубактерий, коринебактерий, пропионибактерий и др.) необходим посев вагинального отделяемого. При этом проводят количественную оценку роста всех выделенных культур, оценку их возможной этиологической роли и определяют чувствительность к антибиотикам этиологически значимых микроорганизмов.
Поэтому при подозрении на АВ при доминировании в грам-мазках отделяемого влагалища кокковой микрофлоры препаратами выбора для эмпирической антимикробной терапии могут быть пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз (амоксиклав, аугментин, флемоклав солютаб), так как доминирующими возбудителями в этих случаях являются стрептококки группы В и энтерококки, особенно в группах беременных повышенного риска. В I триместре беременности целесообразно местно использовать антисептики с широким спектром антимикробной активности (гексикон, флуомизин). При выявлении колиформных бактерий при АВ или выявлении их в высоком титре при БВ препаратами выбора могут быть комбинированные антимикробные препараты для местного применения типа полижинакса или тержинана, содержащие компоненты, активные в отношении энтеробактерий (полимиксин, неомицин), а также антифунгальные препараты в профилактической дозе. При получении результатов определения чувствительности к антибиотикам выделенных возбудителей, проводимая антимикробная терапия может быть скорректирована в плане использования препарата с более узким спектром действия или продолжительности курса лечения.
