Несмотря на то что профилактика резус-сенсибилизации путем введения антирезусного иммуноглобулина еще не сенсибилизированным женщинам была разработана более 50 лет назад, резус-сенсибилизация продолжает оставаться значимой медицинской проблемой, вносящей вклад в увеличение показателей перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Чаще всего резус-сенсибилизация возникает при несовместимости по D-антигену [3, 4]. В последние годы отмечена очевидная тенденция к снижению частоты сенсибилизации антигеном D, которая к 2017 г. составила около 50%. По этому показателю Московский регион приближается к Швеции и Дании, где частота анти-D-антител составляет 30 и 46% соответственно, но значительно отстает от Канады, где частота снизилась до 7% в результате активной профилактики резус-сенсибилизации анти-D-иммуноглобулином [5]. Соответственно, доля сенсибилизации по другим, редко встречающимся, эритроцитарным антигенам увеличилась. Так, частота антител анти-Е, анти-К и анти-М в Москве возросла за период с 2000 по 2017 гг.: анти-Е – с 3,1 до 13,6%, анти-К – с 6,4 до 10,4% и анти-М – с 0 до 4,8%. Последнее обстоятельство выдвигает проблему профилактики аллоиммунизации реципиентов и беременных женщин минорными трансфузионно опасными антигенами эритроцитов, в первую очередь К и Е, в число актуальных [6]. Показатели перинатальной смертности при гемолитической болезни плода остаются высокими как в Российской Федерации, так и в западных странах [7–9]. Поэтому вопросы профилактики и эффективной терапии иммунологических нарушений матери и плода по-прежнему остаются актуальными.
Неинвазивная диагностика
Диагностика резус-сенсибилизации у резус-отрицательных женщин начинается с определения титра резус-антител [1, 10, 11]. Во Франции с 1992 г. определение титра резус-антител является обязательным у всех женщин, независимо от резуса матери. В случае отсутствия титра резус-антител возможно определение генотипа отца: гомозиготный отец ребенка или гетерозиготный по антигену D [12–14]. В случае гомозиготности отца по антигену D обязательно проводится профилактика резус-сенсибилизации на сроке 28 недель беременности и после родов. Если отец ребенка гетерозиготный, то следующим этапом диагностики является определение резуса плода по крови матери методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [2]. С 1997 г., когда была показана возможность определения в материнской плазме свободной эмбриональной ДНК с помощью методов ПЦР-диагностики, стало возможным клиническое применение определения резуса плода [13–15]. В 2004 г. было проведено мультицентровое исследование, показавшее, что специфичность и эффективность этого скрининга составляют 95,2% [16]. В настоящее время диагностическая точность данного метода превышает 99%.
В 2018 г. были опубликованы данные о разработке нового биосенсора: экспресс-полосок для определения резуса плода [17]. Кроме титра резус-антител, можно определить их концентрацию с помощью проточной цитометрии, которая измеряется в мкг/л. Мониторинг концентрации антител во время беременности считается более чувствительным методом, чем определение титра резус-антител. Дополнительное определение подклассов иммуноглобулинов IgG1 и IgG3 помогает определить степень риска гемолиза эритроцитов и вероятность развития гемолитической болезни плода (ГБП) при резус-сенсибилизации [18].
При определении титра резус-антител выше 1:8 на сроках более 18 недель необходимо проводить ультразвуковой мониторинг, а именно – важное значение при резус-сенсибилизации имеет мониторирование по допплерометрии максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА). Его задача заключается в ранней диагностике анемии у плода, развившейся в результате гемолиза эритроцитов [19, 20]. Гемолиз эритроцитов приводит к снижению вязкости крови и увеличению сердечного выброса, тем самым увеличивая максимальную скорость кровотока СМА. Скорость кровотока СМА зависит от гестационного возраста и выражается в МоМ. Анемия считается тяжелой, если она превышает 1,55 МоМ [21]. Важно не только измерение максимальной скорости кровотока СМА, но и сравнение ее скорости с предыдущими результатами, и любое отклонение важно для определения тактики ведения беременности. Допплерометрия кровотока СМА плода является высокочувствительным методом диагностики, который позволяет снизить количество инвазивных процедур на 50%. В III триместре допплерометрия должна проводиться в течение периода сердечного выброса, чтобы избежать ложноотрицательного результата [22, 23].
Допплерометрия кровотока СМА используется для диагностики анемии плода не только при резус-сенсибилизации, но и при таких заболеваниях, как хориоангиома, вирусная инфекция, вызванная парвовирусом B19, гомозиготная альфа-талассемия, которые тоже приводят к развитию анемии у плода [20].
Важными диагностическими критериями, кроме кровотока СМА, являются уменьшение количества активных движений плода при электрокардиографии (ЭКГ) плода и частота аномалий сердечного ритма. Эти диагностические критерии также коррелируют со степенью тяжести анемии. В случае тяжелой анемии наблюдается тахикардия, и частота сердечных сокращений может быть синусоидальной. Синусоидальный сердечный ритм плода, увеличение скорости кровотока в пупочной вене могут быть использованы в качестве прогностических признаков ГБП [17, 21, 23].
Использование данных о кровотоке в вене пуповины при проведении допплерометрии впервые предложил Kirkinen в 1981 г., показав связь между увеличением кровотока и анемией плода [19].
Инвазивные методы диагностики на сегодняшний день практически не используются; в основном они являются лишь одним из этапов лечения ГБП – кордоцентеза, так как появляется возможность определить уровень гематокрита плода и рассчитать необходимый объем отмытых эритроцитов для трансфузии при проведении внутриутробного переливания крови [24–26].
Неинвазивные методы лечения
Имея большой арсенал неинвазивных методов диагностики, можно своевременно начать лечение резус-сенсибилизации для предотвращения развития анемии у плода. Единственными эффективными методами лечения, которые позволяют удалить антитела, являются методы гемафереза. Самым первым историческим методом лечения резус-сенсибилизации является лечебный плазмаферез. Во время процедуры лечебного плазмафереза удаляется 15–20% плазмы, плазмозамещение проводится 0,9% раствором NaCl, коллоидными растворами, альбумином. Однако изолированное использование плазмафереза не позволяло достичь желаемого эффекта, так как после проведения процедуры возникал ребаунд-эффект. В связи с этим на долгое время от проведения плазмафереза при резус-сенсибилизации отказались.
Однако появление иммуноглобулинов и их внутривенное введение позволили предотвратить возникновение ребаунд-эффекта. Высокие дозы иммуноглобулина – от 7,5 мг на курс и до 1 г/кг – впервые были использованы более 20 лет назад. Внутривенное введение иммуноглобулинов уменьшает прохождение материнских антител за счет блокировки Fc-рецепторов. Схемы использования разные как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими методами лечения [27–29].
Имеется много публикаций об эффективном использовании иммуноглобулинотерапии в лечении резус-сенсибилизации [30]. При лечении иммуноглобулинами внутривенно в большинстве центров используют дозировку от 400 мг/кг до 1 г/кг в день в течение 5 дней подряд. Далее курс повторяют каждые 2–3 недели. Лечение резус-сенсибилизации, используя введение только иммуноглобулинов, рекомендуют проводить до 28 недель беременности, так как после этого срока плацента становится более проницаемой, и данная терапия теряет свою эффективность для предотвращения развития анемии. Тем не менее раннее введение иммуноглобулинов позволяет снизить смертность новорожденных на 36%. Побочные реакции встречаются редко, к ним относятся: крапивница, повышение температуры, миалгия, боль в нижней части спины, стеснение в груди, гипотензия, одышка. Легкие побочные реакции, такие как миалгия, проходят через 30–60 минут после введения [30]. Широкое использование иммуноглобулинотерапии ограничивает только ее высокая стоимость. В США стоимость одного недельного курса IgG-терапии составляет 6000$ [13, 25]. В России стоимость комплексного лечения может варьировать от 28 000 до 50 000 рублей, в зависимости от анамнеза беременной, степени тяжести резус-сенсибилизации и риска гемолиза эритроцитов [12].
В 2016 г. Американское общество гемафереза предложило использовать лечебный плазмаферез в сочетании с иммуноглобулинотерапией на ранних сроках, с 6–8 недель беременности до 20–24 недель, что позволяет отодвинуть сроки проведения первой процедуры внутриутробного переливания крови [31]. Лечение тяжелой анемии методом внутриутробного переливания крови на ранних сроках беременности до 12 недель является технически сложным, потому что диаметр пуповины на этом сроке составляет менее 3–5 мм, и даже если переливание осуществить технически, плод может не перенести гемодинамических изменений [32].
Сочетанное использование плазмафереза и иммуноглобулинотерапии позволяет пролонгировать беременность в большинстве случаев до 34 недель беременности [29, 33, 34]. В 2007 г. в American Journal of Obstetrics and Gynecology опубликована статья по использованию инвазивных и неинвазивных методов лечения не только на ранних сроках, но и на протяжении всей беременности. Беременным проводили курс плазмафереза, потом в течение недели вводили иммуноглобулин внутривенно. Титр антител определяли до и после проведения курса лечебного плазмафереза. После плазмафереза наблюдалось достоверное снижение титра антител, и они оставались сниженными во время терапии иммуноглобулинами. Средняя продолжительность плазмафереза составила 13,5 недель, с успешными исходами в 75% случаев. Благодаря использованию неинвазивных методов лечения, авторам удалось сдвинуть сроки проведения первого внутриутробного переливания. Тем самым удалось снизить количество внутриутробных гемотрансфузий плоду, предотвратить осложнения, связанные с проведением большого количества гемотрансфузий, увеличить срок гестационного возраста при рождении, что позволяет снизить процент рождения недоношенных новорожденных, уменьшить кратность и объем заменного переливания крови новорожденным и улучшить перинатальные исходы [35].
В последние годы появились данные об использовании плазмафереза в режиме плазмообмена на сроках до 20 недель беременности. В 2006 г. исследователи из Швеции опубликовали статью по сочетанному использованию лечебного плазмафереза в режиме плазмообмена на ранних сроках беременности и иммуноглобулинотерапии [28]. Плазмообмен проводили три раза в неделю с последующим внутривенным введением иммуноглобулинов в дозе 100 г в неделю, начиная с 12-й недели беременности. Исследователи использовали аппараты Spectra Optia или Cobe Spektra Apheresis System (Therumo BCT). Один объем плазмы возмещался (3000 мл) 4% раствором альбумина. Проводился контроль биохимических показателей крови: белки плазмы, электролиты, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, а также показателей гемостаза. Допплерометрия плода проводилась еженедельно. Концентрация резус-антител составляла 12 мкг/л до начала лечения на сроке 12 недель беременности. После 2 недель лечения концентрация резус-антител снизилась до 3 мкг/мл и поддерживалась на этом уровне до 22 недель беременности. После каждого сеанса вводили 100 мг IgG внутривенно. Плазмообмен провели 53 раза, было обработано около 159 л плазмы. На 26-й неделе беременности появились ультразвуковые признаки ГБП, и было начато внутриутробное переливание крови. Данные результаты показали возможность отсрочить первое внутриутробное переливание крови плоду до 26 недель беременности [28].
В 2017 г. исследователями из медицинского университета Падуи (Италия) была опубликована статья по использованию селективного метода гемафереза – иммуносорбции (IA) при особо тяжелых случаях резус-сенсибилизации [36]. Иммуносорбцию авторы начали проводить на сроке 13 недель беременности, исходный титр резус-антител был 1:4096. При проведении процедуры использовали сорбционную колонку Ig Pro-Therasorb (Miltenyi Biotec, Teterow, Germany). Протокол состоял из 2–4 ежедневных процедур, после которых проводили иммуноглобулинотерапию в дозе 2 г/кг, данный курс лечения проводили каждые 3 недели, в общей сложности было проведено 7 циклов. После первых 2 циклов IA титр резус-антител был снижен до 1:256, но приблизительно через 10 дней после последней процедуры IA титр антител поднялся снова до 1:2048. С 19-й недели беременности после IA титр резус-антител снизился до 1:512. Беременность удалось пролонгировать до 30 недель, после рождения ребенку проводились только фототерапия и иммуноглобулинотерапия, без заменного переливания крови [36]. Данное исследование показало, что использование методов афереза не только на ранних сроках, но и после 20 недель беременности позволяет отсрочить проведение внутриутробного переливания крови. Кроме того, во время исследования была выявлена корреляция между наличием аллеля HLA DQB10201 и тяжестью резус-сенсибилизации. Авторы подсчитали стоимость лечения, которая составила 62 000 евро – IgG-терапия и 36 000 евро – плазмаферез [13, 30].
Методы афереза успешно используют не только при резус-сенсибилизации по антигену-D, но и при сенсибилизации по другим антигенам [3].
В 2001 г. в журнале VoxSangunes опубликована статья об успешном использовании лечебного плазмафереза с 8-й недели у беременных с сенсибилизацией по антигену-P1PPк. Курс плазмафереза состоял из 3 сеансов с последующим недельным введением IgG (1 г/кг). Плазмозамещение (1,3 объема плазмы) осуществлялось с использованием 5% альбумина. Лечение состояло из 63 циклов плазмафереза с введением 28 доз IgG [37].
Также лечебный плазмаферез эффективно используется у беременных и при лечении сенсибилизации по антигену Kell. У женщин с сенсибилизацией по антигену Kell в 16 недель беременности провели 5 сеансов плазмафереза (удалено 3500 мл плазмы), затем с 16–22-й недели беременности проводили три раза в неделю (3500 мл плазмы), с 22-й недели (4000 мл) три раза в неделю каждый 21 день. Перед введением IgG внутривенно для предотвращения побочных эффектов исследователи вводили дифенгидрамин (5 мг) и гидрокортизон (100 мг). До лечения титр был 1:256, после лечения снизился до 1:8. Средний уровень IgG составлял 1920 мг/дл. Иммуноглобулины вводились из расчета 0,8 г/кг, к этой дозировке добавляли на курс еще 20 г [37].
Используя методы афереза в сочетании с иммуноглобулинотерапией удается пролонгировать беременность до 37–38 недель. В случае развития анемии родоразрешение проводят в 32–34 недели беременности. Раньше считалось, что раннее пересечение пуповины является обязательным условием при ведении родов у женщин с резус-сенсибилизацией, однако отсроченное пересечение пуповины, от 30 с до 1 минуты, улучшает показатели гемоглобина и гематокрита, и новорожденные нуждаются в меньшем количестве заменного переливания крови после рождения.
Прогноз для гемолитической анемии изменился с 1980 г. В 2000 г. показатель выживаемости новорожденных у женщин с резус-сенсибилизацией составлял 88,6%, а в настоящее время – 93–97%. В 94% случаев неврологический прогноз является благоприятным. Наблюдение за детьми в течение 8 лет показало, что в 2,1% случаев развивается церебральный паралич, в 3,1% – умственная отсталость и в 1% – двусторонняя глухота; эти осложнения непосредственно связаны с тяжелой формой ГБП [1]. Тяжелые осложнения, связанные непосредственно с недоношенностью, особенно у детей, рожденных на сроках до 32 недель беременности (респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковое кровотечение, перивентрикулярная лейкомаляция, некротизирующий язвенный колит), встречаются намного реже, благодаря использованию методов афереза [2].
Заключение
Таким образом, развитие неинвазивных методов диагностики определило возможность раннего своевременного инициирования лечения не только резус-сенсибилизации, но и сенсибилизации во время беременности по другим, редко встречающимся, эритроцитарным антигенам, которые также приводят к развитию анемии плода. Использование методов афереза, таких как плазмаферез, плазмообмен, иммуносорбция в сочетании с иммуноглобулинотерапией, позволяет снизить использование инвазивных методов лечения ГБП, тем самым улучшить перинатальные исходы и снизить процент инвалидизации детей в раннем неонатальном периоде.
