Тридцать лет назад понятие гемолитическая болезнь плода и новорожденного было почти синонимом резус-иммунизации. Введение только послеродовой иммунопрофилактики в 1970 году снизило частоту материнской резус-(D)-иммунизации с 14% до 1–2%, масштабы ее значительно сократились после внедрения в протоколы ведения беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови дородовой иммунопрофилактики – 0,1% [1, 2]. Претерпела изменения и качественная составляющая данной патологии в развитых странах, чаще регистрируются случаи развития гемолитической болезни плода и новорожденного по другим эритроцитарным антигенам [3–9]. В Норвегии треть новых случаев иммунизации по системе резус были зарегистрированы у резус-положительных беременных с титрами анти-С, анти-Е антител. Описаны случаи развития иммунизации по D-антигену системы Rhesus у беременных с резус-положительной кровью, что связано со сниженной экспрессией нормального D-антигена или носительством измененного D-антигена (слабый антиген D, D-weak, Du) [10, 11].
Ген RHD имеет значительную неоднородность, и унаследованные мутации и перестановки в его структуре могут привести к недостаточной выраженности фенотипа RНD, либо к существованию псевдогена и гибридного гена RHD. Последнее ведет к формированию стоп-кодона в гене и приводит к отсутствию транскрипции продукта, несмотря на интактность экзонов.
В России мертворождаемость в результате несовместимости матери и плода по системе резус составляет 18%, развитие гемолитической болезни у новорожденных, родившихся у женщин с резус-иммунизацией, имеет место в 63% [12–14]. Частота резус-несовместимости в Японии, Китае – 0–5,5%; Испании, Франции (баски) – до 70%. В Англии регистрируется порядка 500 случаев гемолитической болезни плода и новорожденного в год, 25–30 из них погибают, в 20 случаях происходят спонтанные выкидыши до 28 недель гестации [15–17]. В США, по оценкам экспертов, данный показатель перинатальных потерь составляет 200 в год [18].
Современная стратегия ведения беременных с резус-иммунизацией включает в себя раннюю диагностику резус-принадлежности плода по крови матери, точную оценку степени тяжести анемии плода и использования минимального числа инвазивных диагностических и терапевтических процедур.
В России данный подход реализуется в двух коллизионных направлениях. Первое базируется на методических рекомендациях Минздрава России и предполагает активное наблюдение за беременной женщиной и плодом с проведением ему внутриутробного внутрисосудистого переливания крови при развитии гемолитической болезни соответствующей степени тяжести. Аналогичная точка зрения представлена в национальном руководстве по акушерству и гинекологии; метод плазмафереза, его модификации при резус-иммунизации авторами отвергаются [15, 19–21].
Второе отвергает активно-выжидательную тактику ведения беременных с резус-иммунизацией и базируется на активном ведении беременных с проведением плазмафереза (и его модификаций) на предгравидарном этапе (при осложненном «гемолитическом» анамнезе) с последующим назначением малообъемных процедур один раз в две недели. Методика дополняется проведением фотомодификации крови ультрафиолетовыми лучами во второй половине беременности либо внутривенным введением человеческого иммуноглобулина в дозе по 5,0 г дважды с интервалом в 2 дня. Сторонники данной позиции придерживаются мнения, что при резус-иммунизации у беременных методом выбора являются безопасные, повторные курсы малообъемного плазмафереза, которые должны проводиться при отягощенном акушерском анамнезе до беременности, а при беременности – как можно раньше под контролем уровня резус-антител (1:32 и выше) в плазме крови матери и внутриутробного состояния плода [14, 22–24].
Диагностика
Антенатальная диагностика резус-сенсибилизации и гемолитической болезни плода в призме современных достижений науки и техники представляет собой: выявление антител в крови беременной с использованием молекулярно-биологических технологий (саутерн-блот, полимеразная цепная реакция); гелевых технологий (Диамед, Швейцария), анализаторов групп крови Групаматик (Франция), Техникон (США); тестовых сывороток, содержащих полные либо неполные антитела.
Задачи скрининга (помимо стандартного определения группы крови, резус-принадлежности, наличия антиэритроцитарных антител) в экономически развитых странах расширены до типирования наличия клинически значимых антиэритроцитарных антител к другим антигенам эритроцитов, отличных от антигенов системы резус [25]. Более 20 лет подобные национальные программы скрининга действуют в Нидерландах и Швеции [26–28]. Исследование крови на наличие титра антирезус-антител рекомендуется выполнять одним и тем же, предпочтительно гелиевым, методом в одной и той же лаборатории [29].
Определение подклассов иммуноглобулина G может служить дополнительным прогностическим критерием в оценке вероятности развития гемолитической болезни плода. В литературе имеются указания, что наиболее тяжелая анемия у плода развивается в том случае, если в крови матери выявляются совместно иммуноглобулины G1, G3 [29].
Основной неинвазивный метод диагностики гемолитической болезни плода – ультразвуковое исследование с допплерометрией пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода. Метод описан группой исследователей из США во главе с G. Mari в 2000 г.; обозначена практически 100% его чувствительность и специфичность, что неоднократно подтверждено другими авторами [30]. Имеются данные, свидетельствующие о корреляции числа заменных переливаний крови новорожденному с темпами увеличения пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии [31].
К инвазивным методам диагностики гемолитической болезни плода относятся: амниоцентез (оценка оптической плотности билирубина в околоплодных водах) и кордоцентез с последующим лабораторным исследованием крови плода. Исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза, позволяет оценить тяжесть заболевания, определить показания к проведению внутриутробной гемотрансфузии. С внедрением в клиническую практику оценки пиковой систолической скорости кровотока, как критерия анемического синдрома у плода, инвазивные методики несколько утратили свое значение.
Лечение
Методом выбора при лечении тяжелых форм гемолитической болезни плода является внутриутробная внутрисосудистая гемотрансфузия – введение в вену пуповины эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами О(I) группы, резус-отрицательной крови. Выраженная форма гипоальбуминемии коррегируется введением раствора альбумина вместе с эритроконцентратом. В литературе имеются данные, свидетельствующие о возможности использования данных измерения максимальной систолической скорости кровотока как критерия выбора времени для повторного проведения внутриутробного заменного переливания крови (пороговое значение – 1,32) [32].
Группой ученых опубликованы данные, свидетельствующие о положительных, в краткосрочной перспективе, неонатальных исходах при гемолитической болезни у плодов, которым было проведено внутриутробное внутрисосудистое переливание крови согласно новому, принятому в Великобритании в 2004 г. протоколу. В данный протокол вошли: седация плода с применением панкурония или векурония, использование внутрипеченочной вены в качестве целевого сосуда, применение новейшего ультразвукового оборудования [18, 33]. H. Matsuda и соавт. (Япония, 2011) опубликовали данные о положительных результатах внутриутробного лечения гемолитической болезни путем введения иммуноглобулина в брюшную полость плода в дозе 2 г/кг предполагаемой массы [34].
Профилактика
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ, технический отчет в 1971 г.) рекомендует профилактическое введение 25 мкг (125 МЕ) анти-Rh(D) иммуноглобулина G на каждый 1 мл фетальных эритроцитов либо 2 мл цельной крови. В 1998 г. эта рекомендация была подкреплена Американской ассоциацией банков крови и Американским колледжем акушерства и гинекологии с включением профилактики в сроке 28 недель [35, 36].
При дальнейшем исследовании крови, после введения профилактической дозы анти-Rh(D) иммуноглобулина G в 28–30 нед беременности, учитывается вероятность сохранения следового титра антител как минимум в течении 6 недель, что зависит от периода полувыведения препарата, примененного для профилактики резус-иммунизации. Сохранение невысоких титров антирезус-антител после проведения профилактики резус-иммунизации (1:8, 1:32) с тенденцией к их снижению позволяет исключить вероятность развития не выявленной перед поведением профилактики резус-иммунизации беременной [11].
Препаратов для специфической профилактики гемолитической болезни по другим системам крови на сегодняшний день не разработано.
Британским комитетом по стандартизации в гематологии (British Committee for Standarts in Haematology, ВСSН) активно обсуждаются вопросы относительно выбора способа введения (речь идет о внутривенном ведении) анти-Rh(D) иммуноглобулина G у несенсибилизированных беременных женщин, имеющих индекс массы тела более 30 кг/м2. Однако достаточной доказательной базы, убедительно свидетельствующей о снижении эффективности профилактики резус-иммунизации с использованием препаратов в стандартной дозировке и внутримышечным способом введения у пациентов с избыточной массой тела, нет [37]. Кроме того, внутриутробная гибель плода рассматривается как потенциально сенсибилизирующие событие, которое предполагает проведение внеплановой профилактики резус-иммунизации, не исключающей при этом введение препарата антирезусного-иммуноглобулина в послеродовом периоде. После 20 недель гестации при наличии потенциально сенсибилизирующих факторов необходимой является оценка объема фето-материнского кровотечения с целью коррекции дозы препарата, необходимой для предотвращения иммунизации. Национальная программа профилактики резус-иммунизации в Великобритании предполагает деление гестационного периода на срок до 20 недель гестации и более. При возникновении потенциально сенсибилизирующего события до 20 недель достаточно введения 250 МЕ препарата, после 20 недель дозировку препарата увеличивают до 500 МЕ, с обязательным выполнением пробы на определение объема фето-материнского кровотечения. Необходимость введения дополнительной дозы антирезусного-иммуноглобулина по результатам исследования (FMH Test) следует согласовывать с лабораторными службами. В послеродовом периоде, а также при внутриутробной гибели плода при сроке более 20 недель профилактическая доза препарата составляет 500 МЕ.
Учеными из Германии проведены исследования, свидетельствующие об эффективном использовании для подавления патогенного алло-иммунитета лишь сиалированных и галактозилированных IgG; низко-фукозилированные, низко-агалактозилированные и низко-сиалированные резус-специфические антитела могут не только повысить уровень провоспалительных иммунных реакций, но и способны проникать через плаценту, разрушая при этом эритроциты плода [38].
Введение анти-Rh(D) иммуноглобулина G осуществляется независимо от паритета беременности. Пациенткам с резус-иммунизацией и отягощенным акушерским анамнезом (гибель детей от гемолитической болезни), у которых супруг имеет гетерозиготный фенотип по резус-фактору (RhD+\RHD-), по данным преимплантационной генетической диагностики, показано проведение экстракорпорального оплодотворения с последующим выбором и переносом в полость матки эмбриона с генотипом RhD-\RHD- [4, 39].
В России активно внедряется методика Rh(D)-генотипирования плода [40–42]. Учеными разработаны несколько экономических моделей, позволяющих судить об экономической целесообразности применения вариантов данных моделей для предотвращения резус-иммунизации. Учитывая стоимость проведения исследования, был сделан вывод о том, что проведение плановой иммунопрофилактики остается предпочтительным методом профилактики резус-иммунизации [43]. Кроме того обсуждается возможность RHC/c, RHE/e, KEL генотипирования плода [44].
Заключение
Таким образом, совершенствование методов диагностики и мониторинга внутриутробного состояния плода, лабораторных методов скрининга позволяет своевременно диагностировать развитие гемолитической болезни плода, новорожденного, адекватно оценивать состояние плода, определять тактику ведения пациенток. Методом выбора симптоматической терапии гемолитической болезни плода является внутриутробная гемотрансфузия донорского эритроконцентрата, вопросы этиопатогенетической терапии гемолитической болезни плода остаются не изученными.
