Первой линией в консервативном лечении опущения тазовых органов и недержания мочи (НМ) у женщин являются урогинекологические пессарии (УП). УП – это силиконовое устройство для интравагинального применения, механизм действия которого обусловлен поддержкой тазовых органов и/или заполнением внутреннего пространства. УП используются по следующим показаниям: пролапс гениталий, пролапс гениталий в сочетании со стрессовым НМ, выявление «скрытого» стрессового НМ перед хирургическим лечением пролапса – положительная «проба с пессарием». Между собой УП различаются по механизму действия и по типу. Чашечный, уретральный, чашечно-уретральный УП, пессарий в виде тонкого кольца и пессарий Ходжа выполняют поддерживающую функцию и используются при начальных проявлениях пролапса и НМ. При этом в случае сочетания опущения передней стенки влагалища (цистоцеле) с НМ, удобнее использовать УП с леватором – специальным утолщением, которое исправляет и фиксирует уретру в случае ее гипермобильности. При выраженном пролапсе, неполном и полном выпадении матки нужен УП, заполняющий внутреннее пространство. К ним относятся – кубический, тандемный, грибовидный и УП в виде толстого кольца.
Первый вопрос, который интересует врача, назначающего УП: как определить, что пациентке нужен подбор пессария? Типичная пациентка, нуждающаяся в подборе УП, будет предъявлять одну или все из перечисленных жалоб:
- ощущение инородного тела во влагалище,
- тянущие боли внизу живота,
- НМ при кашле или подъеме тяжестей,
- затрудненное и/или медленное мочеиспускание,
- непроизвольное выделение газов [1].
Международная урогинекологическая ассоциация (IUGA) выделила 3 группы типичных жалоб, сопутствующих пролапсу тазовых органов у женщин (таблица). Также пациентка может заполнить специальный опросник PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory Questionnaire) для более четкой оценки субъективных ощущений степени проявления пролапса [2, 3]. При заполнении PFDI-20, пациентка указывает выраженность симптома за последние 3 месяца в баллах, что помогает точно определить степень выраженности у нее тех или иных жалоб.
Объективно пациентку оценивают при осмотре на гинекологическом кресле, выполняя 3 последовательных приема – визуализация (осмотр), функциональные пробы и пальпация. При этом отвечают на 2 вопроса – какая степень пролапса у нуждающейся в УП пациентки, и есть ли у нее НМ. Осмотр начинается при вертикальном положении пациентки: врач оценивает максимальное «выпячивание» тазового дна у женщины в положении стоя при повседневной деятельности. Также в положении стоя желательно провести функциональные пробы – Вальсальвы и кашлевую. Затем, при визуальном осмотре на гинекологическом кресле, описывают наличие или отсутствие зияния половой щели, асимметрии, рубцовой деформации промежности, атрофических, дистрофических или воспалительных изменений кожи и слизистых половых органов. После визуальной оценки, еще до двуручного влагалищно-абдоминального исследования, проводят функциональные пробы повторно и Q-tip тест. Функциональные пробы – пробу Вальсальвы (с натуживанием) и кашлевую – выполняют при наполненном мочевом пузыре. Для пробы Вальсальвы пациентка должна сделать глубокий вдох и потужиться, не выпуская воздух. При этом пролапс станет визуально более выраженным, а в случае НМ – из уретры выделится моча. Характер потери мочи (капли или струя) сопоставляют с силой и длительностью натуживания. В случае положительной пробы Вальсальвы в кашлевой пробе нет необходимости. При отрицательной пробе с натуживанием, пациентку просят глубоко вдохнуть и покашлять 3–4 раза, между кашлевыми толчками необходим полный вдох. При кашле, также как при чихании, смехе, поднятии тяжести, кратковременно поднимается внутрибрюшное давление, и возможно подтекание мочи. Это случится, если внутрибрюшное давление превысит давление в уретре из-за ослабления периуретральных и везикоуретральных мышц, а также увеличения уретровезикального угла на фоне пролапса. Оценить подвижность уретры при опущении передней стенки влагалища, цистоцеле можно с помощью Q-tip теста. Для этого стерильный уретральный зонд вводится в уретру и повторяется проба Вальсальвы. Отклонение палочки более чем на 30° (норма 10–15°) свидетельствует о гипермобильности уретры и шейки мочевого пузыря. Если имеет место выраженный пролапс или полное выпадение матки, тогда при проведении функциональных тестов дополнительно используют ложку зеркала Симпса, которой удерживают заднюю стенку влагалища.
При пальпации врач обращает внимание на состояние входа во влагалище, эластичность и упругость задней спайки, состояние промежности, мышц тазового дна (наличие дефекта ножек m. levator ani) как через влагалище, так и через прямую кишку. При бимануальном исследовании также оценивается сила мышц тазового дна по интенсивности произвольного сжатия пальцев врача (при этом исключаются сокращения мышц ягодиц, бедер и пресса). Количественно оценить силу мышц тазового дна можно по Оксфордской шкале в баллах от 0 до 5 [4]: при отсутствии сокращений выставляют 0 баллов; при едва ощутимых, но не видимых при осмотре – 1; при слабых, четко ощутимых – 2 балла; при умеренных мышечных сокращениях с ощутимым движением вверх и вперед, видимых на промежности – 3; при хорошей мышечной силе, с круговым давлением по всему исследующему пальцу при прижатых друг к другу средним и указательным пальцами – 4; при очень сильном сокращении против сопротивления прижатых пальцев – 5 баллов – это максимальный и лучший результат.
Также, проводя осмотр, мы выявляем не только показания, но и противопоказания для постановки УП: воспалительный процесс слизистой и кожи половых органов, деменция. Наличие декубитальной язвы является относительным противопоказанием. Мы применяем в качестве экспресс-санации кавитационный ультразвук на аппарате ФОТЕК с бетадином или физиологическим раствором и метрогилом в течение 3–5 дней, локально эстриолсодержащий крем ежедневно, и начинаем использовать УП, который извлекается ежедневно (обычно кубический), после окончания экспресс-санаций или даже на фоне них. Серьезные трудности при постановке и подборе УП возникают при ожирении, а также анатомических особенностях влагалища: длина влагалища <6 см либо чрезмерно широкий вход во влагалище (>4 поперечных пальцев). Завершаем осмотр точным определением вида и степени пролапса тазовых органов, который может возникнуть в переднем (частота – 34% случаев), заднем (19%) или среднем (14%) отделах тазового дна.
К пролапсу переднего отдела относят:
- уретроцеле (опущение уретры и передней стенки влагалища);
- цистоцеле (опущение мочевого пузыря и передней стенки влагалища);
- цистоуретроцеле (опущение уретры, мочевого пузыря и передней стенки влагалища).
К пролапсу заднего отдела относится ректоцеле (опущение задней стенки влагалища).
К пролапсу среднего отдела относят:
- опущение матки (апикальный пролапс);
- выпадение купола влагалища (полное выпадение влагалища, развивается после удаления матки и шейки матки);
- энтероцеле (выпячивание через карман Дугласа петель кишечника или брыжейки).
Для определения выраженности пролапса используют в основном 2 классификации. По Baden–Walker выделяются 4 степени пролапса:
- I степень – шейка матки опускается до 1/2 длины влагалища.
- II степень – шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище.
- III степень – шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки остается до входа во влагалище.
- IV степень – вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище [5].
IUGA рекомендует как более точную – POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), по которой пролапс тазовых органов оценивают в сантиметрах. Главным ориентиром является не вход во влагалище, а hymen – его плоскость соответствует нулевому значению. Позиции шести точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше hymen, эти значения будут со знаком минус. При расположении точек ниже hymen фиксируются положительные значения. Остальные параметры (общая длина влагалища (TVL), GH и PB) измеряются в абсолютных величинах (рис. 1). Стадию пролапса устанавливают по наиболее выступающей части влагалищной стенки: передней стенки (точка Ba), апикальной части (точка C) и задней стенки (точка Bp) (рис. 1).
Применение аппаратных методов (перинеометрия и ультразвуковое сканирование) возможно, но не является обязательным. С помощью вагинального датчика ультразвукового аппарата можно регистрировать давление на высоте сокращения мышц тазового дна, что позволяет оценить состояние мышц тазового дна при любой степени пролапса. Также с помощью ультразвукового исследования можно выявить характерные признаки для НМ: опущение шейки мочевого пузыря > 25 мм, увеличение позадипузырного угла > 120°; увидеть воронку внутреннего отверстия уретры при пробе Вальсальвы; определить высоту шейки мочевого пузыря в покое и при напряжении; измерить толщину m. levator ani, дефекты наружного и внутреннего сфинктеров ануса, расстояние от симфиза до леваторов, поперечный размер диафрагмы таза [3, 6].
Итак, мы определили показания для подбора УП, выявили отсутствие противопоказаний, теперь нам необходимо ответить на вопрос: как точно выбрать тип и размер пессария? Тщательный осмотр пациентки на кресле, оценка степени и вида пролапса, наличия НМ, позволит подобрать пациентке УП, подходящего ей типа и размера (рис. 1). Размер пессария помогают определить адаптационные кольца. При влагалищном исследовании, оценивая степень растяжимости влагалища, определяют размер кольца. Оптимально выбрать кольцо наименьшего размера. Его вводят во влагалище и предлагают пациентке в течение 15 минут походить с кольцом, подвигаться, покашлять и присесть. Затем, учитывая жалобы, оценивают положение кольца. Если оно не сместилось вниз и женщину не беспокоит дискомфорт, то подобран УП правильного размера [7]. Для определения размера кубического УП, можно использовать простой практический прием: оценить степень растяжения половой щели (ее размер) в поперечных пальцах, разведя в разные стороны указательный и средний палец. Полученный размер будет соответствовать размеру грани кубического пессария. Также этому размеру соответствует расстояние GH по POP-Q (рис. 1). После постановки УП проводят его функциональную оценку. Правильно подобранный по типу и размеру УП не должен ощущаться, сдавливать ткани, смещаться и выпадать при натуживании, ходьбе, физической активности, повседневной деятельности женщины, не должен мешать дефекации и мочеиспусканию. Для объективной оценки мочеиспускания после постановки УП лучше выполнить урофлоуметрию – инструментальный метод оценки скорости и времени опорожнения мочевого пузыря. Он позволяет диагностировать обструктивный тип мочеиспускания, наличие остаточной мочи (в том числе вызванные введением УП). Постановка УП должна улучшить, а не ухудшить функцию мочеиспускания. Идеально проведение урофлоуметрии до и после постановки УП.
Важным этапом в консультировании при подборе УП является обучение пациентки – как самостоятельно использовать УП. Это делается также на приеме, после подбора оптимального для пациентки УП. Вводить УП во влагалище лучше в положении лежа на спине с согнутыми коленями и разведенными ногами, предварительно смочив его водой или смазав кремом овестин (в случае вульвовагинальной атрофии). Оптимально делать это утром, после опорожнения кишечника, но не с пустым мочевым пузырем. Кубический УП пациентка должна максимально сжать между пальцами и вводить во влагалище, постепенно продвигая пальцем сперва к заднему, а затем в переднему своду влагалища. Извлекать кубический УП удобнее в положении стоя, подняв одну ногу на ступеньку, смещая нить или грани куба в стороны для устранения присасывающего эффекта. Для предотвращения выпадения УП при дефекации нужно нащупать пессарий и зафиксировать его, закрыв малые половые губы, тем самым закрывая вход во влагалище.
При использовании УП возможен такой побочный эффект, как механическое раздражение слизистой влагалища на фоне дефицита эстрогенов. Это состояние может сопровождаться выделениями, появлением неприятного запаха, изъязвлениями и даже кровотечением. Бактериальный вагиноз, актиномикоз [8, 9] или карцинома шейки матки и влагалища могут появиться при очень длительном ношении УП (такие данные были получены после 18-летнего применения УП) [10, 11]. Для предотвращения раздражения и изъязвления слизистой влагалища у женщин в постменопаузе на фоне использования УП рекомендуется локальная менопаузальная гормональная терапия. При применении кубического и грибовидного пессариев наиболее эффективен и удобен крем с эстриолом и молочной кислотой – овестин. При использовании типов УП, которые извлекаются 1 раз в 3 недели, риск развития бактериального вагиноза возрастает, поэтому препаратом выбора становятся вагинальные капсулы триожиналь, которые кроме эстриола содержат лактобактерии LSR35 и прогестерон.
О чем еще необходимо информировать пациенток при ношении пессария?
- УП надо извлекать из влагалища 1 раз в 3 недели, а кубический и грибовидный – ежедневно;
- после извлечения УП промывают проточной водой с жидким мылом и хранят в контейнере при комнатной температуре. При необходимости УП можно обработать хлорсодержащим раствором;
- для смазывания УП перед введением можно использовать гель на водной основе или крем овестин, но не вазелин, который разрушает силикон.
Если в течение первого месяца использования УП появляются: дискомфорт или ощущение давления в промежности, затруднение мочеиспускания или дефекации, усиление выделений из влагалища или кровотечение, симптомы стрессового или ургентного НМ, либо симптомы НМ сохраняются, несмотря на использование УП, то необходима замена пессария на УП другого размера или типа [12]. Также замена УП требуется при его выпадении. Регулярное наблюдение пациенток с УП во время визитов помогает оценить динамику пролапса и НМ, обработать УП, при необходимости применить местное лечения [13]. Кроме того, при хорошо подобранном УП примерно через 3 месяца у трети женщин возможна его замена на меньший размер в связи с уменьшением степени опущения и сокращением размера половой щели [14].
Гинекологам, работающим на амбулаторном приеме, важно владеть навыком подбора УП, так как лечебный эффект от применения УП наступает сразу, и нет необходимости длительно обследовать и готовить пациентку. Мы разработали для практического применения поэтапный подход к подбору УП и последующему наблюдению женщин, использующих УП, что отражено в наглядном алгоритме по подбору УП «step by step» (рис. 2).
