Междисциплинарный подход при ведении беременных с заболеваниями почек. Данные клинических наблюдений

Сандакова Е.А., Скрябина В.В., Бычкова Н.В.

1 Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера, Россия; 2 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Россия
Инфекции мочевыводящих путей – одно из самых распространенных экстрагенитальных заболеваний у беременных. В последние десятилетия резко возросла частота этой патологии, трансформировалось и ее клиническое течение. Неадекватная терапия беременных с первичной или вторичной инфекцией мочевыводящих путей может приводить к тяжелым осложнениям как самого заболевания, так и гестации, в некоторых случаях угрожая жизни плода и/или женщины. Ведение беременных с инфекцией мочевыводящих путей требует согласованных действий акушеров и урологов для обеспечения благоприятного исхода беременности и сохранения здоровья пациентки. Описаны клинические наблюдения различных исходов беременности у пациенток с инфекциями мочевыводящих путей в зависимости от адекватности оценки клинической ситуации, качества обследования и проведенного лечения.

Ключевые слова

инфекция мочевыводящих путей
заболевания почек
беременные
междисциплинарный подход

В мире примерно каждый десятый взрослый имеет заболевания мочевыводящих путей (МВП) [1]. Высокую распространенность этой патологии регистрируют и в России. Для нашей страны характерен неуклонный рост заболеваний МВП: за десятилетний период число больных выросло на 31,6% [2], а число беременных за последние 36 лет увеличилось в 7,3 раза [3]. Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) у беременных выявляют в 23,8% случаев. Предрасполагающими факторами к развитию ИМВП являются переохлаждение, стрессовые ситуации, предшествующие ИМВП, наличие очагов хронической инфекции, использование катетеров, стентов, неполное опорожнение мочевого пузыря с объемом остаточной мочи более 100 мл, обструктивная уропатия любой этиологии, сахарный диабет (СД), и другие заболевания, приводящие к нарушению выведения мочи и понижению резистентности организма [4–6], иммунодефицитные состояния [7]. Увеличивают риск рецидивов без тяжелого исхода активное половое поведение с частой сменой половых партнеров, генитальные инфекции (у больных с рецидивирующим пиелонефритом их выявляют в 83% случаев), отсутствие выработки некоторых антигенов группы крови и повышенная адгезивная способность уротелия (несекретирующий фенотип, характерный для III и IV группы крови). Согласно европейским и Российским рекомендациям любую ИМП у беременных считают осложненной – беременность меняет состояние иммунитета, ухудшает уродинамику, повышает риск развития осложнений у больных с МКБ [4, 6].

Известно, что ИМП негативно влияют на течение беременности. Бессимптомная бактериурия (ББ) увеличивает риск развития острого пиелонефрита, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела – менее 2500 г. У 6% беременных с хроническим пиелонефритом (ХП) происходят поздние выкидыши, у 25% – преждевременные роды, у 44–80% появляются симптомы преэклампсии; характерными осложнениями ИМВП считают развитие анемии, артериальной гипертензии (АГ), рождение детей с низкой массой тела, увеличение в 3 раза перинатальной смертности [8]. В свою очередь, беременность ухудшает течение хронических ИМВП – у 30% женщин, страдающих ХП, при беременности происходит обострение (60–75% случаев обострения приходится на второй триместр) [5, 9]. У 10% беременных при обострении ХП диагностируют гнойные формы, у 5% развиваются бактериальный шок, острая почечная и полиорганная недостаточность [6].

Клинические проявления ИМВП у беременных имеют особенности: cтертое течение, преимущественное изменение лабораторных показателей [10]. У больных с ХП на фоне сахарного диабета (СД) на первый план выходят признаки декомпенсации СД [10]; а у беременных с хронической болезнью почек (ХБП) III и более тяжелых стадий проявлением латентного течения ХП часто являются повышение концентрации креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), усугубление артериальной гипертензии (АГ), ухудшение общего состояния [11].

Таким образом, беременные с хроническими ИМВП составляют группу высокого риска по развитию как обострений, так и осложнений инфекционно-воспалительного процесса, а также патологического течения гестации. Они нуждаются в проведении комплекса лечебных и профилактических мероприятий [4, 12–16], которые могут быть обеспечены адекватным взаимодействием акушеров-гинекологов, урологов и нефрологов. В качестве клинических примеров такого взаимодействия мы приводим ряд клинических наблюдений.

Наблюдение № 1

Пациентка З., 29 лет, экстренно доставлена в урологическое отделение ГКБ № 2 им. Ф.Х. Граля машиной «скорой помощи» с жалобами на сильные боли в поясничной области справа, частое мочеиспускание, озноб, повышение температуры до 37,4°С, тошноту, появившиеся остро на сроке беременности 21–22 недели. Состоит на диспансерном учете по поводу беременности с 9 недель. В анамнезе: ОРВИ; цервицит. Настоящая беременность третья; первая закончилась физиологическими родами; вторая – выкидышем в 5–6 недель. В ходе обследования и наблюдения патологии не выявлено, УЗИ в 12 недель – вариант нормы. При поступлении состояние относительно удовлетворительное, температура тела – 37,4°С; ЧДД – 17 в минуту; ЧСС – 88 уд./мин.; АД – 110/70 мм рт. ст. Высота дна матки соответствует предполагаемому сроку беременности, матка в нормотонусе. Симптом сотрясения поясничной области (ССПО) положительный справа. Общий анализ мочи: белок 0,3 г/л, лейкоциты 50–80 в поле зрения, эритроциты свежие 10–15, бактерии ++. Гемограмма: гемоглобин – 104 г/л; лейкоциты – 15,6×109/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 66%, увеличение СОЭ до 53 мм/ч. По данным эхографии – расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) справа. Поставлен диагноз: Острый правосторонний пиелонефрит. Беременность 22 недели. Начата антибактериальная (цефотаксим 1,0 г 2 раза в сутки в/м) и инфузионная терапия; назначены спазмолитик (дротаверин) и НПВС (кетопрофен) при сильных болях. Несмотря на проводимое лечение, в течение первых суток самочувствие пациентки не улучшилось: сохранялись боли, через 17 часов появился озноб, температура тела повысилась до 38,4°С. Учитывая неэффективность проводимой терапии, наличие болей, риск развития гнойно-септических осложнений, пациентке через 20 часов после поступления была проведена цистоскопия, катетеризация правой почки. Получена мутная моча частыми каплями. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер Фолея. На следующие сутки – нормотермия, уменьшение болей; произведена замена антибиотика на медоклав по 1,2 г 2 раза в сутки в последующем с переходом на таблетированный амоксиклав 1000 мг 2 раза в день. Через двое суток катетеры удалены. При контрольном УЗИ – ЧЛC и мочеточник не расширены. На шестые сутки пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии с нормальными анализами крови и мочи под наблюдение уролога и акушера-гинеколога с рекомендацией продолжить в амбулаторных условиях прием амоксиклава в течение еще 2 недель; растительного уросептика (канефрон н) по 2 таблетки 3 раза в день до 1 месяца, затем по 10 дней в каждом месяце – до родов с контрольным исследованием анализов мочи каждые 10 дней, УЗИ почек – через 3 месяца. В дальнейшем беременность протекала без осложнений. В 30–32 недели назначен прием мальтофера c целью лечения железодефицитной анемии (гемоглобин – 95 г/л, ферритин – 7,8 нг/мл).

В 39–40 недель роды живой доношенной девочкой массой 3150 г, длиной 52 см, с оценкой по Апгар 8–9 баллов. Роды осложнились дородовым излитием околоплодных вод (безводный период – 16 часов). Послеродовый период протекал без осложнений.

Таким образом, пациентка З. впервые в жизни перенесла обструктивную уропатию с развитием острого пиелонефрита на сроке беременности 20–21 неделя. Ранняя госпитализация, своевременная адекватная антибактериальная терапия и восстановление пассажа мочи позволили быстро купировать воспалительную реакцию и предотвратить развитие тяжелых гнойно-септических осложнений. В последующем достаточная продолжительность антибактериальной терапии (3 недели), курсовой прием канефрона н и лабораторный контроль на протяжении всей беременности оказались эффективными мерами профилактики как рецидива ИМП, так и осложнений беременности. Из-за ограниченных возможностей диагностики при беременности у данной пациентки не была выявлена причина обструкции мочевых путей, поэтому ей было рекомендовано урологическое обследование после родов. В данном случае взаимодействие акушеров-гинекологов и урологов было высокоэффективным.

Наблюдение № 2

Пациентка С., 22 года, встала на учет по поводу беременности в 7–8 недель. В анамнезе – аплазия правой почки, выявленная в 13 лет, неполное удвоение левой почки, хронический пиелонефрит с редкими обострениями с сохраненными концентрационной и фильтрационной функциями почек. При взятии на учет – ИМТ 20 кг/м2; АД – 125/90 мм рт. ст.

Сразу госпитализирована в нефрологическое отделение для обследования и лечения. При обследовании: в общих анализах мочи – лейкоцитов менее 10 в п/з, эритроциты – единичные в п/з, протеинурии нет. Из мочи высеяна E. сoli ≥105 КОЕ/мл. В пробе Зимницкого – никтурия, изогипостенурия (удельный вес 1,008–1,002). Креатинин крови 76 мкмоль/л; СКФ 60 мл/мин/1,73 м2. АД 120/80–140/90 мм рт. ст. После обследования выставлен диагноз: Беременность 8 недель. Хроническая болезнь почек (ХБП) – аплазия правой почки, неполное удвоение левой почки. Хронический пиелонефрит с редкими обострениями, сохраненными концентрационной и фильтрационной функциями почек. Бессимптомная бактериурия. Симптоматическая (почечная) АГ. Рекомендовано: фосфомицин (монурал) 3,0 г однократно; постоянный прием метилдопа (допегит) по 250 мг 2 раза в день. В 11 недель отмечены лейкоцитурия (10 в п/з), протеинурия (0,033 г/л), в посеве мочи E. Сoli ≥ 104 КОЕ/мл. Повторно рекомендован прием фосфомицина 3,0 г однократно. Через 3 недели положительная динамика со стороны анализов отсутствовала, в связи с чем повторно назначается фосфомицин 3,0 г однократно. Однако и это не привело к улучшению лабораторных показателей, предложена госпитализация в терапевтическое отделение, от которой женщина отказалась. Вновь рекомендован прием монурала. В 16–17 недель выявлена лейкоцитурия >30 в п/з, протеинурия – 3,0 г/л; из мочи высеяна E. сoli ≥107 КОЕ/мл; креатинин крови 124 мкмоль/л; СКФ 42 мл/мин/1,73 м2; АД 150/90 – 155/95 мм рт. ст. Учитывая неэффективность лечения, значительное ухудшение концентрационной и фильтрационной функции почек, консилиумом принято решение о прерывании беременности. В 17 недель беременность прервана операцией малого кесарева сечения.

Таким образом, у пациентки С. имело место латентное течение хронического пиелонефрита при беременности на фоне ХБП. В ранние сроки гестации он проявлял себя бактериурией, а позднее, на фоне физиологических изменений при беременности и неадекватной терапии, стал причиной значительного ухудшения функции почек – повышения уровня креатинина, снижения СКФ, а также усугубления АГ. В данном случае пациентка с ранних сроков нуждалась в совместном наблюдении акушера-гинеколога, уролога и нефролога, проведении продолжительной (не менее 3 недель) антимикробной терапии, создающей высокую концентрацию антибактериального препарата не только в моче, но и в паренхиме почек; в назначении официнальных растительных уросептиков, таких как канефрон н, курсами. Отсутствие эффективного акушерско-урологического альянса стало причиной прерывания желанной беременности у молодой женщины.

Наблюдение № 3

Пациентка К., 30 лет, из Московской области поступила в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского 09.03.2017 года с диагнозом: МКБ. Камень левой почки. Острый обструктивный пиелонефрит. Беременность 27 недель.

При поступлении предъявляла жалобы на тупые постоянные боли в области левой почки, повышение температуры тела до 38,5°С в течение 3 дней. В анамнезе: детские инфекции; лапароскопическое удаление кисты правого яичника; физиологические роды 7 лет назад, прерывание беременности путем медицинского аборта 3 года назад. Перед наступлением настоящей (третьей) беременности при УЗИ был выявлен камень чашечки левой почки размерами менее 8 мм; к урологу не обращалась. Имеет отягощенный семейный анамнез по МКБ со стороны отца. При обследовании состояние относительно удовлетворительное, температура тела 38,7°С без озноба. Положение в постели вынужденное – щадит левый бок. При пальпации область левой почки болезненна; ССПО положительный слева. Лейкоцитоз в крови 12×109/л; гемоглобин – 102 г/л. В общем анализе мочи – лейкоцитов 25 в п/з; эритроцитов – до 20 в п/з. В посеве мочи – Е. coli 106 КОЕ/мл, чувствительная ко всем группам антибиотиков. При УЗИ: правая почка дистопирована, паренхима сохранна, ЧЛС не расширена, камней нет. Левая почка: контуры ровные, четкие, паренхима обычной эхогенности, лоханка и все группы чашечек расширены; визуализируются камни прилоханочного отдела мочеточника размерами до 15 мм. В первые сутки после поступления больной выполнена операция – чрескожная пункционная нефростомия (ЧКПНС) слева под местной анестезией с внутривенным обезболиванием. По нефростоме получена мутная моча. В послеоперационном периоде проведена антибактериальная терапия цефтриаксоном 1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней; назначен канефрон н по 2 таблетки 3 раза в день на 30 дней. Температура тела нормализовалась ко вторым суткам. На шестой день пациентка была выписана из стационара с рекомендациями по уходу за нефростомой, которую было решено сохранить до родов и послеродового периода – до выполнения плановой операции – чрескожной нефролитотрипсии (ЧКНЛТ) по созданному нефростомическому ходу.

Повторно обратилась в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского через 1,5 месяца с жалобами на нарушение работы нефростомы, уменьшение количества мочи по ней в последние 2 суток, повышение температуры тела, боли в области левой почки. Диагноз при поступлении: МКБ. Камень прилоханочного отдела мочеточника. Нефункционирующая нефростома, установленная 09.03.2017 года. Острый пиелонефрит слева. Беременность 32–33 недели. При поступлении – нефростомический дренаж непроходим для промывания и проведения струны для реканализации его внутреннего просвета. При УЗИ: положение камня без изменений – в прилоханочном отделе мочеточника. Выраженная дилатация ЧЛС слева. Больной выполнена операция – удаление нефункционирующей обтурированной солями нефростомы, ренефростомия слева под местной анестезией с внутривенным обезболиванием. Проведена антибактериальная терапия цефтриаксон 1 г 2 раза в сутки в/м в течение 14 дней. Состояние пациентки значительно улучшилось, и женщина была выписана под наблюдение уролога по месту жительства с рекомендациями контролировать работу нефростомы, принимать растительные уросептики, прийти на контрольный осмотр через 3–4 недели. К 38-й неделе у пациентки возникла повторная солевая обтурация нефростомы, с обострением пиелонефрита, что потребовало госпитализации (3-й по счету) в урологическое отделение и повторной ренефростомии слева. После проведенной операции и антибактериальной терапии больная была переведена на роды в МОНИИАГ. 20.06.2017 года самостоятельно родила доношенную девочку весом 3800 г с оценкой по Апгар 8–9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений.

Через 2 месяца после родов вызвана для плановой госпитализации в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ. При поступлении было проведено рентгенологическое обследование, был уточнен диагноз: МКБ. Камень прилоханочного отдела левого мочеточника. Нефростома слева от 09.03.2017, состояние после ренефростомии по поводу острого обструктивного пиелонефрита от 28.04.17 и 10.06.2017 в сроки беременности 27 и 38 недель. Врожденная аномалия мочевой системы – подвздошная дистопия правой почки с удвоением ее ЧЛС (рисунок). Хронический пиелонефрит.

Пациентке была выполнена операция ЧКНЛТ слева. В ходе операции после дробления и удаления фрагментов камня в ложе удаленного длительно стоящего камня были визуализированы выраженные воспалительные изменения (гиперемия, отложения фибрина, повышенная кровоточивость слизистой). С целью «шинирования» мочеточника для предотвращения его поствоспалительной облитерации антеградно был установлен катетер-стент. В послеоперационном периоде проведена антибактериальная терапия с учетом чувствительности к антибиотикам (сульперазон 1 г 2 раза в сутки внутривенно), назначен канефрон н по 2 таблетки 3 раза в день; проводились физиотерапия для профилактики поствоспалительных изменений и образования вторичной стриктуры прилоханочного отдела мочеточника. Нефростомический дренаж удален через 2 недели. Пациентка выписана под наблюдение уролога с рекомендацией продолжения противовоспалительной терапии и удаления стента через 3–4 недели.

Таким образом, пациентка К. имела острый обструктивный пиелонефрит при беременности, причиной развития которого стала МКБ с наличием камня прилоханочного отдела левого мочеточника. Выполнение ЧКПНС и проведение антибактериальной терапии позволило быстро купировать воспалительную реакцию. Последующие обострения пиелонефрита были связаны с нарушением функции нефростомы при активной солевой инкрустации внутреннего просвета установленного нефростомического дренажа. В подобных случаях главным условием прекращения обострения пиелонефрита является своевременная замена дренажей при нарушении их функционирования. Беременных с высоким риском рецидивов МКБ, имеющих в анамнезе на фоне рецидивов МКБ атаки острого пиелонефрита, необходимо регулярно и тщательно обследовать для своевременного выявления повторного камнеобразования, нарушения функции установленных дренажей и выполнения необходимых лечебных мероприятий для обеспечения нормального оттока мочи. В послеродовом периоде таким пациенткам показано плановое оперативное вмешательство для удаления камней прилоханочного отдела мочеточника как причины изначальной обструкции МВП.

Заключение

Клинические наблюдения за пациентками с ИМП наглядно демонстрируют, что неправильная оценка клинической ситуации, неверная интерпретация полученных результатов обследования, неадекватная терапия и ошибочно выбранная тактика ведения приводят к тяжелым осложнениям инфекционно-воспалительного процесса, неблагополучным перинатальным исходам и заметному ухудшению функции почек, заставляя решать вопрос о преждевременном прерывании беременности. В то время как адекватное обследование, грамотная диагностика, своевременное дренирование (при наличии показаний) и правильно подобранная антибактериальная и базовая поддерживающая терапия растительными уросептиками позволяют в самых сложных клинических ситуациях довести беременность до благополучного исхода, предотвращая развитие тяжелых осложнений.

Список литературы

1. Crews D.C., Plantinga L.C., Miller E.R. 3rd, Saran R., Hedgeman E., Saydah S.H. et al. Prevalence of chronic kidney disease in persons with undiagnosed or prehypertension in the United States. Hypertension. 2010; 55(5): 1102-9.

2. Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за 2003-2013 гг. Экспериментальная и клиническая урология. 2015; 2: 4-13.

3. Федеральная служба государственной статистики. Электронный ресурс. Available at: http://www.gks.ru

4. Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Синякова Л.А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М.; 2017.

5. Логутова Л.С., ред. Экстрагенитальная патология и беременность. М.: Литтерра; 2013. 544c.

6. Pickard R., Bartoletti R., Bjerklund-Johansen T.E., Bonkat G., Bruyère F., Çek M., Grabe M., Tenke P., Wagenlehner F., Wullt B. European Association of Urology. Guidelines on urological infections. Update March 2016. Available at: http://uroweb.org/guideline/urological-infections

7. Петров С.В., Серегин С.П., Новиков А.В., Агарков Н.М. Анализ разномодальных изменений параметров иммунитета в зависимости от клинического варианта неосложненного пиелонефрита во время беременности для его прогнозирования. Иммунология. 2014; 2: 77-9.

8. Nevis I.F., Reitsma A., Dominic A., McDonald S., Thabane L., Akl E.A. et al. Pregnancy outcomes in women with chronic kidney disease: a systematic review. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011; 6(11): 2587-98.

9. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. 3-е изд. М.: Триада-Х; 2005. 816с.

10. Фофанова И.Ю., Ледина А.В. Особенности инфекционных процессов мочевыводящих путей в акушерско-гинекологической практике. Гинекология. 2011; 13(2): 27-30.

11. Никольская И.Г., Прокопенко Е.И., Новикова С.В., Будыкина Т.С., Кокаровцева С.Н., Якубина А.А., Крупская М.С. Осложнения и исходы беременности при хронической почечной недостаточности. Альманах клинической медицины. 2015; 37: 52-69.

12. Козырев Ю.В., Густоварова Т.А., Крюковский С.Б. Распространенность, факторы риска, эффективность и безопасность антимикробной терапии бессимптомной бактериурии у беременных. Вестник новых медицинских технологий. 2012; 19(3): 135-7.

13. Медведь В.И., Исламова Е.В. Безопасность Канефрона Н во время беременности: от клинического опыта к доказательствам. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2009; 3: 2-5.

14. Прокопенко Е.И., Никольская И.Г. Улучшение перинатальных исходов на фоне применения антиагрегантов и гепарина при хронической болезни почек разных стадий. Эффективная фармакотерапия. 2015; 25: 4-12.

15. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Шевелев А.Н., Гринев А.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Коган М.И. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010-2011). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012; 14(4): 280-303.

16. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю., ред. Урология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 496с.

Поступила 06.04.2018

Принята в печать 20.04.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Сандакова Елена Анатольевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ФГБОУ ВО ПГМУ
им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России. Адрес: 614000, Россия, Пермь, ул. Петропавловская, д. 26
Скрябина Валерия Владиславовна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ФГБОУ ВО ПГМУ
им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России. Адрес: 614000, Россия, Пермь, ул. Петропавловская, д. 26. Телефон: 8 (342) 244-16-81. Е-mail: skryabina-vv@mail.ru
Бычкова Наталья Викторовна, к.м.н., доцент, старший научный сотрудник урологической клиники МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Адрес: 129110, Россия, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2

Для цитирования: Сандакова Е.А., Скрябина В.В., Бычкова Н.В. Междисциплинарный подход при ведении беременных с заболеваниями почек. Данные клинических наблюдений. Акушерство и гинекология. 2018; 6: 113-8.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.6.113-118

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.