Бесплодие – по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) – это заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером [1, 2]. Бесплодие возникает вследствие различных патологических процессов в репродуктивной системе, как женщины, так и мужчины. Диагностика причин бесплодия и лечение могут быть начаты и ранее 1 года, особенно у женщин старше 35 лет, основываясь на данных медицинского и репродуктивного анамнеза, общего осмотра и диагностических тестов [3].
Демографические показатели последних лет в России характеризуются устойчивым отрицательным коэффициентом прироста населения. Так, по данным Росстата за 2020 г., в Центральном Федеральном округе естественная убыль населения составила минус 6,1 на 1000 человек населения, а в целом по Российской Федерации – минус 4,8 [4].
По разным оценкам, в России в настоящее время бесплодны 10–20% населения репродуктивного возраста, т.е. до 5 млн. пар, причем более чем у 70% из них выявляют сочетание как женских, так и мужских причин бесплодия. Факторами, влияющими на распространенность бесплодия, являются возраст женщины, образ жизни, окружающая среда, инфекции, передающиеся половым путем, медицинские аборты, а также качество оказания медицинской помощи, косвенным отражением которого являются осложнения послеабортного и послеродового периодов [5].
Введение программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) в 2013 г. явилось позитивным шагом со стороны государства, повышающим доступность лечения бесплодия и удовлетворенность граждан. Тем не менее, недостаток современных объективных данных, отражающих состояние проблемы бесплодия в стране, а именно, структуру факторов бесплодия, эффективность различных диагностических и лечебных мероприятий обосновывает необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении. Полученные сведения позволят не только оценить качество медицинской помощи бесплодным парам, но и оптимизировать алгоритмы обследования и тактику лечения этой когорты пациентов. На основании данных о возрастной структуре бесплодных пар, распространенности различных факторов бесплодия, а также применяемых методах лечения и их эффективности, может быть усовершенствована система оказания медицинской помощи при бесплодии, что будет способствовать не только увеличению числа желанных беременностей и рожденных детей, но и удовлетворенности пациентов, а также рациональному расходованию государственных средств.
По данным отчета регистра Российской ассоциации репродукции человека за 2020 г., в России с 1995 г. проведено 1381637 циклов ВРТ. Однако увеличение количества циклов ВРТ сопровождается не возрастанием числа беременностей, а напротив, – их уменьшением, что может отражать тенденцию к отстроченному деторождению. Частота наступления беременности в 2020 г. в расчете на цикл составила 28,9% (2019 г. – 32,3%, 2016 г. – 34,8%, 2015 г. – 33,9%) [6]. Так, по наблюдениям специалистов в последние годы в клиники репродукции все чаще обращаются женщины в возрасте старше 39 лет. Это отражает общие тенденции в мире: уменьшается число детей, рожденных женщиной в течение жизни, увеличивается число женщин, откладывающих рождение первенцев и количество женщин, не родивших ни одного ребенка. В основе этого явления лежат, прежде всего, социально-экономические причины, так как с 60-х гг. ХХ в. материнство стало личным предпочтением женщины, когда на первый план выступают учеба, профессия, карьера и только потом – деторождение. В настоящее время средний возраст матери при рождении первого ребенка в странах Европы – 35 лет и старше [7].
Однако имеет значение и ухудшение здоровья населения, связанное с изменениями окружающей среды, продуктами питания, повышенным уровнем стресса, приводящее к снижению фертильности и бесплодию [8, 9].
При изучении данных отечественной литературы найдено немного научных работ, описывающих распространенность бесплодия в разных городах и регионах Российской Федерации (РФ). Распространенность факторов бесплодия может иметь региональную специфику, что очень важно при планировании деятельности медицинских учреждений, которые работают в сфере оказания помощи бесплодным парам. Так, исследование, проведенное группой авторов из Института цифровой медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения РФ, Урологический информационный портал UroWeb.ru и ФГБУ «НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина» – филиал «НМИЦ радиологии» Министерства здравоохранения РФ показало, что общее число мужчин с бесплодием в течение 2000–2018 гг. увеличилось с 22 348 до 47 886 человек (+114%); отмечен прирост на 82% пациентов с первично установленным мужским бесплодием. Заболеваемость мужским бесплодием на 100 тыс. мужского населения значительно отличается в регионах РФ; наиболее высокие цифры отмечены в Северо-Кавказском и Уральском федеральных округах (ФО), где они превосходят общероссийские в 3 раза. В Дальневосточном ФО заболеваемость бесплодием мужчин почти в 3 раза ниже среднероссийских показателей [10].
Изучению региональной специфики распространенности различных факторов бесплодия в России в настоящее время посвящены единичные исследования, не позволяющие ответить на вопрос о частоте распространения и сочетании основных факторов бесплодия в разных регионах и ФО страны.
Целью настоящего исследования явилась оценка медико-социальных аспектов распространенности и структуры причин бесплодия в России.
Материалы и методы
Проведено ретроспективно-проспективное многоцентровое наблюдательное исследование по данным обращаемости в 17 медицинских центров из 8 ФО России с общим количеством 7004 респондентов. Для сравнительной оценки изучаемых характеристик все участники исследования были разделены на 2 группы в зависимости от периода обращения в клиники репродукции: 1-ю группу составили 3509 пар, обратившихся для лечения в период с 1 января 2010 г. до 31 декабря 2015 г.; 2-ю группу – 3495 пар, обратившихся с 1 января 2016 г. по 31 декабря 2020 г.
Объем выборки определен на основании формулы (Vaughan & Morrow, 1989): n=p×(100-p)/(E/1,96)2, где n – объем выборки, p – частота изучаемого признака (бесплодие пары) в процентах, E – ошибка выборки (в данном случае, 5%). Коэффициент 1,96 – табличное значение, свидетельствует о принятом 95%-ном доверительном интервале оценки показателя. Подставив эти значения в приведенную выше формулу, имеем: n=18×82/(5/1,96)2 = 227.
Таким образом, для проведения сравнительного анализа полученных переменных необходимо, чтобы в сравниваемых группах по каждому параметру было бы не менее 227 человек. То есть, в каждом ФО для каждого изучаемого периода по каждому изучаемому признаку должно быть не менее, чем по 227 респондентов.
Для сохранения статистической мощности исследования при вовлечении 16 центров в восьми ФО России, учитывая ретроспективный сбор данных и возможные пропуски данных, общее число участников – не менее 7000 человек, равномерно распределенное между периодом 1 и периодом 2.
Для достижения поставленной цели произведено анкетирование респондентов с вопросами об образовании, социальном и семейном положении, а также получены сведения из медицинской документации о возрасте, репродуктивном и медицинском анамнезе партнеров.
Все полученные данные внесены в электронную базу данных для статистической обработки.
Статистический анализ
Статистический анализ результатов исследования проводился в соответствии с методическими рекомендациями по оценке качества статистического анализа в клинических исследованиях. Независимо от вида применяемого критерия, различия считали статистически значимыми при значениях р<0,05. Для проведения анализа использовали пакет прикладных статистических программ R (A language and environment for statistical computing. R Core Team. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) версии 3.x.x, с использованием контроля версий пакетов, адаптированного и валидированного Microsoft (Microsoft R Open. Microsoft and R Core Team. Microsoft, Redmond, Washington) с применением и соблюдением «A Guidance Document for the Use of R in Regulated Clinical Trial Environments». Количественные данные представлены в виде среднего значения со стандартной ошибкой среднего и стандартным отклонением. При проведении сравнительного анализа между группами применялись традиционные подходы с выбором нулевой и альтернативной гипотез, а также уровня значимости.
Исследование проводилось в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Национальным стандартом ГОСТ Р52379-2005 Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice, GCP) Международным советом по гармонизации технических требований к лекарственным препаратам для медицинского применения у людей (International council for harmonisation of technical requirements for pharmaceuticals for human use, ICH), этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (в последней редакции) и всеми применимыми локальными требованиями (в той мере, в какой они применимы к неинтервенционным наблюдательным исследованиям). Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России.
Результаты
Средний возраст женщин 1-й группы составил 31 (4,2) лет. Из числа обратившихся, моложе 35 лет были 2651/3509 пациенток (75,5%), от 35 до 40 лет – 793/3509 (22,6%), от 41до 45 лет – 61/3509 (1,8%), старше 45 лет – 4/3509 женщины (0,1%). Во 2-й группе средний возраст пациенток составил 34 (4,8) лет. Данные, представленные на рисунке 1, демонстрируют увеличение числа женщин 2-й группы в возрасте от 35 до 40 лет в 2 раза, от 41 до 45 лет – в 4 раза, старше 45 лет – в 5 раз. Средний возраст мужчин-партнеров также увеличился: с 33,7 (6,1) лет в 1-й группе, до 35,5 (5,9) лет – во 2-й группе.
Подавляющее большинство пар – 3067/3509 (87,4%) и 2949/3495 (84,4%) в 1-й и 2-й группах, обратившихся в клиники репродукции, проживали в городах; в сельских поселениях – 442/3509 (12,6%) и 546/3495 (16,6%). В период с 2016 по 2020 гг. доля сельских жителей, обращающихся за медицинской помощью в связи с бесплодием, возросла на 23,5%.
Более половины женщин 1-й и 2-й групп имели высшее образование – 1831/3509 (52,2%) и 1919/3495 (54,9%), соответственно; среднее профессиональное – 645/3509 (18,4%) и 616/3495 (17,6%), соответственно. Сведения об образовании отсутствовали у 529/3509 (15%) и 556/3495 (15,9%) женщин (табл. 1).
Средний возраст начала половой жизни составлял 18,6 (3,4) лет и 17,8 (4,3) лет в 1-й и 2-й группах, соответственно. Доля женщин, применяющих современные методы контрацепции, увеличилась на 10,5% (с 634 до 701). Доля женщин, имеющих детей, в 1-й группе составила 13,7% (484/3509), во 2-й группе – 14,6% (512/3495).
По мнению 45,6% опрошенных оптимальный возраст для рождения первого ребенка составил 21–25 лет, по мнению 41,3% респондентов – 26–30 лет.
Изучение данных о семейном положении бесплодных пар показало, что 3055/3509 (87%) респондентов 1-й группы и 2918/3495 (83,6%) 2-й группы состояло в зарегистрированном браке; 397/3509 (11,3%) и 507/3495 (14,5%) – в гражданском браке. Одинокими себя считали 55/3509 женщин (1,7%) 1-й группы и 67/3495 (1,9%) 2-й группы. Таким образом, доля гражданских браков в период с 2016 по 2020 гг. увеличилась на 3,2%.
На момент обращения в клинику репродукции работали 2913/3509 женщин (83%) 1-й группы и 2804/3495 (80,2%) 2-й группы, причем 82/3509 пациентки (2,3 %) 1-й группы и 100/3495 (2,8%) 2-й группы связали свою профессиональную деятельность с вредным производством. Число неработающих женщин в период с 2016 по 2020 гг. увеличилось на 18,4% (с 499 до 591 человек). В 3 раза возросло количество женщин, совмещающих работу и учебу, и в 2 раза увеличилось число учащихся респонденток (табл. 2).
О возможности лечения бесплодия методом ЭКО 54,8% респондентов узнали из средств массовой информации, 33,2% пар – от лечащего врача, 11,7% – от знакомых. Не указали источник информации 0,15% пациентов.
Представляет особый интерес, что более половины женщин – 3761/7004 (53,7%) из числа всех участвующих в исследовании указали в анкете, что при помощи методов ЭКО можно добиться наступления беременности в любом возрасте.
Отвечая на вопросы анкеты о вредных привычках, 6975/7004 (99,6%) женщин отрицали употребление наркотических или психотропных веществ, 2 пациентки (0,38%) – употребляли ранее. «Заядлыми» курильщиками считали себя 147/7004 (2,1%) женщин.
На употребление психотропных и/или наркотических веществ ранее указали 3/6871 мужчин (0,04%), алкоголя эпизодически – 6781/6871 (98,7%); «заядлыми» курильщиками считали себя 563/6871 (8,2%) мужчин при среднем стаже курения около 9,5 лет. С профессиональными вредностями работа была связана у 535/6871 (7,8%) партнеров.
Данные о гемоконтактных инфекциях демонстрировали, что число женщин-носительниц антител к вирусу гепатита В в период с 2016 по 2020 гг. возросло с 32/3509 (0,9%) до 44/3495 (1,3%), в то время как частота носительства антител к вирусу гепатита С снизилась с 60/3509 (1,7%) до 37/3495 (1,0%). Доля ВИЧ-инфицированных женщин увеличилась с 3/3509 (0,08%) до 8/3495 (0,2%). Серопозитивными по наличию антител к антигенам Treponema Pallidum были 43/3509 женщины (1,2%) 1-й группы и 32/3495 (0,9%) – 2-й группы.
Аналогичная тенденция прослежена и у мужчин-партнеров: частота выявляемости антител к вирусу гепатита В в период с 2016 по 2020 гг. возросла с 0,8% (29/3455) до 1,2% (41/3416); частота носительства антител к вирусу гепатита C снизилась с 1,6% (55/3455) до 1,0% (33/3416). Доля ВИЧ-инфицированных партнеров увеличилась с 0,05% (2/3455) до 0,17% (6/3416). Серопозитивными по наличию антител к антигенам Treponema Pallidum были 1,2% (40/3455) мужчин 1-й группы и 0,8% (27/3416) – 2-й группы.
Почти половина из числа обследованных – 1645/3509 (46,9%) женщин в 1-й группе и 1596/3495 (45,6%) пациенток во 2-й группе указали на беременности в анамнезе. Родами завершились лишь треть беременностей – 484/3509 (29,4%) в 1-й группе и 512/3495 (32%) – во 2-й группе. Осложнения в послеабортном или послеродовом периоде имели 9,1% женщин обеих групп.
Причинами обращения в клинику ЭКО явились:
- невозможность зачатия естественным путем – 6715/7004 (95,9%) пар;
- операции на репродуктивных органах в анамнезе – 3474/7004 (49,6%) женщин;
- неудачная беременность в анамнезе – 2171/7004 (31,0%) женщин;
- отсутствие полового партнера – 133/7004 (1,9%) женщин.
Средняя длительность бесплодия на момент обращения пар в клинику репродукции составила 4,04 (0,6) лет в 1-й группе и 4,6 (1,2) лет – во 2-й группе. На наличие бесплодия в семейном анамнезе указали только 53 пары (0,7%) из общего числа обследованных.
Безуспешные попытки ЭКО в анамнезе отмечены у 39,7% пациентов 1-й группы и 41,1% 2-й группы при среднем количестве 1,7 (0,2) и 1,8 (0,4), соответственно. Частота живорождений, как результат предыдущих попыток ЭКО составила 7,1%.
За счет средств ОМС выполняли первую попытку ЭКО 51,8% пар 1-й группы и 56,9% пациентов 2-й группы, вторую попытку – 59,1% и 60,3%, третью попытку – 70,1% и 69,8% пар, соответственно.
Собственный биологический материал использовали 89,7% пар 1-й группы и 88,9% пар 2-й группы, сперму донора – 3,7% и 4,4%, соответственно, донорские ооциты – 5,8% и 7,1% женщин, соответственно, донорские эмбрионы – 0,8% и 0,9% пар, соответственно.
В качестве причины использования спермы донора 35,8% женщин указали на отсутствие полового партнера, 35,6% – на репродуктивную патологию партнера, не поддающуюся лечению. Отказались отвечать на вопрос 28,7% респонденток.
Распределение пар по факторам бесплодия согласно МКБ-10 представлено на рисунках 2 и 3.
В качестве единственного фактора бесплодия в 1-й и 2-й группах лидировали трубно-перитонеальный – 849/3509 (24,2%) и 777/3495 (22, 2%), соответственно и мужской – 598/3509 (17%) и 677/3495 (19,4%) соответственно. Частота эндокринных причин составила 180/3509 (5,1%) и 267/3495 (7,6%) в 1-й и 2-й группах, других форм (в числе которых кодировали наружный генитальный эндометриоз) – 213/3509 (6,1%) и 163/3495 (4,7%); неясного генеза – 191/3509 (5,5%) и 167/3495 (4,8%); маточного фактора 88/3509 (2,5%) и 63/3495 (1,8%), соответственно.
Обращает внимание, что у 1390/3509 (39,6%) пар 1-й группы и у 1381/3495 (39,5%) пациентов 2-й группы бесплодие было обусловлено сочетанными факторами.
На рисунке 4 представлена частота сочетания мужских и женских факторов бесплодия.
Мужские причины наиболее часто сочетались с трубным фактором у женщин: 333/1390 (24%) пар в 1-й группе и 375/1381 (27,2%) – во 2-й группе; несколько реже – с патологией матки – у 213/1390 (15,3%) и 182/1381 (13,1%) и отсутствием овуляции – у 178/1390 (12,8%) и 189/1381 (13,7%), а также с другими факторами – у 147/1390 (10,5%) и 130/1381 (9,4%), соответственно.
Сочетание женских факторов бесплодия при отсутствии мужских причин представлено на рисунке 5.
При отсутствии мужских причин трубно-перитонеальный фактор чаще всего сочетался с отсутствием овуляции – 250/1390 (18%) и 252/1381 (18,2%), маточными причинами – 158/1390 (11,4%) и 150/1381 (10,9%) и другими формами – 111/1390 (8%) и 103/1381 (7,5%), соответственно.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования показывают, что социально- экономические факторы формируют обстоятельства, влияющие на демографическую ситуацию в стране, а именно: откладывание деторождения на более поздние сроки и позднее обращение за медицинской помощью при бесплодии. Так, за последние 5 лет возраст бесплодных пар, обращающихся для лечения, увеличился в среднем на 4 года и составил для женщин – 34 (4,8) года, для мужчин – 35,5 (5,9) лет; при этом доля женщин старше 40 лет возросла в 4 раза.
Вполне закономерно, что для лечения бесплодия в 80% случаев обращаются жители городов ввиду их большей осведомленности о возможных методах реализации репродуктивной функции и доступности этого вида медицинской помощи. Однако, тенденции последних 5 лет демонстрируют улучшение информированности сельского населения в этом направлении. Так, доля сельских жителей, обращающихся в клиники репродукции в 2020 году, увеличилась на 23,5%. Несомненно, что существенный вклад в этот показатель внесла система ОМС, т.к. программа ЭКО стала доступна более широким слоям населения с разным достатком.
Возрос уровень образования, а также число женщин, имеющих 2 высших образования и ученую степень. Тем не менее, более половины респонденток предполагали, что при помощи методов ЭКО можно добиться наступления беременности в любом возрасте.
Начало половой жизни сместилось на более ранний возраст – около 16 лет, а доля гражданских браков за последние 5 лет увеличилась на 3%. Возросло число ВИЧ-инфицированных бесплодных пар, планирующих лечение в программе ЭКО.
Средняя длительность бесплодия, т.е. периода времени, в течение которого пара хотела бы иметь беременность, не изменилась существенно и составляла около 4 лет. В то же время увеличение возраста бесплодных пар при обращении за медицинской помощью демонстрирует тенденцию к отсроченному планированию деторождения.
Почти половина пациенток имели от 1 до 2 безуспешных попыток ЭКО. При этом если за счет ОМС первую попытку ЭКО выполняли около 60% бесплодных пар, то вторую или третью попытки – 70% пациентов.
В числе причин обращения в клиники репродукции каждая вторая женщина указала операции на репродуктивных органах, каждая третья –неудачные беременности в анамнезе.
В структуре причин бесплодия лидировали сочетанные формы (40%). Чаще всего мужские причины сочетались с трубно-перитонеальным бесплодием, патологией матки и нарушением овуляции. При отсутствии мужских причин трубно-перитонеальный фактор наиболее часто сочетался с нарушением овуляции и патологией матки.
Анализируя частоту различных факторов бесплодия, следует отметить, что, несмотря на некоторое снижение числа женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, этот фактор продолжает занимать ведущее место. Второй по частоте формой бесплодия являются мужские причины, третьей – нарушения овуляции.
Представленная структура бесплодия отличается от аналогичных показателей европейских стран, где в качестве ведущей причины выступают нарушения овуляции (30–32%), а частота трубно-перитонеального фактора, как единственного или в сочетании с мужским – не превышает 27% [3, 11].
В настоящем исследовании частота мужского бесплодия в сочетании с женскими факторами или без них оказалась сопоставимой с показателями развитых стран (30–40%) [3].
В 1998 г. опубликованы результаты эпидемиологического исследования о распространенности причин бесплодия в регионе Западной Сибири, согласно которым трубно-перитонеальный фактор занимал ведущее место [12].
Почему частота трубно-перитонеального бесплодия на протяжении уже больше 20 лет превалирует на территории России [13]? Причины нарушения проходимости маточных труб и спаечного процесса в малом тазу известны: это инфекции, передающиеся половым путем, хирургические вмешательства на органах малого таза, медицинские аборты, осложнения в послеродовом или послеабортном периодах. Следует признать, что эти показатели косвенно отражают качество медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста. В настоящем исследовании, отвечая на вопрос анкеты о причинах обращения в клинику репродукции, каждая вторая из респонденток указала на операции на органах репродуктивной системы, а каждая третья – на осложнения в послеабортном или послеродовом периодах.
Заключение
Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость более глубокого анализа полученных данных для оценки качества оказания медицинской помощи и совершенствования тактики ведения бесплодных пар с учетом современных тенденций в репродуктивной медицине.
