Кандидозное поражение слизистой вульвы и влагалища — кандидозный вульвовагинит (КВВ) — является распространенным заболеванием женщин репродуктивного возраста. Около 70% всех женщин в своей жизни хотя бы один раз перенесли это заболевание [2]. У 40—50% женщин бывают повторные эпизоды КВВ, а у 5% развивается хронический рецидивирующий кандидоз. Факторами риска развития кандидозного воспалительного процесса являются гормональный дисбаланс, нарушения системного и местного иммунитета, изменения нормального микробиоценоза полостей вследствие нерационального применения антибактериальных препаратов и др. [4—6].
Вызывают это заболевание дрожжеподобные грибы рода Candida, широко распространенные в природе. В организме человека грибы рода Candida преимущественно колонизируют органы желудочно-кишечного тракта, в разных отделах которого в 50—60% наблюдений обнаруживается несколько видов дрожжеподобных грибов. Кандиды выявляют в полости рта у 30% взрослых женщин. При исследовании вагинального отделяемого больных КВВ наиболее часто обнаруживают вид Candida albicans (около 70—90%). Другие виды рода Candida — C. tropicalis, C. kefir, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. glabrata, C. Lambica — выделяются в 10—30% наблюдений. В последние годы C. glabrata описан как возбудитель нозокомиальных инфекций [3, 4, 6].
Лечение острого КВВ является важной задачей, так как успешная терапия первого эпизода заболевания может быть гарантией профилактики рецидивирующего кандидоза. Поиск новых лекарственных препаратов для лечения острого КВВ чрезвычайно важен. На фармацевтическом рынке появляются все новые препараты, и их клинико-лабораторная оценка имеет существенное значение. В настоящее время выпускается препарат ливарол (кетоконазол) компании «Нижфарм» для местного лечения острого КВВ. Поэтому проведенное исследование представляется актуальным.
Целью данного исследования явилось сравнительное изучение эффективности препарата кетоконазола — суппозиториев вагинальных ливарол производства ОАО «Нижфарм» и суппозиториев вагинальных сертаконазол в лечении острого КВВ у небеременных женщин.
Обследовано 35 небеременных женщин в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст — 37,5 года) с острым КВВ.
Клинические методы исследования включали изучение жалоб и симптомов при обращении, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, осмотр, пальпацию, гинекологическое обследование (осмотр с использованием вагинального зеркала, бимануальное исследование). Кроме того, использованы микроскопические и культуральные методы исследования для выделения дрожжеподобных грибов.
После обследования 18 пациенткам назначали ливарол, вагинальные суппозитории с содержанием кетоконазола 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней (1-я группа) и17 пациенткам — сертаконазол, вагинальные суппозитории с содержанием сертоконазола 300 мг 1 раз в сутки 1 день (2-я группа, или группа сравнения).
Кетоконазол, входящий в состав препарата ливарол, относится к азольным антимикотикам. Азолы дают преимущественно фунгистатический эффект, который связан с ингибированием цитохром Р-450-зависимой 14α-деметилазы, катализирующей превращение ланостерола в эргостерол – основной структурный компонент клеточной стенки грибов. При локальном использовании кетоконазол в силу высоких концентраций может действовать фунгицидно. Кетоконазол активен в отношении дрожжей (Candida spp., Malassezia spp.), дерматомицетов (Trichophyton spp., Epidermophytonflocossum, Microsporum spp.), а также некоторых грамположительных кокков икоринебактерий. Системная абсорбция при интравагинальном применении незначительная. В состав вагинальных суппозиториев ливарол, помимо кетоконазола, входит полиэтиленоксидная основа, которая способствует увлажнению слизистых оболочек иулучшает взаимодействие активного компонента препарата с вагинальными эпителиоцитами.
Сертаконазол выпускается в виде вагинальных суппозиториев, содержащих 300 мг активного вещества, является производным имидазола и бензотиофена. Сертаконазол в терапевтических дозах наряду с фунгистатическим оказывает фунгицидное действие и проявляет активность в отношении грибов рода Candida.
Клинико-лабораторное обследование проводили как до лечения, так и через 2 дня после окончания терапии и через 1 мес от начала терапии.
Все женщины обратились с жалобами на выделения из половых путей, зуд, жжение в области мочеполовых органов. Выделения носили творожистый характер у всех пациенток, хотя жалобы на выделения из половых путей предъявляли 88,9% женщин 1-й группы и94,1% — группы сравнения. На зуд указывали 83,3% женщин 1-й группы и 76,5% — 2-й группы. Диспареуния имелась у 33,3% пациенток 1-й группы и11,8% –2-й группы. По наличию жалоб и клинических проявлений обе группы были сопоставимы.
При физикальном осмотре до лечения у всех женщин отмечались специфические творожистые выделения из влагалища. Гиперемия слизистой влагалища обнаружена у 66,7% женщин 1-й группы и у 76,5% — 2-й группы.
При микробиологическом исследовании отделяемого влагалища получены следующие результаты. При микроскопическом исследовании вагинальных мазков у всех женщин были выявлены почкующиеся формы и/или псевдомицелий дрожжеподобных грибов. При бактериологическом исследовании также у всех женщин выделены дрожжеподобные грибы рода Candida. При оценке вагинального микробиоценоза у большинства женщин обеих групп отмечено преобладание лейкоцитов над клетками эпителия, т.е. имело место воспаление слизистой влагалища.
При оценке эффективности препаратов через 2 дня после окончания терапии отмечено, что при назначении ливарола жалобы на выделения из влагалища имели место в 1 (5,6%) случае, клинические проявления заболевания в виде творожистых выделений были отмечены лечащим врачом у 5 (27,8%) женщин. Дрожжеподобные грибы были выявлены у 2 женщин при микроскопическом исследовании (единичные дрожжевые клетки), у 1 из них были выделены грибы рода Candida при культуральном исследовании. При назначении препарата сертаконазол на 2-й день после лечения 4 женщины жаловались на выделения из влагалища, 2 из них — на зуд и жжение. Клинически у 4 (23,5%) женщин были отмечены выделения из влагалища, у 1 (5,6%) — гиперемия лизистой влагалища. На 2-й день после окончания лечения в этой группе пациенток не обнаружены дрожжеподобные грибы рода Candida. Несмотря на сравнимую оценку клинических симптомов врачом в обеих группах через 2 дня после лечения, пациентки, применявшие ливарол, указывали на более быстрое исчезновение таких неприятных симптомов, как выделения, зуд и жжение.
Через 1 мес после лечения лечащий врач отметил по 2 случая творожистых выделений из влагалища в 1-й и 2-й группах. Однако в 1-й группе дрожжеподобные грибы не выявлены ни микроскопическим, ни бактериологическим (культуральным) методом. Признаки воспаления слизистой влагалища в виде гиперемии, повышенного количества лейкоцитов отсутствовали. Во 2-й группе женщин дрожжеподобные грибы выделены культуральным методом, но не были обнаружены при микроскопическом исследовании вагинального мазка, что может свидетельствовать о кандиданосительстве. Признаки воспаления слизистой влагалища в виде гиперемии, повышенного количества лейкоцитов отсутствовали.
Сведения об эффективности терапии острого урогенитального КВВ с применением ливарола и сертаконазола представлены в таблице.
Таким образом, поиск новых препаратов для лечения острого КВВ имеет большое практическое значение как с точки зрения профилактики дальнейшего развития рецидивирующего кандидоза, так и для улучшения качества жизни женщин. Ведется активный поиск препаратов, удобных в использовании и в то же время эффективных. На первый взгляд, таким препаратом является сертаконазол, используемый однократно. Действительно, проводились исследования, в том числе и с нашим участием, по изучению эффективности этого препарата в лечении острого КВВ [1]. В данном исследовании нами проведено сравнение сертаконазола с кетоконазолом (ливаролом). Известно, что кетоконазол активен в отношении дрожжеподобных грибов, как albicans, так и non-albicans, и рекомендуется к использованию в клинической практике. Нами были получены сравнимые результаты по использованию как сертаконазола, так и ливарола.
В традициях отечественной медицины имеет место проведение курсового лечения инфекций репродуктивного тракта. Применение однократной дозы любого препарата часто вызывает недоверие как со стороны врачей, так и со стороны пациентов. С этим мы сталкивались при назначении 1 г азитромицина при лечении хламидийной инфекции, даже несмотря на международные рекомендации [7—13], свидетельствующие об эффективности этого антибактериального препарата при хламидиозе. При сравнении 5-дневного курса терапии острого КВВ ливаролом и однократного приема сертаконазола часто врачи и пациенты предпочитали 5-дневный курс.
Таким образом, суппозитории вагинальные ливарол (назначаемые по 1 свече в течение 5 дней), так же как суппозитории вагинальные сертаконазол (1 свеча однократно), являются высокоэффективными препаратами для лечения острого КВВ у небеременных жен ин. Эффективность суппозиториев вагинальных ливарол (кетоконазол) и суппозиториев вагинальных сертаконазол в лечении острого КВВ у небеременных женщин была сопоставимой. Клиническая эффективность как препарата ливарол, так и препарата сертаконазол составила 89% в обеих группах, микробиологическая эффективность — 100%. Необходимо отметить высокую лояльность пациенток к использованию препарата ливарол в связи с быстрым исчезновением симптомов кандидозного вагинита и приверженностью к курсовому лечению.
