Известно, что только 62–65% родов через естественные пути сопровождаются физиологической кровопотерей, треть пациенток теряют от 500 до 1000 мл крови, а в 3–8% случаев объем кровопотери превышает 1,5% массы тела роженицы и считается массивным [1–6]. По определению ВОЗ, патологической считается кровопотеря в объеме 500 мл и более во время или после родов либо любая кровопотеря после родов, которая является причиной нестабильности кровообращения. Кровотечением при абдоминальном родоразрешении считается кровопотеря, превышающая 1000 мл.
Под массивным кровотечением подразумевают кровопотерю более 1500 мл [7].
Акушерская кровопотеря требует интенсивных реанимационных мер и часто приводит к необходимости проведения гистерэктомии [1–4]. Основная цель борьбы с кровотечением – ранняя его остановка. Этим и объясняется приоритет консервативного этапа лечения кровотечения. Поэтому любые новые методы, позволяющие остановить кровотечение на консервативном этапе и доказавшие свою эффективность, непременно должны внедряться в акушерскую практику [8].
В последние годы достаточно эффективной мерой остановки послеродовых кровотечений считается проведение ряда инвазивных манипуляций – маточной баллонной тампонады [2], деваскуляризации матки и наложения компрессионных швов, эмболизации маточных артерий, перевязки маточных и внутренних подвздошных артерий, являющихся альтернативой традиционной гистерэктомии [5, 7, 8].
Методы консервативной остановки кровотечения – актуальная тема современного акушерства, так как по сравнению с радикальным лечением они позволяют реализовать органосохраняющий подход. Известно, что радикальные методы остановки акушерских кровотечений способны дискредитировать функцию тазового дна в связи с изменениями кровоснабжения, иннервации и лимфодренажа этих органов и развитием полигландулярных, полисистемных синдромов [1, 6].
Перспективным методом профилактики и остановки акушерских кровотечений в послеродовом периоде, по нашему мнению, является комбинированная тактика, включающая мониторинг системы гемостаза методом тромбоэластографии (ТЭГ) [3, 9, 10] и механическое воздействие на стенку матки с дренированием полости матки путем установки баллона в полость матки – управляемая баллонная тампонада (УБТ) [2, 11].
Цель исследования: улучшить результаты лечения послеродовых кровотечений на основе комбинированной тактики с инструментальной оценкой коагуляционного профиля (ТЭГ), хирургическим гемостазом и механическим внутриматочным воздействием (УБТ).
Материал и методы исследования
Методом ТЭГ в сплошной выборке обследованы 648 женщин в III триместре беременности, выделена группа риска по акушерским кровотечениям – 194 беременных. Из них 94 пациентки с кровотечением после кесарева сечения были разделены на две группы в зависимости от лечебной тактики. Основную группу составили 65 женщин, которым применялась комбинированная тактика, в группу сравнения вошли 29 женщин, которым применялась традиционная акушерская тактика. Эффективность лечения оценивали по двум критериям: объем кровопотери и число гистерэктомий.
Предлагаемая комбинированная тактика лечения послеродовых кровотечений включала: хирургический гемостаз (перевязка нисходящей ветви маточной артерии и наложение гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва); механическое давление и дренирование полости матки с применением УБТ; коррекция коагуляционных нарушений с использованием ТЭГ. Традиционная тактика при кровопотере, превышающей физиологическую, включала: массаж матки, ручное обследование полости матки, инфузионную и трансфузионную терапию с применением свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата, ингибиторов протеаз, а также хирургических методов гемостаза.
ТЭГ регистрировали на приборе TEG® 5000, Haemoscope Corp., США (рис. 1). Для проб венозной крови, стабилизированной цитратом натрия, использовали каолиновые кюветы. В стационарную чашечку помещали стандартную кювету, в которую вносили 20 мкл 0,2 моль раствора хлорида кальция и 340 мкл каолин-активированной цитратной крови, затем опускали стержень датчика (рис. 1а).
При постоянной температуре 37°С чашечка совершала медленные колебания, когда в кювете формировался сгусток, стержень начинал вращаться вместе со сгустком. Профиль коагуляции оценивали по пяти основным параметрам ТЭГ (рис. 1б).
В основной группе применяли технологию УБТ полости матки – устанавливали модифицированный баллонный маточный акушерский катетер с использованием проводника через цервикальный канал, который наполняли физиологическим раствором (рис. 2 см. на вклейке). Продолжительность нахождения баллона в полости матки составляла 3 ч, после чего его удаляли.
Исследование гемостаза проводилось в лаборатории гемостаза Областной клинической больницы и включало: количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов, волчаночный антикоагулянт.
Статистический анализ проведен при помощи пакетов SPSS 17.0 и Statistica 6.0. Для количественных признаков использовалась оценка средних арифметических: среднее (M), среднеквадратическое отклонение (SD). Для описания распределений, не являющихся нормальными, применяли медиану и перцентили (Me (25%; 75%)). Для проверки нормальности распределения использовали критерии Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Сравнения количественных и порядковых переменных проводили с применением непараметрических критериев Краскела–Уоллиса, Манна–Уитни (U), Уилкоксона (W). В случаях категориальных переменных оценивали значение критерия Пирсона χ², учитывая степени свободы (df). Прогностическую способность гемокоагуляционных показателей оценивалась с помощью ROC-анализа по величине площади под кривой (Area Under Curve; AUC) с двусторонними 95% доверительными интервалами (confidence interval, CI), учитывая стандартную ошибку (standart error; SE). Значимость рассчитывалась с учетом критического значения, p<0,05.
Результаты исследования
С целью выявления группы риска по акушерским кровотечениям проводилась оценка коагуляционного профиля с использованием ТЭГ. Исходные данные стандартной коагулограммы были сопоставимы для исследуемых женщин, и неспецифичны в отношении риска акушерского кровотечения.
По данным ТЭГ в основной группе хронометрическая гиперкоагуляция сочеталась со структурной гипокоагуляцией (MA 40 (37-45) мм, Angle 52 [46; 59)°], то есть сформировавшийся фибрин-тромбоцитарный сгусток был неполноценным, что указывало на исходные нарушения фибринообразования на конечном этапе свертывания крови (табл. 1).
Для сравнения рабочих характеристик изучаемых тестов в основной группе исследования был проведен ROC-анализ. Величина площади под ROC-кривой для МА [AUC=0,9 (95% CI 0,83-0,95), р<0,01] была больше, чем у любого из рассмотренных гемокоагуляционных показателей. В нашем наблюдении оптимальным порогом классификации для параметра МА является точка отсечения 40,4 мм. Данный порог характеризуется чувствительностью 80,3% и специфичностью 81,8%.
Средний возраст женщин с патологической кровопотерей составил 28,5±5,4 года, из них 65,4% проживали в сельской местности, первобеременных (19,7%) и первородящих женщин (37,7%) было меньше. Сравниваемые группы пациенток значимо не различались по сроку беременности, акушерскому и соматическому анамнезу.
Показания к абдоминальному родоразрешению были следующие: предлежание плаценты – 24 (25,5%), многоплодная беременность − 18 (19,2%), отслойка плаценты − 11 (11,7%), соматический статус − 10 (10,6%), рубец на матке после двух операций кесарева сечения − 9 (9,6%), тяжелая преэклампсия − 7 (7,5%), неполноценность рубца на матке после операции кесарева сечения − 6 (6,4%), беременность после ЭКО − 4 (4,3%), гипоксия плода − 3 (3,2%), дисфункция лонного сочленения − 2 (2,13%).
Как видно из структуры показаний к оперативному родоразрешению, среди акушерских кровотечений более половины (57, 60,64%) случаев были обусловлены нижнесегментными кровотечениями (предлежание плаценты, неполноценность рубца на матке после операции кесарева сечения, рубец на матке после двух операций кесарева сечения, многоплодная беременность), в остальных случаях – гипотоническими кровотечениями (39,36%). Из нозологий преобладали аномалии расположения плаценты – предлежание плаценты (25,50%) и аномалии прикрепления плаценты – врастание плаценты (12,31%).
Учитывая высокий риск развития кровотечения, при кровопотере более 1000 мл в основной группе применялась хирургическая остановка кровотечения − перевязка нисходящей ветви маточной артерии со стороны задней стенки матки (рис. 3 см. на вклейке), лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки и наложение гемостатических наружно-маточных надплацентарных сборочных швов (рис. 4–7 см. на вклейке). Их отличительной особенностью является локальное расположение в зоне плацентарной площадки. Викриловая нить (1/0) прокладывается на 1/3 миометрия и стягивается в поперечном направлении по типу сборочного шва одной нитью. Данная модификация шва с наружной стороны стенки матки позволяет осуществлять хирургический гемостаз со стороны плацентарной площадки, не уменьшая объема полости матки.
В случаях кесарева сечения по поводу предлежания плаценты нами проводилась перевязка маточных сосудов до отделения плаценты, что позволяло раньше выявлять участки врастания плаценты. При врастании плаценты проводилось иссечение участка плацентарной площадки в зоне врастания с одновременным прошиванием плацентарного ложа 8-образными швами. Также в данных ситуациях мы считаем необходимым наложение гемостатических наружно-маточных надплацентарных сборочных швов. При гипотоническом кровотечении в 26 (40,0%) случаях нами применялись перевязка маточных сосудов, наложение гемостатических наружно-маточных надплацентарных сборочных швов и установка баллона.
Для окончательного гемостаза интраоперационно через цервикальный канал, используя проводник, вводился модифицированный внутриматочный катетер (рис. 8 см. на вклейке).
Перевязка маточных сосудов выполнена 10 (34,48%) женщинам группы сравнения. Следует отметить, что в основной группе хирургические методы применялись раньше. Так, 35 (53,85%) случаев перевязки маточных сосудов в основной группе были выполнены до отделения плаценты, в то время как в группе сравнения перевязка сосудов осуществлялась только по факту развития кровотечения. Pеинфузия аутологичных эритроцитов с помощью аппарата CELL SAVER выполнялась у каждой четвертой пациентки (24,47%).
В соответствии с использованными в настоящей работе критериями эффективности наиболее выраженный гемостатический эффект получен в основной группе. При стандартной акушерской тактике количество случаев гистерэктомий было значимо больше, чем в основной группе (31,03% против 6,15%, р=0,02).
На основании ТЭГ-параметров проводился анализ структурных свойств образующегося сгустка, процесса коагуляции и фибринолиза, что позволяло сделать заключение о степени компенсации системы гемостаза среди изучаемого контингента и необходимости гемокорригирующей терапии. По данным ТЭГ, у исследуемых с массивными акушерскими кровотечениями коагулопатии обусловлены несостоятельностью тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (MA 40 [30; 40] мм, р=0,001, Angle 45 [40; 50]°, р=0,03). Наибольшей прогностической возможностью определения риска массивного акушерского кровотечения обладает показатель плотности фибринового сгустка, MA [AUC=0,9 (95% CI 0,83-0,95), р<0,001].
В зависимости от выявленных коагуляционных нарушений одновременно с хирургическими методами остановки кровотечения проводили трансфузионную терапию свежезамороженной плазмой, криопреципитатом или тромбоцитарным концентратом (табл. 2).
Объем и состав терапии, направленной на восстановление гемоволемических нарушений и коррекцию указанных гемостатических параметров, значимо отличались в группах исследования. В группе сравнения для коррекции гемоволемических нарушений потребовался больший объем инфузионной терапии (4441±907 мл против 2837±730 мл; р<0,01), при этом объем введенной свежезамороженной плазмы был значимо меньше у пациентов основной группы (1296±415 мл против 2498±503 мл; р<0,01).
Статистически значимых различий в объеме эритроцитарной массы (1525±570 против 1203±313 мл; р=0,06) и тромбоцитарной массы (0,95±0,7 против 1,14±0,6 мл; р=0,06) между сравниваемыми группами не получено. Коррекция нарушений в системе гемостаза статистически значимо ускорила восстановление гематологических и гемостазиологических параметров в раннем послеродовом периоде у пациенток основной группы.
Кровопотеря 2000 мл и более зарегистрирована у 16,2% женщин основной группы и в 27,6% случаев среди пациенток группы сравнения (р=0,03). Общий объем кровопотери женщин в основной группе был значимо меньше, чем в группе сравнения (2402±203 мл против 1926±108 мл).
Всегда ли была эффективна предлагаемая комбинированная тактика? В нашем исследовании у 4 родильниц имело место кровотечение через 3–6 часов после удаления баллона, во всех случаях выполнялась релапаротомия. Из них в 2 случаях при вторичной гипотонии окончательный гемостаз был достигнут после наложения дополнительных компрессионных швов и повторного введения баллона. В остальных 2 случаях при коагуляционном кровотечении на фоне отслойки плаценты не удалось избежать гистерэктомии. Эти ситуации могли быть обусловлены немассивной внутриматочной эмболией околоплодными водами.
Таким образом, предлагаемая комбинированная тактика послеродовых кровотечений на основе инструментальной оценки коагуляционного профиля (ТЭГ), хирургического гемостаза и механического внутриматочного воздействия (УБТ) с дренированием полости матки снижает риск массивной акушерской кровопотери, уменьшает расход препаратов крови и позволяет улучшить результаты лечения женщин с акушерскими кровотечениями в послеродовом периоде.
Заключение
Среди послеродовых кровотечений при кесаревом сечении преобладают нижнесегментные кровотечения (60,64%), обусловленные аномальным расположением плаценты (предлежание плаценты) и аномальным прикреплением плаценты (врастание плаценты).
Нарушения в системе гемостаза при акушерских кровотечениях, по данным ТЭГ, связаны с несостоятельностью тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Наибольшую прогностическую значимость у изучаемого контингента имеет показатель плотности фибринового сгустка, MA [AUC=0,9 (95% CI 0,83-0,95), р<0,01].
Комбинированный лечебно-диагностический комплекс при акушерских кровотечениях на основе инструментальной оценки коагуляционного профиля (ТЭГ), хирургического гемостаза и механического внутриматочного воздействия (УБТ) с дренированием полости матки позволил уменьшить число гистерэктомий в 5 раз (р=0,02), снизить объем кровопотери в 1,5 раза (р=0,03), сократить использование свежезамороженной плазмы в 2,0 раза (р=0,01).
Таким образом, предлагаемая комбинированная тактика снижает риск массивной акушерской кровопотери, уменьшает расход препаратов крови и позволяет улучшить результаты лечения женщин с акушерскими кровотечениями в послеродовом периоде.
