Несмотря на успехи современного акушерства и неонатологии, проблема преждевременных родов (ПР) остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве [1–4].
Среди всех причин невынашивания беременности истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из основных. Она составляет от 14,3 до 65 % преждевременных родов [5]. Увеличение частоты функциональной несостоятельности шейки матки связано с ростом такой патологии как дисплазия соединительной ткани, нарушение эндокринного гомеостаза, широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий и многоплодием [6, 7]. Успешное решение проблемы коррекции ИЦН способствовало бы улучшению отдаленных исходов преждевременных родов. Другой, не менее важной, причиной перинатальных потерь и преждевременных родов является аномальное расположение плаценты, при этом частота преждевременных родов при данной патологии составляет от 30,8 до 62,1 % [8, 9].
В настоящее время накоплен опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции шейки матки в группе высокого риска по невынашиванию, оценены эффективности методик. Впервые вагинальный серкляж был предложен в 1950 г. А. Lash для пациенток с глубокими разрывами шейки матки, деформирующими внутренний зев. Вместе с тем хирургический серкляж имеет ряд осложнений, таких как: разрыв шейки матки или ее стеноз, прорезывание швов, травмирование плодных оболочек, что создает риск инфицирования и развития сепсиса, эндотоксического шока, вследствие выброса простагландинов, что неизбежно при манипуляции, возможна стимуляция сократительной активности матки, а так же осложнения анестезии. Все перечисленное определяет не всегда неоднозначное отношение врачей к хирургической коррекции ИЦН во время беременности [10, 11].
Не менее распространенным и доступным является метод нехирургической коррекции ИЦН. Нехирургический серкляж с использованием акушерских пессариев различных конструкций используется более 30 лет. Наложение пессария при укорочении шейки матки во время одноплодной беременности способствует пролонгированию гестации. Пессарий механически воздействует на шеечно-маточный угол, при этом снижается давление на внутренний зев шейки матки [12–14]. Данный метод коррекции ИЦН во время беременности безопасен и атравматичен, достаточно высоко эффективен, при этом имеется возможность его применения в амбулаторных условиях [15].
По мнению Н.В. Артымук, О.Н. Новиковой [16], донашивание беременности до срока родов при использовании обоих методов коррекции ИЦН показало схожую эффективность в профилактике преждевременных родов у женщин с высоким уровнем риска при одноплодной беременности.
Нами была изучена и дана оценка эффективности методов коррекции шейки матки в плане профилактики невынашивания беременности и преждевременных родов в группе высокого риска.
Цель исследования – определить предикторы невынашивания и оценить эффективность применения акушерского куполообразного пессария и серкляжа при ведении беременности в группе высокого риска по невынашиванию.
Материалы и методы
Проведено центровое открытое проспективное сравнительное исследование. Исследование проводилось на базе перинатального центра БУЗОО «Областная клиническая больница» и на базе Кемеровского областного клинического перинатального центра им. Л.А. Решетовой.
В исследование было включено 240 женщин группы высокого риска преждевременных родов. Основная группа (I) (n=161), была представлена беременными, которым предварительно в сроке 14–24 недель на шейку матки был наложен пессарий доктора Арабин. В группу сравнения (II) (n=79) включили женщин, которым предварительно проведен серкляж шейки матки во время данной беременности. Все включенные в исследование получали микронизированный прогестерон вагинально 200 мг/сутки до 34 недели включительно.
Критерии включения в исследование: возраст (18–45 лет), беременные с наличием в анамнезе самопроизвольных выкидышей в сроке 14–21 недель, преждевременных родов в сроке 22–37 недель; беременность после экстракорпорального оплодотворения, миома матки больших размеров, в том числе с атипичным расположением узлов, предлежание плаценты, диагностированная ИЦН (длина замкнутой части ≤ 25 мм и/или расширение ц/канала ≥10мм), одноплодная беременность.
Критерии исключения: дородовый разрыв плодовых оболочек и излитие околоплодных вод, признаки угрожающих преждевременных родов, выявленные врожденные аномалии развития плода, наследственные тромбофилии в анамнезе, признаки острой инфекции, злоупотребление алкоголем и наркотиками, многоплодная беременность, пролабирование плодного пузыря.
Методы исследования. Во время проведения исследования оценивали данные анамнеза, особенности течения беременности и родов, лабораторные показатели и клинические признаки, результаты ультразвукового исследования и доплерометрии. УЗИ выполнялось на аппарате «VolusonТМЕ8/Е8 Expert», при этом оценивали состояние шейки матки (цервикометрия), состояние плода, околоплодных вод и плаценты.
Методы лечения. Всем беременным основной группы вводили перфорированные силиконовые пессарии доктора Арабин в сроках 14–24 недели. Для каждой пациентки размер пессария подбирался индивидуально согласно инструкции. При подборе пессария учитывались анатомических особенностей шейки матки, оценивался влагалищный биоценоз. Коррекцию шейки матки путем хирургического серкляжа проводили при ИЦН органического генеза и длине шейки матки менее 15 мм в стационарных условиях. Все наблюдаемые получали микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг/сутки до 34 недели беременности.
Критерии оценки результатов лечения: клиническое течение беременности, сроки родоразрешения, осложнения беременности и родов, процент новорожденных с низким весом.
Этические принципы. Исследование выполняли на основе информированного добровольного согласия пациентки на участие в исследовании в соответствии с Правилами клинической практики (GCP) в Российской Федерации (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 июня 2003 г. № 266) и одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО Омского государственного медицинского университета Минздрава России от 18 ноября 2017 (выписка из протокола № 36/1).
Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных «Statistica 10.0» и «Microsoft Excel». Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Сравнение относительных величин проводили с помощью точного критерия Фишера или критерия χ2 с поправкой Йетса. Для парного сравнительного анализа по количественным переменным использовался критерий Манна-Уитни. Для анализа более сложных вариантов соотношения трех признаков использовали Многомерный Анализ Соответствий (МАС). Для построения математической модели использовали метод логистической (бинарной регрессии). С целью определения объективного исследования внутренних связей изученных независимых переменных (группировки найденных предикторов) и создания более сложных моделей использовали методы многомерного шкалирования (ММШ) и кластерного анализа.
Результаты исследования
Предикторы риска невынашивания определяли с использованием кластерного анализа и методом многомерного шкалирования (ММШ). Результаты полученные с помощью иерархического кластерного анализа накладывались на карту, полученную с помощью методов ММШ (рисунок). Полученные предполагаемые предикторы риска были сгруппированы в два кластера: 1) количество родов (паритет), количество самопроизвольных выкидышей, угроза беременности в данной беременности, наличие сахарного диабета, сохранение данной беременности после оперативного вмешательства и преждевременная отслойка плаценты; 2) разрывы шейки матки в предыдущих родах, миома матки и наличие вагинита в данную беременность.
Согласно данным кластерного анализа, среди всех вероятных предикторов риска прогноза ПР статистически значимо (p<0,05), на исход родов влияли следующие показатели: «паритет», «количество самопроизвольных выкидышей в анамнезе», «разрывы шейки матки в предыдущих родах», «миома матки в данную беременность больших размеров», «угроза выкидыша в данной беременности», «кровотечения во время данной беременности», «сохранение данной беременности после оперативного вмешательства», «наличие сахарного диабета в данную беременность», «преждевременная отслойка плаценты». Кроме статистического подтверждения эти переменные и с клинических позиций могут быть предикторами преждевременных родов. Следовательно, эти переменные можно в дальнейшем использовать для построения модели предсказания предикторов вероятности возникновения ПР.
С целью проверки этой гипотезы нами было проведено центровое проспективное исследование у 240 беременных группы высокого риска по невынашиванию на фоне коррекции шейки матки.
Анализ течения беременности и исходов родов в двух исследуемых группах выявил: большинство женщин находилось в среднем репродуктивном возрасте – 31,6±5,6 года и 30,3±4,78 в группах I и II соответственно. Анализ паритета показал, что среди женщин высокой группы риска преобладали повторнородящие – 83,75% (201/240). Значимых различий в социальном статусе между группами не выявлено, преобладали работающие пациентки с высшим образованием (в I группе – 44% (71/161) человек, во II группе – 37,9% (30/79)). У 21,25% (51/240) беременных, включенных в исследование, выявлялась миома матки. Размеры и расположение узлов в исследуемых группах с миомой матки распределилась следующим образом: в I группе узлы размером 5–7 см составили – 19,2% (31/161), 8–10 см – 1,86% (3/161), во II группе 3,8% (3/79) и 17,7% (14/79) соответственно; с субсерозным ростом миоматозные узлы в первой группе встречались в 13,04% (21/161), во II группе в 16,5% (13/79), комбинированный рост отмечен в 4,34% (7/161) и 12,6% (10/79) случаев соответственно. По локализации миоматозных узлов группы были сопоставимы.
Самопроизвольные прерывания беременности во втором триместре в анамнезе отмечались у 43,75% (105/240) женщин. Процент преждевременных родов в анамнезе составил 20,8% (50/240), воспалительными заболеваниями женских половых органов страдало 30,4% (73/240) обследуемых. Количество пациенток с рубцом на матке от предыдущих оперативных вмешательств составило 15% (36/240). Бесплодие в анамнезе отмечено в 27,08% (65/240) случаев. Самостоятельно беременность наступила в 75% (129/161) у пациенток I группы и в 87,3% (69/79) пациенток II группы (χ2=4,062; p=0,0439).
Группы, включенные в исследование, были сопоставимы. Среди экстрагенитальной патологии преобладали заболевания мочевыделительной системы, они составляли 25,4% (61/240). При этом в основной группе данная патология встречалась у 27,9% наблюдаемых (45/161), а в группе сравнения у 15,2% (12/79). На втором месте по частоте встречаемости были болезни сердечно-сосудистой системы: 24,2% (39/161) и 18,4% (15/79) соответственно.
Признаки инфицирования вирусами группы герпесвирусов встречались у 26,3% (63/240) наблюдаемых. Патология органов пищеварительной системы у пациенток не превышала 15,6% (35/240). Заболевания щитовидной железы выявлены у 34/240, что составило 14,2%. Сочетание нескольких нозологических патологий определялось в 31,0% случаях (76/240).
Сроки коррекции шейки матки были сопоставимы в исследуемых группах:
Акушерский пессарий доктора Арабин в первой группе у 11,8% женщин устанавливался в сроке 14 недель, у 34,1% в сроках 15–18 недель, у 28,5% в 19–22 недели и у 26,7% в сроках более 23 недель.
Коррекция шейки матки с помощью циркулярного шва в группе сравнения проводилась в следующих сроках: в 11–14 недель у 11,4% беременных; в 15–18 недель у 34,1%; в 19–22 недель у 46,8%; в сроке более 23 недель шов накладывали 5,06% женщин.
Показания для проведения коррекции шейки матки представлены в таблице 1.
В ходе исследования выявлено, что беременность осложнилась угрозой прерывания беременности в 1 триместре в основной группе в 29,8% (48/161) случаях, в группе сравнения – в 37,9% (30/79) (χ2=0,576, p=0,448).
Частота осложнений беременности представлена в таблице 2.
Оперативное лечение по поводу миомы матки получили 0,6% беременных основной группы (1/161) и 46,8% женщин (37/79) группы сравнения (χ2=53,426; p=0,000). Пациенткам с узлами более 10 см перед оперативным вмешательством (миомэктомией во время беременности) накладывали швы на шейку матки по методике Любимовой. Показаниями к выполнению миомэктомии во время беременности явились: наличие миоматозных узлов размером более 8–10см, аномальная (перешеечная) локализация узла, способствующая формированию ИЦН, признаки нарушения трофики узла и клиника угрозы прерывания беременности.
Исследование позволило установить, что аномальное расположение плаценты встречалось у 84,5% (136/161) женщин, включенных в основную группу и у 50,6% (40/79) включенных в группу сравнения. Центральное предлежание плаценты выявлено в 12,4% (20/161) в I группе и в 3,7% (3/79) во II группе. Краевая плацентация диагностирована у 24,8% (40/161) беременных в основной группе и у 7,5% (6/79) в группе сравнения. Низкая плацентация определялась у 47,2 % (76/161) женщин первой группы и у 39,2% (31/79) второй группы (χ2=35,852; p=0,0001). При динамическом наблюдении признаки «миграции плаценты» выявлялись у 57,7% (93/161) наблюдаемых основной группы и у 43,0% (34/79) группы сравнения. (χ2=9,314; p=0,0009). В свою очередь беременность осложнилась кровотечением во время беременности у 8,07% (13/161) в группе с пессарием и у 6,3% (5/79) в группе с хирургической коррекцией (χ2=0,035; p=0,851).
В ходе исследования был проведен анализ осложнений в родах в обеих группах. Беременность закончилась срочными родами в 75,1 % (121/161) (I группа) и в 60,7% случаев (48/79) (II группа) (χ2=4,604; p=0,0319). Процент преждевременных родов (ПР) отмечен выше среднестатистического в популяции (9,6%) и составил 29,6% (71/240), из них: 27,8% (40/161) в группе с использованием пессариев и 39,2% (31/79) – в группе сравнения (χ2=2,317; p=0,128). Соответственно частота ПР в группах составила: в сроке 22–27 недель в основной группе – 3,7 % (6/161) в группе сравнения 6,3% (5/79) (χ2=0,286; p=0,593); в сроке 28–34 недели – 11,8% (19/161) и 20,3 % (16/79) соответственно (χ2=1,683; p=0,195); в сроке более 34 недель роды произошли в 9,3 % (15/161) случаев в группе с коррекцией при помощи пессария и в 12,7% (10/79) в группе сравнения (χ2=0,241; p=0,623) (табл. 3).
Значимых различий в исследуемых группах по частоте таких осложнений, как преждевременное отхождение околоплодных вод (ПРОП) и аномалии родовой деятельности (АРД) не было выявлено. Их частота составила: ПРОП 18,6 % (30/161) в основной группе и 29,1 % (23/79) – в группе сравнения (χ2=1,664; p=0,197), АРД – 5,59 % (9/161) и 11,4 % (9/79) (χ2=1,481; p=0,224) соответственно.
Беременность закончилась абдоминальным родоразрешением в 53,4% (86/161) случаев в основной группе и в 41,7% (33/79) в группе сравнения (χ2=0,770; p=0,3820). Показаниями для оперативных родов явились: предлежащие плаценты, отягощенный акушерский анамнез, прогрессирующая гипоксия плода в родах и миома матки больших размеров
Кровотечения в послеродовом периоде диагностированы у 8,1% (13/161) родильниц основной группы и у 22,8% (18/79) – в группе сравнения (χ2=6,500; p=0,011). Выявлены значимые различия показателя объема кровопотери в родах в исследуемых группах: кровотечение до 1000 мл встречалось в основной группе в 5,6% (9/161), в группе сравнения в 17,7% (14/79) (χ2=6,004; p=0,014); в 2,5% (4/161) случаев выявлено кровотечений в объеме от 1000 до 1500 мл в основной группе, тогда как массивного кровотечения в данной группе нами зарегистрировано не было, тогда, как в группе сравнения процент кровотечений в объеме более 1500 мл составило – 5,1% (4/79). Причинами кровотечения явились: плацента accretа встречалась в 0,6% (1/161) случаев у пациенток основной группы, тогда как в группе сравнения – в 6,3% (5/79) (χ2=4,565; p=0,033), плацента increta встречалась в основной группе в 1,2% (2/161) и в 3,8% (3/79) во второй группе, гипотонические кровотечения в родах или интраоперационно – у 12,7% (10/79) группы сравнения.
Анализ исходов родов позволил диагностировать по одному случаю антенатальной гибели плода в обеих группах – 0,6% (1/161) и 1,3% (1/79) соответственно, также 1 случай интранатальной гибели плода в группе сравнения 1,3% (1/79), ранняя неонатальная смертность отмечена в основной группе в 1 случае 0,6 % (1/161) и 2 случаях в группе с циркулярным швом 2,5% (2/79). Мы не нашли различий по таким признакам, как средний вес новорожденных в группах в зависимости от лечебной тактики, он составил 2867±829 гр и 2825±942 гр в группах соответственно, а так же по ВУИ у новорожденных и развитию послеродовой инфекции у родильниц.
Обсуждение результатов
Анализ проведенного исследования у беременных группы высокого риска по невынашиванию выявил, что в группе преобладали повторнородящие женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
В работах различных авторов доказано, что наложение швов при короткой шейке матки всем беременным неэффективно, кроме женщин из группы высокого риска [15–20]. Возможно применение профилактического серкляжа у беременных группы высокого риска (две или более потери во второй половине беременности после исключения других факторов риска и при сокращении шейки матки). Кроме этого существуют показания для терапевтического серкляжа: прогрессирующее уменьшение длины шейки матки по данным как минимум двух последовательно выполненных ультразвуковых цервикометрий [21].
Согласно SOGC, ACOG и RCOG терапевтический серкляж накладывается до 24 недель беременности, если ультразвуковая оценка шейки матки составляет ≤25 мм. Экстренный серкляж проводят при отсутствии схваток в случае критических показателях расширения внутреннего зева более 20 мм, при сглаживании шейки матки более чем на 50%, пролабировании плодного пузыря [21].
Показаниями для наложения пессария принято считать: беременных, имеющих в анамнезе поздний самопроизвольный выкидыш или ПР в 16–34 недели, выявление методом ультразвуковой диагностики укорочение сомкнутой части цервикального канала до 25 мм и менее в 23–26 недель. Срок выполнения вмешательства – 11–30 недель беременности, чаще всего – 15–20 недель [17, 18, 22].
По нашим данным, хирургический серкляж предпочтительнее проводить пациенткам с ИЦН органического генеза. В исследовании в 53,2% случаев диагностированной ИЦН органического генеза был проведен серкляж по методике Любимовой, что не противоречит данным других авторов. Кроме того, исходя из ранее проведенного нами исследования в группе беременных высокого риска по невынашиванию у пациенток с миомой матки больших размеров, мы полагаем, что перед оперативным лечением во время беременности при миоматозном узле 10 см и более, целесообразнее так же накладывать хирургический серкляж в связи с тем, что миоматозные узлы больших размеров чаще всего встречаются с перешеечным расположением, что приводит к формированию ИЦН органического генеза [23].
Проведенное нами исследование показало, что оптимальным сроком для наложения акушерского пессария доктора Арабин является срок беременности 15–22 недели (62,6%). Полученные данные не противоречат ранее опубликованным данным других исследователей [24, 25]. Однако, что касается сроков наложения циркулярного шва на шейку матки, то в ряде литературных источников определен срок 14–26 недель для терапевтического серкляжа и 14–16 недель для профилактического [26], в нашем исследовании оптимальным сроком для наложения пессария явился временной промежуток 15–22 недели гестации (80,9%).
Что же касается осложнений беременности и исходов родов в группе высокого риска по невынашиванию в зависимости от методов лечения (пессарий или хирургический серкляж), то по большинству критериев нам не удалось выявить значимых различий в группах: частоте угрозы прерывания во время беременности, плацентарных нарушений, кровотечению, преэклампсии и внутриутробной инфекции. Анализ осложнений в родах не выявил значимых различий в исследуемых группах по частоте таких осложнений, как преждевременное отхождение околоплодных вод и аномалии родовой деятельности.
Оба метода коррекции шейки матки в сочетании с прогестероном позволили в большинстве случаев доносить беременность до доношенного срока в 75,1 % и 60,7% случаев соответственно. Процент преждевременных родов (ПР) отмечен выше среднестатистического в популяции (9,6%) и составил 29,6% (71/240), в связи с тем, что под наблюдением находились женщины высокой группы риска по невынашиванию. Несмотря на то, что значимых различий по частоте ПР в группах в зависимости от методов лечения найдено не было, применение пессария доктора Арабина с микронизированным прогестероном позволило уменьшить количество ПР в 1,7 раза (3,7% и 6,3% в группах соответственно), (χ2=2,317; p=0,128). Анализ преждевременных родов с учетом срока гестации в группах также не выявил значимых различий, однако новорожденных с ЭНМТ в сроке 22–27 недель в основной группе было зарегистрировано в 1,7 раз реже, чем в группе сравнений, (χ2=0,286; p=0,593), в том числе ранних преждевременных родов до 34 недель в 1,7 раза (χ2=2,222; p=0,136).
Однако в связи с неоднородностью исследуемых групп, проверка математической модели выявления предикторов ПР необходима конкретно в каждой подгруппе.
Заключение
Таким образом, предикторами преждевременных родов в группе беременных высокого риска по невынашиванию являются: осложненное течение беременности в виде угрозы прерывания сопровождающееся отслойкой хориона/плаценты, формирование истмико-цервикальной недостаточности, рост миомы матки до больших размеров, высокий процент самопроизвольных потерь в анамнезе, разрывы шейки матки в предыдущих родах, наличие гестационного сахарного диабета, выявленного во время данной беременности.
Хирургический серкляж предпочтительнее проводить при ИЦН органического генеза, длине шейки матки менее 15 мм и перешеечной локализации миоматозного узла больших размеров.
Введение куполообразного пессария с профилактической целью в группе беременных высокого риска позволяет снизить частоту ПР в 1,7 раза, в том числе и ранних ПР в 1,7 раза. Коррекция шейки матки по данной методике предпочтительнее у женщин с предлежанием плаценты.
Комплексный подход к ведению беременности (коррекция шейки матки в сочетании с прогестероном) позволяет в 70,4% (169/240) случаев получить доношенную беременность.
