Первые упоминания о маркерах овариального резерва появились в конце второй половины XX века: измерение базального уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) (1988), проведение функциональных проб на фоне приема кломифен цитрата (1989) и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) (1989), определение уровня ингибина В (1997), подсчет числа антральных фолликулов (ЧАФ) (1997) [1].
С бурным развитием эры вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) появилась настоятельная необходимость поиска новых предикторов овариального резерва для оценки прогноза наступления беременности и профилактики синдрома гиперстимуляции яичников. В 2002 году был предложен тест для определения уровня антимюллерова гормона (АМГ) [1]. Большинство представленных маркеров овариального резерва лишь косвенно оценивают непрерывный процесс рекрутинга и селекции фолликулов, однако не отражают объем овариального пула и качество ооцитов [2–8].
Фолликулостимулирующий гормон
Измерение базального уровня ФСГ в раннюю фолликулярную фазу было предложено более 30 лет назад в качестве инструмента прогнозирования ответа яичников в программах стимуляции суперовуляции [9]. ФСГ секретируется в ядрах передней доли гипофиза и способствует росту и созреванию фолликулов от вторичной до доминантной стадии. ФСГ является наиболее часто используемым тестом для определения функционального состояния яичников и косвенным маркером оставшегося яичникового резерва. Повышение базального уровня ФСГ обусловлено механизмом отрицательной обратной связи, в результате недостаточной продукции эстрогенов, ингибина и активинов, в результате чего формируется гипергонадотропное состояние.
Несмотря на значительную внутрицикловую и межцикловую изменчивость [10], базальный уровень ФСГ является высокоспецифичным тестом оценки овариального резерва (45–100%) и прогноза наступления беременности (50–100%), однако наряду с этим обладает низкой чувствительностью (11–86%) и (3–65%) соответственно [11, 12].
Для этого теста характерна отрицательная корреляционная зависимость между высоким базальным уровнем ФСГ и объемом овариального резерва. В отдельных случаях при нормальном уровне ФСГ может также наблюдаться сниженный овариальный резерв [11]. Таким образом, однократное определение уровня ФСГ не рекомендуется для создания прогностических алгоритмов ведения больных. К отрицательным сторонам этого маркера овариального резерва можно отнести нестабильность получаемых результатов [13]. В связи с чем определение базального уровня ФСГ на протяжении нескольких менструальных циклов следует обязательно сочетать с измерением уровня эстрадиола, что повышает чувствительность теста.
При обследовании 5 354 женщин в возрасте от 20 до 45 лет у 20% выявлены дискордантные значения между уровнями АМГ и ФСГ. При разделении группы обследуемых по возрастным категориям данная закономерность прослеживается у каждой 11-й женщины в возрасте до 35 лет и у каждой третьей старше сорока лет [14].
Антимюллеров гормон
АМГ является представителем семейства трансформирующего ростового фактора-β и гликопротеином, который продуцируется гранулезными клетками малых и больших преантральных и антральных фолликулов [15]. АМГ выступает в качестве ведущего отрицательного паракринного регулятора в период раннего фолликулогенеза, предотвращая селекцию фолликулов за счет блокады ароматазной активности [16–18].
Благодаря тому, что АМГ секретируется только антральными и преантральными фолликулами, он приближается к абсолютным маркерам овариального резерва, одновременно являясь относительным предиктором биологического возраста женщины [18–20].
Среди всех биомаркеров овариального резерва АМГ – самый ранний и высокочувствительный показатель [14]. АМГ показал высокую корреляционную связь с числом примордиальных фолликулов, неизрасходованных к моменту обследования и имеет обратную корреляцию с хронологическим возрастом женщины [21]. Как инструмент оценки овариального резерва, АМГ обладает высокой специфичностью (40–100%) и высокой чувствительностью (44–97%) [15], а также прогнозирует время наступления менопаузы. Согласно результатам многоцентрового проспективного исследования СARDIA, опубликованного в 2017 году, у 60% женщин в возрастной категории от 45 до 49 лет с уровнем АМГ менее 0,09 нг/мл менопауза наступила в течении ближайших 5 лет, в то время как при уровне АМГ более 2 нг/мл вне зависимости от возраста обследуемых женщин выключения функции яичников в этом временном промежутке не наблюдалось [14].
Исследование, проведенное в когорте, включающей 100 женщин старшего репродуктивного возраста от 30 до 46 лет [22], планирующих в течение ближайших 6 месяцев беременность, показало высокую положительную корреляционную зависимость между уровнем АМГ и показателями рождаемости. Однако в молодом возрасте только на основании АМГ достаточно трудно оценить вероятность наступления беременности [23]. Анализ показателей живорождения при пороговом уровне АМГ от 1,0 до 3.22 нг/мл показал, что площадь под ROC-кривой составляет 0,61 (AUC) c чувствительностью теста 34,4–86,2% и специфичностью 26–78,5% соответственно [24].
При уровне АМГ в пределах от 0,1 до 1,66 нг/мл, данный маркер показал свою высокую специфичность (55–89%) и низкую чувствительность (19–66%) по отношению к показателям фертильности [25].
На основании изучения базы данных американского общества ВРТ (SART CORS), включающих 5000 циклов ВРТ у женщин с уровнем АМГ менее 0,16 нг/мл, в каждом втором случае циклы стимуляции суперовуляции отменялись и в каждом третьем случае трансвагинальный забор ооцитов не производился. Однако показатель живорождения у оставшихся пациенток достиг 9,5%, в то время как у женщин с нормальными уровнями АМГ этот показатель составил 19% [26]. Таким образом, сверхнизкие уровни АМГ не являются абсолютным противопоказанием для включения этой категории пациенток в программу ЭКО.
Для составления прогноза фертильности большое значение имеет одномоментное определение АМГ и ФСГ, однако при этом наблюдается разнонаправленность полученных результатов: при нормальных уровнях АМГ могут определяются высокие базальные уровни ФСГ, которые по данным зарубежной литературы встречаются у одной из 18 женщин [27].
В противоположность циклических изменений показателей эстрадиола, ингибина В и ФСГ, АМГ – относительно стабильный показатель в течение менструального цикла, так как не влияет на рост доминантного фолликула и не зависит от значений гонадотропинов [28, 29]. Однако в редких случаях наблюдается внутрицикловая изменчивость уровня АМГ, которая может быть объяснена его биологической дисперсией, что зависит от используемой тест системы [30]. Для определения уровня АМГ до 2010 года использовались американские и европейские тест-системы, сконструированные на основе различных антител и имеющие различные единицы измерения. В настоящее время разработана новая тест система Eclecsys, уже получившая одобрение FDA, применение которой позволит сократить время получения ответа результатов с 6 часов до 18 минут, при этом ее специфичность увеличится в 4 раза, а чувствительность в 10 раз [31].
Особый интерес представляет дискуссия, в которой обсуждается изменение уровня АМГ на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов. В когортном исследовании, включающем 2000 женщин, ранее получавших комбинированные оральные контрацептивы, показано обратимое воздействие эстрогенгестагенных препаратов на уровни АМГ [32].
АГнРГ подобным образом снижают уровни АМГ, при этом наблюдается депрессия его концентрации в первые 4 недели их использования [23]. В последние годы доказана роль факторов риска: курение, ожирение, уровень витамина D, этническая принадлежность на снижение уровня АМГ [33].
На основании результатов АМГ можно не только прогнозировать шанс наступления беременности, но и предвидеть возможные осложнения в программе ЭКО, так как данный маркер показывает высокую корреляционную связь с яичниковым ответом в программах стимуляции суперовуляции [25].
Ингибин В
Гликопротеин ингибин В секретируется преантральными фолликулами. Однако согласно мнению американского общества репродуктивной медицины, ингибин B не является надежным маркером оценки овариального резерва из-за значительной межцикловой и внутрицикловой изменчивости, в связи с чем его не следует использовать в рутинной клинической практике. Однако уровень ингибина В менее 45 нг/мл свидетельствует о формирующийся преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) [6, 34].
Число антральных фолликулов
Подсчет числа антральных фолликулов (ЧАФ) с помощью ультразвуковых методов в обоих яичниках на 1–4-й день менструального цикла тесно коррелирует с фолликулярным пулом и позволяет оценить овариальный резерв [35]. Достоинства данного метода состоят в том, что он малоинвазивен, легкодоступен и с его помощью можно немедленно оценить овариальный резерв. Показано, что ЧАФ находится в прямой корреляционной зависимости с объемом овариального резерва, что подтверждается при гистологическом исследовании биоптата яичников [3]. Однако этот маркер не позволяет оценить качество ооцитов. Логично предположить, что у женщин с низкими показателями ЧАФ фертильность будет снижена. Этот маркер обладает высокой стабильностью показателей на 1–4-й день пролиферативной фазы менструального цикла [20].
Исследование включает в себя подсчет видимых антральных фолликулов, которое проводят с использованием двухмерного (2D) или трехмерного (3D) ультразвукового датчика с минимальной частотой от 5 до 7,5 мГц. По настоящее время в рутинной практике оценка овариального резерва осуществляется на основании подсчета ЧАФ в срезе. С появлением трехмерного ультразвукового оборудования (Voluson E8 и Voluson-I) появилась возможность оценить не только ЧАФ в объеме яичника с использованием автоматизированных программ (SonoAVC), но и более точно измерить показатели обьема и скорости овариального кровотока (VI – индекс васкуляризации, FI – скорость кровотока) [36].
Согласно метаанализу, визуализация в обоих яичниках менее 3–4 антральных фолликулов коррелирует с бедным овариальным ответом в программе ЭКО с высокой специфичностью (73–97%) и чувствительностью (9–73%) и в плане прогнозирования частоты наступления беременности ЧАФ остается высокоспецифичным (64–98%), однако значительно менее чувствительным (7–34%) методом [12].
Несмотря на то, что в настоящее время широко используются различные сочетания маркеров оценки овариального резерва, до сих пор не разработаны скриннинговые методы измерения объема овариального пула. В связи с этим биологические маркеры целесообразно рассматривать совместно с хронологическим возрастом пациенток. Идеальный маркер должен одновременно оценивать качество и количество фолликулярного резерва. В последние годы делаются попытки создания математической модели для интерпретации полученных результатов и четкого понимания биологического возраста яичников, на основании которого в дальнейшем можно оценивать индивидуальный прогноз фертильности. С 2012 по 2014 годы при комплексном исследования гормональных (АМГ, ФСГ) и 3D-ультразвуковых параметров маркеров овариального резерва (ЧАФ, VI, FI) у 652 здоровых фертильных женщин, 29 пациенток с ПНЯ и 29 пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) Вентуреллой и соавт. была создана математическая модель оценки биологического возраста яичников (OvAge). OvAge = 48,05 – 3,14×АМГ + 0,07 × ФСГ – 0,77 × ЧАФ – 0,11 × FI + 0,25 × VI + 0,1 × АМГ × ЧАФ + 0,02 × ФСГ × ЧАФ.
Данная формула показала высокую статистическую значимость для каждого маркера, входящего в уравнение. Вентурелла и соавт. применили данное уравнение, чтобы проверить возможность обнаружения значительных отклонений от нормы и выяснилось, что средний OvAge у пациенток с ПНЯ составляет 50,63±3,80 года, при среднем хронологическом возрасте в 37,90±3,31 года. Значение OvAge у пациенток с СПКЯ составляет 24,98±0,91 года против хронологического возраста 29±2,75 года. При том что у здоровых женщин новая модель показала высокий уровень соответствия между хронологическим возрастом и OvAge [20].
Согласно данным американского общества репродуктивной медицины от 2015 года, к моменту рождения девочки пул ее примордиальных фолликулов в яичнике составляет 2 миллиона. Однако в литературе имеется и иная точка зрения на эти показатели. На примере изучения 325 гистологических образцов ткани яичников девочек и женщин в возрасте от 7 недель внутриутробного развития до 51 года, Вэлсом и Келси описаны разнообразные модели формирования тотального овариального резерва. Авторы демонстрируют выраженные различия в объеме примордиального пула фолликулов с учетом разнообразных вариантов его внутриутробного генетического программирования. При этом было показано, что число примордиальных фолликулов к моменту рождения варьирует от 70 000 до 5 000 000 (в среднем 750 000) в зависимости от генетически детерминированного возраста выключения функции яичников: раннее (до 40 лет), своевременное (49,9 года) и позднее (после 58 лет) [37]. К возрасту менархе за счет процесса естественной атрезии фолликулов примордиальный пул яичников уменьшается на 20–51%, у женщин со своевременной менопаузой составляет от 360–400 тысяч фолликулов. От 35 до 39 лет скорость фолликулярной атрезии увеличивается и в яичнике остается около 25 000 фолликулов [2, 3].
Снижение овариального резерва детерминировано возрастом, однако скорость потери фолликулярного аппарата предсказать сложно в связи с его значительной вариабельностью в широком возрастном диапазоне [3].
В настоящее время в литературе прослеживаются значительные терминологические разногласия в дефинициях понятия овариального резерва. Несмотря на то, что к 2017 году различные смысловые определения и клинические характеристики овариального резерва упоминаются в 2886 литературных источниках. Наиболее общепризнанными из них являются 4 формулировки – тотальный (ТОР), функциональный (ФОР), сниженный (СОР) и бедный овариальный ответ [38].
Термин овариальный резерв традиционно использовался для описания репродуктивного потенциала женщины. В репродуктологии под понятием овариального резерва принято понимать индивидуальный запас ооцитов, сохраненных к данному возрастному периоду, способных адекватно отвечать на овариальную стимуляцию яичников ростом полноценных фолликулов, содержащих здоровые яйцеклетки [1]. Однако в настоящее время появилась новая трактовка этого понятия, и под ТОР подразумевается индивидуальный запас фолликулов, неизрасходованный к определенному возрастному периоду, представленный примордиальными фолликулами. ТОР оценивает биологический возраст женщины, который не всегда совпадает с хронологическим возрастом. Клинических методов оценки ТОР в настоящее время не существует.
Однако для клиницистов наиболее значимо понятие ФОР. Согласно проведенному поиску Пасторе и соавт., в PubMed от 25 июля 2017 года найдено 43 статьи, авторами 75% которых были одни и те же исследовательские группы, возглавляемые Глейтчером и соавт. Под термином ФОР принято понимать пул рекрутированных растущих фолликулов, достигших стадии преантральной и антральной зрелости. Маркерами оценки ФОР являются: возраст женщины, регулярность ритма менструации, уровни ФСГ, АМГ, ингибина В, объем яичников и ЧАФ в них [21, 39].
Учитывая разнообразные варианты внутриутробного генетического программирования яичников, у женщин с первоначальным ТОР, равным 70 000 фолликулов, то есть десятикратным снижением объема первоначального пула яичников, в дальнейшем развивается ПНЯ – клинический синдром, ассоциированный с вторичной гипергонадотропной аменореей у женщин в возрасте до 40 лет [3].
Согласно рекомендациям ESHRE 2016 года, данный термин целесообразно использовать в связи с тем, что он не только характеризует потерю овариальной функции как первопричину формирования патологии, но и подчеркивает вариабельность клинических проявлений заболевания – возможность спонтанного возобновления секреции половых гормонов и фертильности (менее 5%) [40].
Частота данного синдрома составляет 1–2% в популяции, однако у 10% женщин в настоящее время развивается преждевременное старение яичников, в структуре которого прослеживается 4 клинических варианта течения от оккультной (скрытой) до полной формы ПНЯ с промежуточными стадиями в виде биохимической и начальной формы [41]. Таким образом, в России насчитывается около 370 000 женщин с полной формой ПНЯ и 3,7 млн пациенток с преждевременным старением яичников.
Единых четких клинико-диагностических критериев, на основании которых можно выставить диагноз СОР или бедный овариальный ответ, не разработано [39]. В 2015 году французские ученные во главе с Коэном и соавт. провели глобальное исследование по международной базе данных в поисках единых высокочувствительных и специфических критериев оценки СОР. В результате ими была отобрана 121 статья, в 14 из которых были представлены ряд биомаркеров его оценки; только два исследования включали в себя показатели базального уровня ФСГ и АМГ, а в остальных семи из девяти исследований был включен подсчет ЧАФ [41]. Исходя из этих данных, к критериям СОР относятся: 1. Возраст до 40 лет, 2. Уровень АМГ менее 0,5–1,1 нг/мл, 3. Выявление менее 5–7 антральных фолликулов в яичнике, определяемых с помощью трансвагинального датчика с минимальной частотой 7 МГц. Данные характеристики наиболее соответствуют биохимической форме преждевременного старения яичников. В центрах репродукции США наблюдается более 275 000 тысяч женщин, отвечающих критериям СОР, в связи с чем следует подчеркнуть, что на этой стадии преждевременного старения яичников все еще возможно достичь беременности за счет естественного зачатия [42].
Критериями бедного овариального ответа являются 2 из 3 ниже указанных признаков включающих:
- Возраст более 40 лет.
- АМГ менее 0,5–1,1 нг/мл и/или наличие менее 5–7 антральных фолликулов в яичнике.
- Получение в предыдущих программах ВРТ не более 3 ооцитов [41].
Для выбора наилучшего метода оценки овариального резерва следует обратиться к результатам четырех полномасштабных метаанализов, согласно которым на основе знания параметров АМГ, в отличие от подсчета ЧАФ, можно достоверно судить о ФОР, что разграничивает понятия сниженного и бедного овариального ответов, а также прогнозирует ответ на контролируемую стимуляцию с возможным исходом в развитие синдрома гиперстимуляции яичников [42].
Заключение
Выбор наиболее точного и быстрого метода оценки овариального резерва имеет значение у женщин репродуктивного возраста, что позволит прогнозировать преждевременное старение яичников, вероятный ответ на стимуляцию яичников и минимизировать возможные осложнения. Гормональные и ультразвуковые критерии оценки овариального резерва имеют различную чувствительность, специфичность и прогностическую ценность. На сегодняшний день нет единого мирового консенсуса в отношении наилучшего теста точной оценки количества и качества яйцеклеток. Также отсутствуют полномасштабные многоцентровые, проспективные, рандомизированные, контролируемые исследования, результаты которых облегчили бы консультирование пациенток и помогли бы клиницисту составить индивидуальный план лечения.
