На настоящий момент данные о поражении женской репродуктивной системы в результате инфицирования SARS-CoV-2 крайне ограничены. Согласно данным базы GeneCards, в клетках гранулезы на всех стадиях развития фолликулов, поверхностном яичниковом эпителии, а также в текальных клетках и клетках гранулезы желтых тел обнаруживается экспрессия основных белков-рецепторов SARS-CoV-2, к которым относятся ACE2, TMPRSS2 и басигин (CD147), что позволяет выдвинуть гипотезу о способности SARS-CoV-2 проникать в организм женщины данным путем, влияя при этом на процессы фолликулогенеза [1]. Вероятно, путем взаимодействия с вышеуказанными рецепторами SARS-CoV-2 может проникать в яичниковую ткань и ооциты, приводя к их поражению [2]. Были проведены единичные исследования, в которых изучалось влияние COVID-19 на репродуктивную систему женщин, но при этом были получены разноречивые данные [3–6]. Также совсем мало исследований по выявлению SARS-CoV-2 в секретах репродуктивных органов у женщин или в продуктах зачатия [7–10]. Учитывая неспадающий уровень заболеваемости COVID-19, появление новых штаммов инфекции, изучение ее влияния на репродуктивный потенциал у женщин представляется актуальной задачей.
Цель исследования: оценить овариальный резерв и менструальную функцию у женщин, переболевших COVID-19 различной степени тяжести.
Материалы и методы
В условиях ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России нами проводилось проспективное исследование с зависимой выборкой. У 41 пациентки овариальный резерв и менструальный цикл был проанализирован дважды – до (данные из медицинской информационной системы) и после заболевания COVID-19 (интервенционно). Всеми пациентками, включенными в исследование, было подписано информированное добровольное согласие. Интервал между измерениями составлял 6–12 месяцев. У 31 пациентки COVID-19 протекал в легкой форме (группа 1), у 10 – в среднетяжелой форме (группа 2).
Пациентки были включены в исследование в соответствии со следующими критериями: возраст от 18 до 45 лет, сохраненная менструальная функция, наличие данных о гормональном статусе (антимюллеров гормон (АМГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)) и количество антральных фолликулов (КАФ) накануне дебюта заболевания (не более 6 месяцев до дебюта заболевания). Критериями невключения явились: снижение овариального резерва до дебюта COVID-19 (АМГ<1,2 нг/мл, КАФ<5), вакцинация от COVID-19 в анамнезе, период беременности и лактации, тяжелые соматические и инфекционные заболевания, влияющие на овариальный резерв.
Данные о перенесенном COVID-19 получали со слов пациенток, подтверждали информацией о внесении в систему ЕГИСЗ и дополнительно подтверждали определением уровня IgG к SARS-CoV-2 в сыворотке крови выше индекса позитивности (ИП). Критериями легкой формы COVID-19 были следующие клинические проявления: повышение температуры тела не выше субфебрильных значений (<38°С) и отсутствие выявления клинических и лабораторно-инструментальных признаков более тяжелого течения инфекции. К критериям среднетяжелой формы COVID-19 отнесены: повышение температуры тела выше субфебрильных (≥38°С) значений, появление одышки во время физической нагрузки, а также пневмония по данным компьютерной томографии (КТ) в стадии КТ 1–2 (минимальный или средний объем поражения легких), отсутствие критериев тяжелого течения инфекции [11].
Исследование сыворотки крови обследуемых для определения уровня ФСГ и АМГ выполнялось электрохемилюминесцентным методом на 2–5-й день менструального цикла, проводилось на автоматическом иммунохимическом анализаторе Cobas е411 (Roche Diagnostics GmbH, Германия) с использованием коммерческих наборов данного производителя.
С помощью ультразвукового исследования на 5–8-й день менструального цикла оценивалась толщина и структурные особенности эндометрия, объем яичников, КАФ.
Выявление антител к SARS-CoV-2 в сыворотке крови проводилось с использованием «Набора реагентов для выявления антител класса G к spike белку SARS-CoV-2 методом иммуноферментного анализа» («ДС-ИФА-АНТИ-SARS-CoV-2-G(S)», НПО «Диагностические системы» (Россия)). Набор предназначен для качественного определения в сыворотке крови (плазме) методом иммуноферментного анализа антител к S-белку SARS-CoV-2 класса G. ИП был рассчитан по следующей формуле: ИП= ОП образца/Cut-off, где ОП образца – величина оптической плотности образца. При ИП>1,2 результат считали положительным, при ИП<0,8 – отрицательным. Сомнительным (неопределенным) считался результат ИП в диапазоне от 0,8 до 1,2.
Статистический анализ
Для статистического анализа использовался пакет статистических программ Statistica 10 (США). С целью проведения оценки качественных данных использовались доли (%). Категориальные данные, а также значимые различия между ними были оценены с использованием теста χ2. Связанные бинарные данные в одной группе пациентов до и после COVID-19 сравнивались путем применения критерия Мак–Немара. Вид распределения данных определялся для анализа количественных данных в группах сравнения (тест Колмогорова–Смирнова, графический анализ данных). Ввиду ненормального распределения данных были применены методы непараметрической статистики: вычисление медианы с интерквартильным размахом (Mе (Q25–Q75)), критерия знаков (Sign тест) для сравнения непараметрических данных в связанных совокупностях, теста Манна–Уитни для сравнения непараметрических данных в несвязанных совокупностях. Проводилась оценка связанных данных с использованием коэффициента корреляции. Непараметрический корреляционный критерий Спирмена применялся с целью выявления корреляционной зависимости между переменными. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне р<0,05.
Результаты
При анализе анамнестических, а также клинических данных пациенток было отмечено, что пациентки, перенесшие COVID-19 в более тяжелой форме, были старше – 42 (35–44) лет по сравнению с группой 1 – 32 (27–41) лет (р=0,038). Заболеваемость пациенток была низкая, учитывая их молодой возраст. Была проанализирована динамика параметров, характеризующих овариальный резерв и менструальную функцию пациенток (табл. 1).
Затем оценка была проведена для пациенток раннего (≤35 лет, n=21) (РРВ) и позднего (>35 лет, n=20) репродуктивного возраста (ПРВ) (табл. 2, 3).
Не было отмечено изменения параметров менструального цикла (длина, продолжительность менструального кровотечения) как в общей группе, так и в подгруппах пациенток РРВ и ПРВ. При этом в общей группе женщин было выявлено значимое повышение среднего уровня ФСГ, снижение КАФ и уровня АМГ, значимое увеличение числа пациенток с повышением уровня ФСГ, снижением уровня КАФ и АМГ выше/ниже пределов значений, отражающих нормальный овариальный резерв. При стратификации пациенток по возрасту было выявлено, что данные изменения присутствуют только в подгруппе пациенток ПРВ. Т.е. после COVID-19 отмечалось снижение овариального резерва за счет пациенток ПРВ.
Было отмечено, что возраст пациенток значимо коррелировал с параметрами овариального резерва, как до заболевания: с ФСГ (r=0,7141; p<0,0001), с АМГ (r=-0,6424; p<0,0001), с КАФ (r=-0,7030; p<0,0001), так и после заболевания: с ФСГ (r=0,8495; p<0,0001), с АМГ (r=-0,7157; p<0,0001), с КАФ (r=-0,8013; p<0,0001). То есть чем старше были женщины, тем выше был их уровень ФСГ и ниже – АМГ и КАФ, что закономерно.
Были заданы дельты (Δ) АМГ, ФСГ и КАФ. Положительное значение Δ всегда свидетельствовало о негативном тренде, например, ΔАМГ=АМГ1-АМГ2, ΔФСГ=ФСГ2-ФСГ1. У пациенток с более тяжелой формой COVID-19 отмечалось более выраженное снижение КАФ, менструальный цикл при этом не изменился (табл. 4).
При одновременной оценке влияния тяжести инфекции и возраста на овариальный резерв у пациенток ПРВ с более тяжелой формой инфекции отмечено максимальное снижение овариального резерва. Менструальный цикл значимо не менялся (рисунок).
Обсуждение
Пациентки, перенесшие COVID-19 в более тяжелой форме, были старше. Это согласуется с данными уже проведенных исследований. Так, возраст является доказанным фактором риска тяжести заболевания [12].
Исследований по влиянию COVID-19 на репродуктивную систему женщин немного. В исследовании Bentov Y. et al. не отмечено влияния инфекции на овариальный резерв и качество ооцитов у женщин в программах вспомогательных репродуктивных технологий [3]. В исследовании Wang M. et al. получены схожие данные [4]. Li K. et al. также не выявили изменений овариального резерва под влиянием инфекции, но отметили у женщин изменение менструального цикла в виде олиго- или опсоменореи [5]. По данным исследования, проведенного Ding T. et al., у пациенток, перенесших COVID-19, отмечено снижение овариального резерва (снижение уровня АМГ), при этом наиболее ярко это проявлялось у женщин ПРВ [6]. Наши данные согласуются с последним исследованием. Именно у пациенток ПРВ было выявлено значимое снижение уровня АМГ и КАФ и повышение уровня ФСГ, отражающих овариальный резерв.
Заключение
Выявленные изменения отражают влияние как возраста, так и тяжести COVID-19 на снижение овариального резерва у женщин. Оценка овариального резерва проводилась с разницей в 6–12 месяцев. У женщин ПРВ снижение овариального резерва может происходить спонтанно, и такая разница во времени может быть весьма существенной. Поэтому нельзя точно утверждать, что снижение овариального резерва произошло вследствие перенесенного заболевания. Тем не менее влияние тяжести инфекции на степень снижения овариального резерва свидетельствует в пользу негативного влияния SARS-CoV-2 на овариальную функцию у женщин.
