Преждевременными называются роды с 22-й по 36-ю неделю и 6 дней беременности. Их распространенность в мире составляет от 5 до 11%, причем от 9 до 10% – в развивающихся странах и от 6 до 12,9% – в индустриально развитых странах мира [1, 2]. Увеличение количества преждевременных родов также может быть связано с внедрением новых репродуктивных технологий и ятрогенным увеличением числа многоплодных беременностей, а также беременностей у женщин старшего репродуктивного возраста, что в свою очередь увеличивает количество и степень тяжести гестационных осложнений, приводящих к досрочному родоразрешению [3].
Исследователи выделяют ряд факторов со стороны матери и плода, определяющих вероятность преждевременных родов. К ним относятся: возраст, этническая принадлежность и социально-экономическое положение матери, ее психоэмоциональные особенности, характер ее питания, вредные привычки и опасные формы поведения, акушерский анамнез, особенности течения данной беременности, инфекционные заболевания.
Многие исследователи отмечают, что у афроамериканских женщин недоношенные дети рождаются в среднем в 3–4 раза чаще [2]. В странах Восточной Азии и Латинской Америки преждевременные роды, напротив, регистрируются относительно редко. Кроме того, предполагается, что на частоту преждевременных родов оказывают влияние такие факторы, как низкий социально-экономический статус и уровень образования, возраст матери моложе 18 и старше 35 лет, наличие или отсутствие мужа или партнера. Поскольку значимость факторов риска преждевременных родов отличается у женщин разных этнических групп, целью нашего исследования было выявить факторы риска идиопатических преждевременных родов у славянской популяции российских женщин.
Материал и методы исследования
Согласно поставленной цели мы провели проспективное исследование по типу случай-контроль. Критериями включения были: принадлежность к славянской этнической группе в трех поколениях, одноплодная самопроизвольная беременность, закончившаяся идиопатическими преждевременными родами в сроке 22–36 недель (спонтанными преждевременными родами, начавшимися со схваток без дородового излития околоплодных вод) или срочными родами.
В соответствии с поставленной целью исследования и согласно критериям включения были отобраны 304 женщины. Все пациентки были разделены на 2 группы: I группу (основную) составили 92 пациентки с идиопатическимими преждевременными родами до 366 недель: Ia группу составили пациентки с преждевременными родами в сроке 22–276 недель (15 женщин), Iб группу – со сроком родов 28–336 недель (40 женщин), Iв группу – 34–366 недель беременности (38 женщин), II группу (контроль) составили беременные со своевременными (≥37 недель) спонтанными родами (212 женщин).
В работе были применены следующие методы обработки данных: критерий Шапиро–Уилка для проверки на нормальность распределений (для оценки возможности использования параметрических или непараметрических критериев для сравнения рассматриваемых групп; выбор данного критерия для проверки на нормальность связан с его наибольшей мощностью); критерий χ2 для таблиц сопряженности признаков 2*2 и 2*3 (для сравнения частот встречаемости признаков в анализируемых группах), в том числе с использованием поправки Бонферрони (для большей достоверности при повторном анализе части уже проанализированных данных); сравнительный анализ переменных с помощью параметрического T-критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей (по результатам предшествующей проверки на нормальность; выбор данного критерия обусловлен его наибольшей мощностью для рассматриваемых групп). Для автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет Statistica for Windows 8.0.
Результаты исследования
Возраст обследованных женщин варьировал в пределах 17–42 лет и составил в среднем 28,6±4,8 года; в Ia группе средний возраст составил 28,1±5,3 года, в Iб группе – 28,2±5,2 года, в Iв группе – 31,4±5,6 года и во II группе – 27,6±4,4 года.
Анализ возрастного распределения женщин выявил, что большинство женщин из всех групп с преждевременными родами достоверно чаще относятся к старшему репродуктивному возрасту – 35–42 года, причем в группе женщин с поздними преждевременными родами почти в 6 раз чаще, чем в группе контроля (31,6 против 5,6% случаев, р<0,01). Ранние преждевременные роды характерны для женщин младшего репродуктивного возраста – менее 20 лет по сравнению с группой контроля (в 10% случаев против 4%, р<0,01).
Практически все женщины проживали в одинаковых климато-географических условиях, преимущественно в Москве и Московской области.
При изучении социально-экономического статуса среди обследованных пациенток были выявлены некоторые различия в уровне образования. По сравнению с контрольной группой женщины с очень ранними и ранними преждевременными родами достоверно чаще имели среднее образование (в 62,5 и 73% случаев против 37%). В то же время среди родивших в сроке 34–366 недель и у женщин контрольной группы достоверных различий в уровне образования не было отмечено (р<0,05).
Большинство пациенток имели статус служащих и домохозяек, с равным распределением в основной и контрольной группах. Условия труда не были связаны с профессиональными вредностями.
Также был исследован социальный статус женщин: одинокие женщины достоверно чаще рожают преждевременно, чем женщины, состоящие в браке: в 23 и 21% случаев очень ранних и ранних преждевременных родов (р<0,01). Такая тенденция может быть связана с общей семейной нестабильностью, которая служила дополнительным стрессом. По данным нашего исследования не имело статистической значимости, зарегистрирован брак или нет. В первом браке состояли большинство женщин со срочными и с поздними преждевременными родами – в 88 и 87% случаев соответственно против 60 и 60% ранних и очень ранних преждевременных родов соответственно. Что касается женщин с очень ранними и ранними преждевременными родами, то большинство из них достоверно чаще состояло во втором и более браке – в 27 и 20% случаев против 11 и 6% в группе поздних преждевременных и своевременных родов (р<0,05). Полученные данные косвенно указывают на большее количество половых партнеров женщины, что обусловливает более богатый инфекционный и репродуктивный анамнез. Средний возраст мужа достоверно не различался среди всех групп, что указывает на то, что возраст отца ребенка не влияет на частоту преждевременных родов.
Принимая во внимание многофакторность преждевременных родов, важное значение имеет изучение семейного и собственного анамнеза женщин в отношении преждевременных родов. Семейный анамнез по преждевременным родам был отягощен у женщин в группе очень ранних и ранних преждевременных родов достоверно чаще – в 27 и 13% случаев соответственно, в отличие от групп с поздними преждевременными и своевременными родами – в 3 и 2,4% случаев соответственно (р<0,01). Причем сами женщины родились недоношенными достоверно чаще в тех же группах, в 13 и 10% случаев, в отличие от группы поздних преждевременных и своевременных родов, где этот показатель значительно ниже – 2 и 5% случаев соответственно (р<0,01). Интересно, что семейный анамнез мужа был отягощен у женщин всех трех групп преждевременных родов, а недоношенность мужа была характерна для женщин с очень ранними и ранними преждевременными родами.
Анализ инфекционного анамнеза исследуемых женщин показал, что в детском возрасте и периоде полового созревания практически все обследуемые перенесли различные детские инфекции и воспалительные заболевания. Такие детские инфекции, как скарлатина, болезнь Боткина и эпидемический паротит встречались с равной частотой у женщин во всех группах. А перенесенные в детстве ветряная оспа, краснуха, ангина, пневмония встречались достоверно чаще у женщин с преждевременными родами (р<0,01). Частые острые респираторные заболевания встречались достоверно чаще в группе очень ранних и поздних преждевременных родов – в 79 и 78% случаев против 20% случаев в группе контроля (р<0,01). Хронический тонзиллит достоверно чаще встречался во всех группах преждевременных родов – в 21, 13, 14% случаев по сравнению с 3,3% случаев в группе женщин, родивших своевременно.
В рамках нашего исследования были проанализированы сведения об основных нозологических формах перенесенных соматических заболеваний. Анализ показал, что такие заболевания, как варикозное расширение вен нижних конечностей и сердечно-сосудистые заболевания достоверно чаще встречались в группе женщин с поздними преждевременными родами по сравнению с женщинами всех других групп (р<0,01). Заболевания органов пищеварения достоверно чаще встречались среди всех групп преждевременных родов по сравнению с группой контроля (р<0,01). Оперативные вмешательства и травмы (спортивные, бытовые) достоверно чаще встречались в группе женщин с поздними преждевременными родами по сравнению с другими группами преждевременных родов и контролем (р<0,01). Нарушение жирового обмена достоверно чаще встречалось у женщин с очень ранними и поздними преждевременными родами по сравнению с женщинами, родившими своевременно – в 20 и 13% случаев по сравнению с 4% соответственно (р<0,05).
Известно, что менструальная функция является зеркалом репродуктивного и соматического здоровья женщины. Сравнительный анализ характера менструальной функции показал, что у женщин с очень ранними преждевременными родами позднее наступление менархе (позже 15 лет) встречается в 3 раза чаще, чем у женщин с ранними преждевременными и своевременными родами и в 2 раза чаще, чем в группе с поздними преждевременными родами. В то же время обнаружены определенные различия в периоде становления и длительности менструаций. Так, установление регулярного цикла с менархе достоверно чаще имело место среди женщин со своевременными родами по сравнению с очень ранними и ранними преждевременными родами, для которых более характерно становление менструального цикла более 1 года (p<0,01). Продолжительность менструального цикла более 31 дня характерна для всех женщин с преждевременными родами по сравнению с контролем, однако в группе очень ранних родов встречается достоверно чаще (p<0,01).
Статистический анализ гинекологической патологии обследованных женщин показал, что среди женщин с очень ранними и ранними преждевременными родами по сравнению с контролем достоверно чаще встречается хронический эндометрит и сальпингоофорит, причем эндометрит достоверно чаще встречается в группе очень ранних по сравнению с группой ранних преждевременных родов – в 29% по сравнению с 3% случаев (р<0,05). Уреаплазмоз достоверно чаще встречается во всех группах женщин с преждевременными родами по сравнению с группой женщин, родивших своевременно (р<0,01), а микоплазмоз достоверно чаще встречался у женщин с ранними преждевременными родами по сравнению с контролем (в 20% случаев против 3% соответственно, р<0,01). Оперативные вмешательства на матке и придатках, а также внутриматочные манипуляции достоверно чаще имели место у женщин с очень ранними и ранними преждевременными родами по сравнению с контролем (p<0,01).
При анализе паритета исследуемых групп (таблица) первобеременные первородящие достоверно чаще встречались среди женщин из группы своевременных и поздних преждевременных родов, такая же закономерность прослеживалась и среди повторнобеременных первородящих. А во всех группах преждевременных родов достоверно больше женщин с 3 и более беременностями в анамнезе и многорожавших – более 3 родов в анамнезе (р<0,01). Большое количество беременностей может указывать как на большее количество родов, так и на неблагоприятные исходы беременности, такие как аборт, самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность, а также преждевременные роды. При анализе структуры неблагоприятных исходов беременности аборт достоверно чаще был в анамнезе у женщин с преждевременными родами, по сравнению со своевременными – в 53, 50, 39% случаев в группах преждевременных родов против 13% в группе своевременных родов (р<0,01). Самопроизвольный выкидыш достоверно чаще встречался в анамнезе женщин с очень ранними и ранними преждевременными родами – в 20 и 15% соответственно по сравнению с анамнезом женщин из группы своевременных – лишь в 3,8% случаев (р<0,01). Частота неразвивающейся беременности статистически не различалась среди женщин всех групп. Преждевременные роды в анамнезе достоверно чаще встречались у женщин всех групп преждевременных родов по сравнению со своевременными, а при детальном сравнении групп преждевременных родов между собой оказалось, что достоверно чаще – среди женщин из группы очень ранних преждевременных родов – в 73% случаев по сравнению с 20% в группе ранних и 7% случаев в группе поздних преждевременных родов (р<0,01).
Курение является доказанным фактором риска развития многих заболеваний, в том числе и осложнений беременности. По данным нашего исследования курили во время беременности достоверно чаще женщины, родившие на ранних сроках от 22 до 33 недель беременности по сравнению с женщинами, родившими после 34 недель, в 27 и 18% против 3 и 2% случаев соответственно (р<0,01). Частота встречаемости раннего токсикоза достоверно не различалась среди групп исследования. Угроза прерывания беременности в первом триместре достоверно чаще отмечалась у всех пациенток из группы преждевременных родов по сравнению с контролем, в 27, 35, 58% против 7% случаев соответственно (р<0,01). Острые респираторные заболевания в первом триместре отмечались достоверно чаще у женщин с очень ранними преждевременными родами – в 63% случаев, а в группе контроля – лишь в 2% случаев (р<0,01). Уреаплазма в первом триместре достоверно чаще выявлялась у женщин всех групп преждевременных родов по сравнению с женщинами, родившими своевременно (р<0,01), тогда как в другие сроки беременности это не оказывало статистически значимого влияния на исход беременности. Истмико-цервикальная недостаточность достоверно чаще осложняла течение беременности у женщин с очень ранними и ранними преждевременными родами – в 50 и 30% случаев по сравнению с 16 и 8% случаев из группы поздних преждевременных и своевременных родов (р<0,01). Угроза преждевременных родов имела место среди женщин всех групп, однако статистически значима была лишь для женщин с ранними преждевременными родами по сравнению с родившими в срок, в 40% случаев против 18% соответственно (р<0,01).
Обсуждение
Проведенное нами исследование позволило выявить статистически значимые факторы риска развития идиопатических преждевременных родов у славянской популяции российских женщин. Нами было выявлено, что младший и старший репродуктивный возраст являются достоверными факторами риска развития преждевременных родов, причем для младшего репродуктивного возраста характерны ранние преждевременные роды, а поздний репродуктивный возраст является фактором риска поздних преждевременных родов. Эти данные согласуются с результатами многочисленных исследований зарубежных ученых по преждевременным родам. Исследования Marisa и соавт. [3], проведенное на тайской популяции показало, что возраст до 20 и старше 35 лет оказался достоверным фактором риска развития преждевременных родов, причем ранний возраст ассоциирован с риском спонтанных и очень ранних преждевременных родов, тогда как более старший – с возрастающим риском поздних индуцированных преждевременных родов. По данным Berkowitz и соавт. [4] в аналогичном исследовании, проведенном на афроамериканской, латиноамериканской и европеоидной популяциях, проживающих в Нью-Йорке, возраст младше 20 лет был ассоциирован со спонтанными преждевременными родами (ОШ 1,5, 95% ДИ 1,3–1,9), а старший репродуктивный возраст (>35 лет) был достоверным фактором риска преждевременного разрыва плодных оболочек (ОШ 1,5, 95% ДИ 1,3–1,8). Достоверными факторами риска преждевременных родов, по данным нашего исследования, являются отсутствие мужа, а также нахождение во втором и более браке. В аналогичных исследованиях, проведенных на тайской популяции, было показано, что женщины, состоящие в браке, по сравнению с теми, кто был не замужем, имели в 2,5 раза меньше риск развития спонтанных преждевременных родов [3].
Уровень образования по данным того же исследования не является статистически значимым фактором риска развития любого из типов преждевременных родов, тогда как наши данные свидетельствуют о противоположном: низкий уровень образования является достоверным фактором риска ранних и очень ранних преждевременных родов. Преждевременные роды в анамнезе, по данным нашего исследования, являются достоверным фактором риска преждевременных родов на любом сроке, что согласуется со многими зарубежными исследованиями [4–8]. Курение во время беременности среди обследованных нами женщин было достоверным фактором риска очень ранних и ранних преждевременных родов, в отличие от женщин тайской популяции, для которых это не было статистически значимым фактором [2].
Противоречивость данных свидетельствует о большой гетерогенности факторов риска для женщин разных этнических групп. Это может быть обусловлено как разницей климато-географических, поведенческих и многих других особенностей, так и генетическим полиморфизмом.
Заключение
Выявление клинико-анамнестических факторов риска дает возможность прогнозировать риск развития преждевременных родов у женщины на этапе планирования и на ранних сроках беременности и более обоснованно выбирать тактику ведения пациенток и профилактические мероприятия до развития клинических признаков угрожающих преждевременных родов. Дальнейшие исследования по поиску предикторов преждевременных родов, основанные на большей выборке, многоцентровые исследования, включающие разные регионы нашей страны, изучение дополнительных факторов риска будут способствовать улучшению перинатальных исходов и демографической ситуации в нашей стране в целом.
