Эндометриоз органов мочевыделительной системы встречается редко и составляет 1–2% из всех случаев эндометриоза [1]. Чаще всего поражается мочевой пузырь (84%), реже мочеточники (10%) (левый мочеточник поражается чаще, чем правый), почки, уретра (2%) [1]. Однако в течение последних лет, по данным некоторых авторов, частота эндометриоза мочевыводящих путей увеличилась от 0,3 до 12% [2–10]. При эндометриозе мочевыводящих путей симптомы неспецифичны, выраженность их зависит от локализации и размеров инфильтрата [10–12]. В 30–50% наблюдений болезнь протекает бессимптомно [13] и выявляется случайно при гинекологическом обследовании по поводу эндометриоза и бесплодия. Бессимптомное течение заболевания проявляется обструктивной уропатией, которая приводит к прогрессирующей потере почечной функции. Клиника заболевания сопровождается острым урологическим синдромом: учащенным мочеиспусканием, тенезмами, жжением, болями во время мочеиспускания, ощущениями дискомфорта и болями в надлобковой области [5]. При поражении мочеточников может наблюдаться картина почечной колики, характерны боли в поясничной области с иррадиацией в мочевой пузырь или боли в подвздошных областях с иррадиацией в спину.
Цель исследования. Изучить особенности клиники и диагностики эндометриоза мочевыводящих путей.
Материал и методы исследования
Были проанализированы жалобы, данные обследования (бимануальное влагалищное исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), цистоскопия) и интраоперационная картина 34 пациенток, проходящих обследование и лечение в отделении общей хирургии НЦАГиП им. В.И. Кулакова по поводу эндометриоза мочевыводящих путей с февраля 2010 г. по январь 2013 г. Средний возраст женщин составил 35 (22–51) лет.
Всем больным проведено общеклиническое обследование и бимануальное исследование, которое для данной патологии являлось не диагностическим, а скорее всего направляющим методом исследования.
УЗИ было проведено на ультразвуковом приборе Volusion-E8 (General Electric, США) с использованием трансабдоминального конвексного мультичастотного датчика 4–8 МГц и трансвагинального датчика 5–10 МГц. Всем пациенткам проводилось стандартное гинекологическое УЗИ и 14 из них – УЗИ органов брюшной полости, мочевого пузыря и почек.
МРТ проведена 22 пациенткам на аппарате GE Signa 1,5 Tc, в Т1Ви, Т2Ви, Fat Sat режимах, в трех проекциях (аксиальная, сагиттальная, коронарная). Для усиления диагностического эффекта проводилась лазиксная нагрузка. Основной областью обследования был малый таз. При выявлении вовлеченности мочеточников в инфильтративный процесс или при определении инфильтрата в проекции мочеточников проводили обследование органов брюшной полости и почек. Цистоскопия в большинстве случаев выполнялась интраоперационно с диагностической целью, для оценки расстояния между инфильтратом и устьями мочеточников (для определения тактики оперативного лечения) и катетеризации мочеточников. Всего выполнено 11 цистоскопий.
Всем пациенткам (n=34) выполнено хирургическое лечение из них 26 –лапароскопическим, 6 – лапаротомным доступом, и в 2 случаях проведена конверсия. Диагноз эндометриоз подтвержден гистологически. (рис. 1, 2, 3 см. на вклейке).
Результаты исследования
Симптомы. Урологическая симптоматика отмечена у 8 пациенток с эндометриозом мочевого пузыря и у 4 – с вовлечением в эндометриоидный инфильтрат мочеточников (табл. 1), отсутствовала у 22 пациенток. В связи с мультифокальным поражением органов малого таза при инфильтративных формах эндометриоза больные также отмечали маточные и ректальные кровотечения, диспареунию, дисменорею. Жалобы носили циклический характер, связанный с менструальным циклом (накануне и/или во время менструации).
Бимануальное влагалищное исследование при эндометриозе мочевыводящих путей в большинстве случаев оказывается неинформативным. Пальпируемые инфильтраты не указывают на достоверное поражение этой системы, а, скорее всего, обусловливают необходимость выполнения дополнительных методов исследования. При эндометриозе мочевого пузыря на наличие данной патологии могут указывать образования, пальпируемые в пузырно-маточном пространстве, и болезненность в области мочевого пузыря. Обнаруженные образования необходимо дифференцировать с миоматозными, аденомиозными узлами и опухолями яичников. В нашем исследовании только у 3 пациенток с эндометриозом мочевого пузыря при пальпации выявлен инфильтрат в пузырно-маточном пространстве (диаметром от 1 до 3 см). На вовлеченность в инфильтративный процесс мочеточников могут указывать инфильтрированные и укороченные крестцово-маточные связки, инфильтраты, пальпируемые в боковых сводах влагалища с переходом на боковые стенки малого таза. Отсутствие информативных находок при бимануальном исследовании не исключает вовлеченность в инфильтративный процесс мочевыводящих путей.
УЗИ органов малого таза проведено у всех больных, УЗИ почек и мочевого пузыря – у 14 больных. Показанием для проведения исследования являлось наличие урологических симптомов, инфильтраты, пальпируемые в области мочевого пузыря, в сводах влагалища (при бимануальном влагалищном исследовании), наличие ретроцервикального инфильтрата или инфильтрата в пузырно-маточном пространстве.
При поражении мочевого пузыря УЗИ было информативным в 4 наблюдениях, в 2 из которых диагностировано образование мочевого пузыря и в 2 – объемное образование пузырно-маточного пространства. При вовлеченности в процесс мочеточников УЗИ было информативным в 5 наблюдениях, в 4 диагностирован гидронефроз разных стадий (с соответствующими изменениями в паренхиме почек), в 1 из них в сочетании с мегауретером и в 1 диагностирован инфильтрат боковой стенки малого таза с расширением мочеточника до 1 см. В большинстве случаев при поражении мочеточников диагностированы ректовагинальные и ретроцервикальные очаги эндометриоза, диаметр которых составил от 1,5 до 5 см (рис. 4, 5).
Магнитно-резонансная томография: для данной патологии МРТ является практически самым информативным неинвазивным методом исследования. Из 22 проведенных исследований достоверным оказались 18. При эндометриозе мочевого пузыря диагностированы эндометриоидные инфильтраты диаметром от 1 см у 6 больных. При поражении мочеточников диагностирована вовлеченность мочеточников в инфильтративный процесс у 12 женщин, из них у 5 – с гидронефротическими изменениями почек. В отличие от УЗИ, при помощи которого диагностируется уже расширенная чашечно-лоханочная система, с помощью МРТ можно диагностировать не последствия прогрессирующего заболевания, а вовлеченность в инфильтрат самих мочеточников еще в стадии компенсированного стеноза. Это позволяет вовремя проводить менее травматичную операцию и избежать таких осложнений, как гидронефроз разных стадией и потеря почечной функции (рис. 6, 7, 8).
Цистоскопия в большинстве наблюдений проведена интраоперационно с диагностической целью: подтверждения наличия инфильтрата, его размеров, определения степени инвазии и расстояния между инфильтратом и устьями мочеточников (для определения оперативной тактики). Из 11 пациенток, которым была выполнена цистоскопия, у 6 выявлен эндометриоидный инфильтрат мочевого пузыря диаметром от 1,5 до 5 см, деформирующий полость мочевого пузыря. В зависимости от выраженности инфильтративного процесса на слизистой в области инфильтрата определялись «эндометриоидные глазки». В 5 наблюдениях инфильтрат был обнаружен в области треугольника Льето и в 1 – под устьем правого мочеточника (рис. 9 см. на вклейке).
При вовлечении мочеточников в инфильтративный процесс цистоскопия проведена для оценки эвакуаторной функции мочеточников и их катетеризации. Катетеризация мочеточников проведена для разгрузки чашечно-лоханочной системы при наличии гидронефрозов разных стадией (с сохраненной почечной функцией) и снижения риска травматизации мочеточников во время выполнения уретеролиза при выраженной инфильтрации боковых стенок малого таза. Цистоскопия выполнена у 5 пациенток со стентированием мочеточника (у 3 пациенток – левого, у 2 – правого).
По результатом проведенных исследований у 17 (50%) диагностирован эндометриоз мочевого пузыря, у 12 (35,3%) – мочеточников и у 5 (14,7%) эндометриоз мочевого пузыря с вовлечением мочеточников. Левый мочеточник был вовлечен в инфильтративный процесс в 6 наблюдениях, правый – в 8, билатеральное поражение имело место в 3 случаях. У 32 больных эндометриоз мочевыводящих путей диагностирован в сочетании с поражением генитальных органов, разных отделов кишечника, париетальной брюшины и стенок малого таза (табл. 2, 3). Только у 2 больных наблюдалось локальное поражение органов мочевыделительной системы: у 1 – эндометриоз мочевого пузыря и у 1 – левого мочеточника.
Обсуждение
Диагностика эндометриоза мочевыводящих путей в большинстве случаев является находкой в процессе обследования или при интраоперационной ревизии органов малого таза и брюшной полости у больных с инфильтративными формами эндометриоза и/или бесплодием. В основном заболевание диагностируется на поздних стадиях. В этих случаях можно наблюдать изменения почечной функции и структуры, а иногда диагностика может быть настолько запоздалой, что болезнь выявляется уже при полной потере почечной функции и структуры. Поздняя диагностика связана с латентным течением заболевания, неспецифичностью и невыраженностью имеющихся симптомов, а также с недостаточной информированностью врачей и пациентов. Именно информированность является очень важным и единственным звеном, через которое можно улучшить показатели ранней диагностики эндометриоза мочевыводящих путей. Важно не терять и не игнорировать те маленькие детали информации, полученные при опросе пациенток, которые могут стать ориентирами для правильного составления плана дальнейшего обследования.
Результаты наших исследований подтверждают, что для эндометриоза мочевыводящих путей характерна невыраженная клиническая картина и бессимптомное течение заболевания [10–13]. Для выявления характерных симптомов при сборе анамнеза необходима детализация жалоб. Женщины с инфильтративными формами эндометриоза обращаются к врачу в основном по поводу бесплодия, болей различного характера, выраженности и локализации в зависимости от пораженных органов малого таза, кишечной непроходимостью и ректальными кровотечениями в период менструации или предменструальном периоде (при колоректальном эндометриозе), менометроррагиями (при аденомиозе). На фоне выраженных симптомов, значительно снижающих качество жизни, уходят на второй план или вообще не акцентируются менее выраженные урологические симптомы. Часто пациентки не считают урологическую симптоматику признаком существующего «гинекологического заболевания» и при беседе с гинекологом не упоминают о своих хронических циститах, дизурических явлениях и болях в поясничной области с иррадиацией в ногу и в спину. При этом урологи не обращают внимания на цикличность урологических симптомов, назначая многократную антимикробную терапию с псевдоположительным результатом.
Представленные данные согласуются с опубликованными нами ранее и результатами других исследований в том, что при подозрении на вовлеченность в процесс мочевыводящих путей для ранней диагностики важно в обязательный план обследования включать МРТ органов малого таза и при необходимости поясничной области [14–19].
Метод дает возможность диагностировать очаги, недоступные для УЗИ, более точно определить размеры, локализацию и глубину врастания инфильтрата. Имея такую информацию, можно, не дожидаясь расширения чашечно-лоханочной системы, диагностировать вовлеченность мочеточников в эндометриоидный инфильтрат или определять инфильтраты мочевого пузыря, не деформирующие его полость.
Заключение
Анализируя полученные данные, можно предположить, что отсутствие симптомов не является показателем отсутствия заболевания, а их выраженность не является показателем активности заболевания.
Для своевременной диагностики инфильтративного эндометриоза мочевыводящих путей необходима слаженность работы трех звеньев: 1 – информированность врача и пациента, 2 – взаимодействие специалистов (гинеколог, уролог), 3 – целенаправленное обследование, включающее, помимо общеклинических методов, УЗИ почек и мочевого пузыря, МРТ органов малого таза и почек.
При планировании оперативного лечения по поводу инфильтративного эндометриоза даже при отсутствии дооперационных данных о вовлеченности мочевыводящих путей в инфильтративный процесс, необходимо включать в операционную бригаду квалифицированного хирурга, готового выполнить оптимальный объем оперативного лечения. Следует особо подчеркнуть необходимость наличия соответствующей аппаратуры (цистоскоп, комплект для катетеризации и стентирования мочеточников). При отсутствии возможности сформировать квалифицированную бригаду целесообразно заранее направить пациентку в клинику, в которой могут оказать высокотехнологичную медицинскую помощь.
