Эндометриоз мочевыводящих путей встречается редко и составляет 1–2% всех случаев эндометриоза [1]. Чаще всего поражается мочевой пузырь (84%), поражение мочеточников составляет 10%, причем левый мочеточник поражается чаще, чем правый, почки – в 4%, а уретра – в 2% наблюдений [1].
Однако, по данным некоторых авторов, за последние несколько лет увеличилось число пациенток, у которых диагностируется эндометриоз мочевыводящих путей – от 0,3 до 12% всех случаев эндометриоза [2].
Лечение данной патологии включает как медикаментозное, так и хирургическое. Цель лечения заключается в облегчении симптомов заболевания и предотвращении почечной недостаточности и потери почечной функции из-за вовлечения мочеточников в патологический процесс [3]. При поражении мочевого пузыря оптимальной операцией является лапароскопическая резекция мочевого пузыря [4]. C. Chapron и соавт. указывают на важность резекции в пределах здоровой ткани [5].
При вовлечении в эндометриоидный инфильтрат мочеточников и сохраненной функции почек проводят уретеролиз или резекцию пораженного участка мочеточника с наложением уретеро-уретероанастомоза или реимплантацию мочеточника в мочевой пузырь. Удаление почки выполняют при гидронефрозе III cтадии и сморщенной почке с проявлениями нефрогенной гипертонии. Медикаментозное лечение может временно устранять симптомы и приводить к регрессу эндометриоидных очагов. Несмотря на то что прием гормональных препаратов облегчает тяжесть тазовых болей, дисменорею и диспареунию, часто после отмены препаратов симптомы возвращаются [6]. Рецидивы после такой терапии составляют 56%. Кроме того, многие авторы отмечают, что эндометриоидные очаги в мочевом пузыре плохо реагируют на гормональное лечение. Данный факт авторы объясняют десмопластическими изменениями в мышечном слое мочевого пузыря прилегающем к эндометриоидному инфильтрату.
Цель исследования: изучить особенности хирургического лечения эндометриоза мочевыводящих путей.
Материал и методы исследования
62 пациентки были обследованы по поводу инфильтративного эндометриоза с поражением мочевыводящих путей в НЦАГиП им. В.И. Кулакова.
Критерием включения являлось наличие инфильтративного эндометриоза с поражением мочевыводящих путей.
Критериями исключения являлись отсутствие инфильтративного эндометриоза с поражением мочевыводящих путей и злокачественные новообразования.
Пациентки разделены на две группы. I группу составили 23 пациентки с инфильтративным эндометриозом мочевыводящих путей, обратившиеся впервые по поводу заболевания. II группу составили 39 пациенток с инфильтративным эндометриозом мочевыводящих путей, которые ранее получали по поводу эндометриоза только хирургическое лечение или хирургическое лечение с последующей гормональной терапией.
Обследование пациенток включало сбор анамнеза и детализацию жалоб, изучение гинекологического и соматического анамнеза, проведение гинекологического исследования и специальных методов (трансвагинального ультразвукового исследования, ультразвукового исследования органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, магнитно-резонансной томографии малого таза, цистоскопии). При диагностике гидронефротической трансформации почек для оценки почечной функции проводили компьютерную томографию с динамической урографией и нефросцинтиграфию.
Перед операцией проведено стандартное клинико-лабораторное исследование. При наличии дизурических симптомов проводили бактериологическое исследование мочи.
Все полученные данные были обработаны на персональном компьютере с использованием программы Statistica for Windows v.8.0, StatSoft Inc. (США). Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (δ), ошибка среднего (m), 95% доверительный интервал, медиана (Ме), интерквартильный размах (Q1-Q3), для качественных данных – частота (%).
Перед проведением сравнительного анализа количественных данных в исследуемых группах определяли вид распределения данных (тест Колмогорова–Смирнова). При нормальном виде распределения данных для оценки различий в группах применялись методы параметрической статистики (критерий Стьюдента). При отсутствии нормального распределения данных применялись методы непараметрической статистики – тест Манна–Уитни для сравнения данных в группах. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости).
Результаты исследования и обсуждение
Из 62 пациенток, участвующих в исследовании, у 29 (47%) был диагностирован эндометриоз мочевого пузыря, 20 (32%) – поражение дистальных отделов мочеточников и у 13 (21%) – сочетанное поражение мочевого пузыря и мочеточников. Эндометриоидное поражение других отделов мочевыделительной системы (уретра, почки), а также верхней трети мочеточников в данной группе не диагностировано.
Оперативное лечение проведено у 61 пациентки, одна пациентка из II группы была выписана в дооперационном периоде по семейным обстоятельствам.
У большинства больных обеих группах выполнен лапароскопический доступ. В I группе лапароскопический доступ был применен у 17 (73,9%) пациенток, лапаротомный – у 4 (17,4%) пациенток, конверсия – в 2 (8,7%) наблюдениях. Во II группе лапароскопический доступ выполнен у 23 (60,5%) больных, лапаротомный – у 8 (21%) женщин, конверсия – в 7(18,4%) наблюдениях.
Объем хирургического вмешательства был различный и зависел от локализации и глубины эндометриоидного инфильтрата. Следует подчеркнуть, что изолированно эндометриоз мочевыводящих путей практически не встречается. По нашим данным в эндометриоидные инфильтраты чаще всего вовлекаются яичники, крестцово-маточные связки, клетчатка ретроцервикального и предпузырного пространства, боковых стенок таза, толстая кишка и задняя стенка влагалища [7]. Оперативные вмешательства представлены в таблице.
Статистически достоверных различий по проведенным объемам оперативного вмешательства между группами в большинстве наблюдений не выявлено. У пациентов I группы чаще выполняли резекцию заднего свода влагалища с иссечением эндометриоза ректовагинальной перегородки (p=0,0001)
Таким образом, лапароскопический доступ применяли у 40 (65,6%) пациенток, лапаротомный – у 12 (19,7%), конверсию выполнили у 9 (14,7%) больных в обеих группах. На рис. 1, 2, 3 представлена интраоперационная картина эндометриоза мочевыводящих путей.
Уретеролиз выполнен у 30 (49,1%) пациенток. Показанием для выполнения уретеролиза было одностороннее или двустороннее поражение мочеточников. По степени поражения можно выделить 3 варианта. При 1-м варианте в инфильтрат вовлечена передняя стенка мочеточника без уродинамических нарушений. При 2-м варианте мочеточник вовлечен с двух или трех сторон, иногда уже с признаками уродинамических нарушений. При 3-м варианте эндометриоидный инфильтрат обхватывает мочеточник в виде муфты со всех сторон. Уродинамические нарушения присутствуют в большинстве случаев в той или иной степени. Все три варианта являются разными стадиями одного и того же процесса и переход на следующую стадию и развитие более грубых функциональных нарушений – это лишь вопрос времени. При необходимости выполнения уретеролиза, определяли ход мочеточника вне зоны инфильтрата. В последующем после рассечения здоровой брюшины на границе инфильтрата мочеточник выделяли из мягких тканей и из самого инфильтрата до маточных сосудов. При распространении инфильтрата за маточные сосуды в сторону мочевого пузыря мочеточник освобождали до стенки мочевого пузыря. При необходимости маточные сосуды лигировали с использованием биполярного коагулятора и пересекали. Затем при постоянном визуальном контроле мочеточника инфильтрат высекался из боковой стенки таза в пределах здоровых тканей. При глубоком проникновении к стенке таза и крестцу дополнительно выполнили невролиз запирательного нерва. При 2-м и 3-м варианте перед выполнением уретеролиза выполняли цистоскопию с катетеризацию мочеточника со стороны поражения для улучшения визуализации мочеточника и профилактики повреждения его стенки.
При поражении мочеточника с выраженными уродинамическими нарушениями расширением проксимального отдела мочеточника и расширением чашечно-лоханочного сегмента почки и невозможностью восстановления адекватного пассажа мочи по мочеточнику выполняли резекцию стенозированного участка с последующим наложением уретеро-уретероанастомоза. При значительном дефекте иссеченного участка мочеточника выполняли неоуретероцистоанастомоз по Боари, что было выполнено у 1 (1,6%) пациентки из II группы. В этом случае проводилось стентирование мочеточника.
При эндометриозе мочевого пузыря с вовлечением устья и интрамуральной части мочеточника выполняли резекцию мочевого пузыря в пределах визуально неизмененных тканей, вместе с интрамуральной частью мочеточника. В таких условиях проводили реимплантацию в стенку мочевого пузыря выше места иссеченного устья с формированием антирефлюксной «манжетки» из ткани стенки мочевого пузыря. При всех реимплантациях мочеточника его слизистую оболочку фиксировали к слизистой оболочке пузыря отдельными швами викрил 5/0–6/0. Во всех случаях проводили стентирование мочеточника. Стенку мочевого пузыря восстанавливали двурядными отдельными рассасывающимися швами.
При эндометриоидных инфильтратах мочевого пузыря, прорастающих в слизистый слой, выполняли резекцию мочевого пузыря в пределах визуально неизмененных тканей. Резекция мочевого пузыря произведена у 18 (29,5%) женщин. При прорастании инфильтрата до мышечного слоя выполняли его иссечение без вскрытия полости мочевого пузыря – у 22 (36%) женщин. Стенку мочевого пузыря восстанавливали двурядным рассасывающимся швом.
После резекции стенки мочевого пузыря и реимплантации мочеточника в мочевой пузырь помещался катетер Фолея № 18F на 5–7 суток. Стент из мочеточника удаляли через 21 день после оперативного вмешательства.
Нефрэктомия выполнена у 2 (3,3%) пациенток: по 1 пациентке в каждой группе. Показанием для нефрэктомии являлись III стадия гидронефоза. У пациентки из I группы диагностирован гидронефроз III стадии, подтвержденный динамической нефросцинтиграфией и магнитно-резонансной томографией. Паренхима прослеживалась фрагментарно в верхних отделах максимальной толщиной 0,7 см. Правый мочеточник был расширен до 1,5 см из-за вовлечения в дистальных отделах в инфильтративный процесс (на протяжении 2,3 см не дифференцировался). Нефросцинтиграфические и магнитно-резонансные отклонения левой почки не были обнаружены.
У пациентки II группы по данным экскреторной урографии выявлено отсутствие накопительной и выделительной функции левой почки. При ультразвуковом исследовании паренхима левой почки была истончена до 0,6 см, прослеживается фрагментарно, лоханка расширена до 4,8 см, чашечки первого порядка – до 4,4 см. Левый мочеточник расширен до 2 см на всем протяжении. Признаков патологии правой почки не обнаружены. У данной пациентки также была диагностирована нефрогенная гипертензия. Демонстрационный материал был представлен в нашей ранее опубликованной статье [8].
Нефрэктомию проводили лапаротомным доступом. Выполняли срединную лапаротомию, которая обеспечивала хороший доступ и визуализацию на всеx этапах операции, при мультифокальном эндометриоидном поражении органов брюшной полости. В I группе была выполнена правосторонняя, во II группе – левосторонняя нефрэктомия. Интраоперацонно: почки были деформированы и представлены в виде тонкостенных жидкостных образований. Нефрэктомию выполняли классическим методом с характерными особенностями техники абдоминального доступа для правой и левой почки. Мочеточники были выделены на всем протяжении до инфильтрата и иссечены вместе с ним.
Осложнений со стороны органов мочевыводящей системы в раннем и позднем послеоперационом периоде не наблюдали.
У 2 пациенток II группы, у которых одновременно с реконструктивным оперативным вмешательством на органах мочевыделительной системы были выполнены операции на толстой кишке, в послеоперационном периоде диагностирована несостоятельность межкишечных анастомозов. У первой пациентки это осложнение наблюдалось после резекции сигмовидной кишки с наложением циркулярного механического анастомоза «конец-в-конец» и лапароскопической резекции илеоцекального угла кишечника. У нее на 7-е сутки диагностирован межпетельный абсцесс в зоне илео-асцендо- анастомоза, вскрывшийся в брюшную полость с распространенным серозным перитонитом. В связи с этим была произведена диагностическая лапароскопия, затем – средне-срединная лапаротомия, санация брюшной полости, ревизия анастомозов, интубация толстой кишки, интубация начальных отделов тонкой кишки, экстраперитонизация илео-асцендоанастомоза в ране правой подвздошной области, с последующим дренированием брюшной полости.
У второй пациентки послеоперационный период осложнился после резекции ректо-сигмоидного отдела толстой кишки с наложением циркулярного компрессионного анастомоза «конец-в-конец». На 10-е сутки диагностирована несостоятельность толстокишечного анастомоза, абсцесс дугласова пространства, гнойный оментит. В связи с этим проведена релапаротомия, ушивание дефекта анастомоза, резекция большого сальника, наложение трансверзостомы, санация озонированным физиологическим раствром и дренирование брюшной полости малого таза.
Обе пациентки выписаны домой под наблюдение хирурга по месту жительства. Пациентка с трансверзостомой повторно госпитализирована через 4 месяца с целью восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.
Как мы отметили ранее, изолированно эндометриоз мочевыводящих путей практически не встречается. По нашим данным в эндометриоидные инфильтраты вовлекаются яичники, крестцово-маточные связки, клетчатка ретроцервикального и предпузырного пространства, боковых стенок таза, толстая кишка и задняя стенка влагалища [7]. Эндометриоидные инфильтраты мочевыводящих путей могут быть как доминирующими очагами, сочетаясь с мелкими множественными очагами на брюшине (париетальной и висцеральной), так и составлять часть полиорганного инфильтративного эндометриоидного процесса.
Целью оперативного лечения при эндометриоидных очагах является максимальное иссечение и/или деструкция всех визуализируемых инфильтратов. По нашим данным, наиболее часто выполняемой операцией является уретеролиз. Эндометриоз мочеточников наиболее часто сочетается с глубоким ретроцервикальным эндометриозом [9, 10]. В нашем исследовании из 33 пациенток с поражением мочеточников у 15 (45,4%) диагностирован ретроцервикальный эндометриоз в сочетании с эндометриоидными кистами яичников, у 7 (21,2%) – только ретроцервикальный эндометриоз, у 5 (15,1%) – эндометриоидные кисты яичников.
По мнению C. Chapron и соавт. [11] важно выполнять резекцию мочевого пузыря в пределах здоровых тканей. Учитывая, что эндометриоз мочевого пузыря начинает развиваться со стороны серозной оболочки, можно утверждать, что трансуретральная резекция (ТУР) при эндометриоидном поражении мочевого пузыря не может являться рациональным методом лечения. О нецелесообразности данного метода свидетельствует большой процент рецидивов заболевания и интра/послеоперационных осложнений [7, 11–13]. В связи с малой эффективностью ТУР от выполнения таких операций мы отказались. По нашим данным в анамнезе у 4 пациенток II группы была ТУР (по месту жительства) по поводу эндометриоза мочевого пузыря. У всех отмечен рецидив заболевания после короткого промежутка от 3 месяцев. В одном наблюдении после этой операции сформировался пузырно-влагалищный свищ.
Заключение
Таким образом, несмотря на то, что эндометриоз мочевыводящих путей встречается редко, пациентки с этим заболеванием заслуживают пристального внимания. Это связано как с самим патологическим процессом, так и с его последствиями (нарушения функций почек с развитием гидронефроза III стадии). Инфильтративный эндометриоз мочевыводящих путей требует хирургического лечения, особенностью которого является сложность проведения, требующая участия хирурга, уролога и гинеколога.
