Постоянно нарастающее число родоразрешений путем операции кесарева сечения в мире приводит к появлению новых патологических состояний и проблем, требующих решений [1]. Одной из них является образование истмоцеле, или ниши. Истмоцеле, дефект рубца кесарева сечения, или маточная ниша, – это любое углубление, представляющее разрыв миометрия, или треугольный дефект в стенке матки с основанием, сообщающимся с полостью матки в месте предыдущего рубца кесарева сечения [2]. Истмоцеле диагностируется в послеоперационном периоде не ранее чем через 6 месяцев путем трансвагинальной эхографии, но более чувствительным доступным методом обследования является эхогистерография с использованием стерильного 0,9% раствора натрия хлорида [3–5]. Считается, что клиническое значение имеет дефект, составляющий более 50% толщины миометрия. Также значимо и определение толщины остаточного миометрия в области предыдущего рубца кесарева сечения, критическое значение которого составляет менее 2,2 мм, что может требовать хирургической коррекции [6–8].
Наличие истмоцеле может быть ассоциировано с повышением риска акушерских осложнений: несостоятельности рубца, предлежания плаценты, врастания плаценты, разрыва матки, беременности в рубце, а также повышает вероятность формирования некоторых гинекологических осложнений, таких как аномальное маточное кровотечение, дисменорея и хроническая тазовая боль, вторичное бесплодие [9–15].
Частота распространенности истмоцеле варьирует в различных пределах. Финские исследователи сообщают о частоте истмоцеле 45,6% случаев, а также приводят такие факторы риска формирования истмоцеле, как повторное кесарево сечение, повышение индекса массы тела, гестационный сахарный диабет, длительность родового акта [4]. Недавнее исследование корейских ученых выявило частоту распространенности истмоцеле 73,8% случаев, а также факторы, влияющие на риск формирования истмоцеле: повторное кесарево сечение, преждевременный разрыв плодных оболочек, более короткое время операции, открытие шейки матки более 4 см. Также авторами сообщается, что ушивание матки однорядным или двухрядным швом не выявило различий в частоте формирования истмоцеле [16].
Одним из главных вопросов остается влияние метода ушивания стенки матки на частоту формирования истмоцеле. Наиболее распространенными методами ушивания стенки матки являются однорядный и двухрядный шов. Систематический обзор и метаанализ 2017 г., представляющие собой описание 9 рандомизированных контролируемых исследований (3969 обследованных женщин), показали, что одно- и двухслойный шов на матке связаны с одинаковой частотой обнаружения дефекта в области рубца после кесарева сечения при ультразвуковом исследовании (УЗИ), а также с частотой расхождения рубца и разрыва матки при последующей беременности. Единственным отличием однослойного шва от двухслойного является более тонкий остаточный миометрий на УЗИ при однослойной технике ушивания матки [17]. Многие публикации последних лет приводят данные о том, что имеет значение не рядность или слойность шва, а отсутствие захвата в шов эндометрия (децидуальной оболочки) [18, 19].
Помимо стандартных методик ушивания стенки матки, при кесаревом сечении описаны и используются методы ушивания раны на матке, основанные на интраоперационном сокращении длины разреза: 1) методика турецких врачей – шов по Cem Turan; 2) методика сербских авторов – шов по T. Vejnovic. При использовании последней репарация шва на матке основана на естественных процессах инволюции матки после родов. Швы и узлы распределяются таким образом, что длина разреза на матке уже интраоперационно становится вдвое короче, а центростремительные силы внутри рубца способствуют дальнейшей инволюции матки и сохранению толщины стенки матки [20, 21]. Особенности техники шва позволяют уменьшить кровопотерю и снизить частоту наложения дополнительных гемостатических швов за счет эффекта миотампонады [21]. Имеются публикации об успешном использовании данной методики в клинической практике и позитивных отдаленных исходах [22–24]. Предполагается, что применение данных методик по сравнению с традиционными позволит снизить частоту формирования истмоцеле и ассоциированных с ним акушерских и гинекологических осложнений. Таким образом, связь различных способов наложения швов на матку и распространенность истмоцеле до сих пор остается неясной.
Цель настоящего исследования: улучшить исходы операции кесарева сечения путем использования методики ушивания стенки матки по T. Vejnovic.
Материалы и методы
Исследование проведено на базе Перинатального центра ГБУЗ НО «Борская ЦРБ» с июня 2018 по декабрь 2019 гг. В исследование включены 220 женщин, которые были родоразрешены операцией кесарева сечения. Критерием включения являлось впервые произведенное родоразрешение путем кесарева сечения, критерием исключения – патологическая интраоперационная кровопотеря – ≥1000 мл. Для обследования женщин применялись следующие методы: 1) физикальный; 2) клинико-анамнестический; 3) интраоперационная оценка объема кровопотери с использованием формулы по D. Malcom: V = P*(Hto-Htk), где: V – объем крови; P – вес пациентки; Hto – исходный гематокрит до операции; Htk – гематокрит после операции; 4) УЗИ с помощью сканера Medison Accuvix V10 (Южная Корея) трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5 Гц и трансвагинальным датчиком с частотой 5 Гц. Исследование проводилось на 4–5-е сутки послеоперационного периода и повторно не ранее чем через 6 месяцев после проведенной операции путем эхогистерографии с использованием стерильного 0,9% раствора хлорида натрия.
Кесарево сечение выполнялась различными методиками. Выбор способа кесарева сечения осуществлялся случайным образом, решение принималось путем выбора одного из трех запечатанных конвертов хирургом перед проведением операции. На основании этого выбора были сформированы 3 группы: 1-я группа – 110 женщин, прооперированных с помощью техники кесарева сечения с лапаротомией по Пфанненштилю (производился разрез брюшной стенки по Пфанненштилю, матка рассекалась поперечным разрезом в нижнем сегменте с предварительным вскрытием plica vesicouterina, разрез на матке ушивался двумя слоями непрерывного шва, оба перитонеальных слоя ушивались непрерывными швами, апоневроз ушивался непрерывным швом, на кожу накладывался непрерывный внутрикожный шов).
2-я группа – 55 женщин, прооперированных с помощью модифицированной методики M. Stark (производился разрез брюшной стенки по Joel–Cohen, матка рассекалась поперечным разрезом в нижнем сегменте без вскрытия plica vesicouterina, разрез на матке ушивался одним слоем непрерывного шва, оба перитонеальных слоя не ушивались, мышцы не ушивались, апоневроз ушивался непрерывным швом, на кожу накладывался непрерывный внутрикожный шов).
3-я группа – 55 женщин, прооперированных с использованием модифицированной методики M. Stark с наложением шва на матку по методике T. Vejnovic.
Группы были сопоставимы по возрасту, клиническим, анамнестическим данным, по частоте встречаемости осложнений беременности. При всех операциях использовался современный синтетический полимерный рассасывающийся шовный материал.
Описание методики наложения шва на матку по T. Vejnovic
Наложение шва по методике T. Vejnovic включает 4 этапа. Первый этап – ушивание правого угла раны Z-образным швом с дальнейшим ушиванием 3–4 стежками до середины разреза с блокировкой по Ревердену. После этого производится связывание свободных концов нитей – первое уменьшение длины разреза. Второй этап – ушивание левого угла раны – производится аналогично первому. Третий этап – ушивание центральной части разреза с блокировкой по Ревердену с дальнейшим связыванием между собой нитей с иглами на концах. Четвертый этап – окончательное уменьшение длины разреза – свободные концы нитей связываются между собой каждые два конца одноименной стороны. Обязательным условием техники является отсутствие взятия эндометрия (децидуальной оболочки) в шов.
Статистический анализ
Все результаты полученных исследований были обработаны с помощью статистических методов с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2013, STATISTICA v.11, Biostat 2009 Professional версия 5.8.4. На первом этапе статистического анализа проводилось определение нормальности распределения с использованием обобщенного теста Д’Агостино–Пирсона. Данные с нормальным распределением представлены как среднее значение и стандартное отклонение M (SD). Данные, где гипотеза о нормальности отклоняется, представлены как медиана с интерквартильным размахом Me (Q1;Q3). Качественные данные представлены как абсолютные (n) и относительные (%) величины. Для оценки различий между сравниваемыми группами по количественным переменным с нормальным распределением использовался t-критерий Стьюдента, для сравнения непараметрических данных использовался U-критерий Манна–Уитни. Для оценки различий между группами по качественным признакам использовался точный тест Фишера. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при вероятности ошибки p<0,05, и данные утверждения расценивались как значимые.
Результаты и обсуждение
Возраст родоразрешенных женщин составил от 18 до 42 лет. Средний возраст прооперированных пациенток – 29 (5,2) лет, что соответствует среднепопуляционным значениям в Российской Федерации. Группы и подгруппы были сопоставимы по возрасту, клинико-анамнестическим данным, осложнениям течения беременности. В структуре показаний к оперативному родоразрешению преобладали: гипоксия плода – 25% (n=55), аномалии родовой деятельности, включая незрелые родовые пути при преждевременном разрыве плодных оболочек, – 23% (n=51), тазовое предлежание – 15% (n=33). В меньшем проценте случаев операции были проведены по поводу соматических заболеваний – 7,5% (n=16), преэклампсии – 7,5% (n=16), клинически узкого таза – 7,5% (n=16). Также в последние годы негативной тенденцией является нарастающее число женщин, оперируемых в плановом порядке по поводу высокой вирусной нагрузки при ВИЧ-инфекции – 4,5% (n=10). В плановом порядке были прооперированы 28,5% (n=63), в экстренном порядке оперативно родоразрешены 71,5% (n=157) женщин. Все операции в плановом порядке (n=63) были проведены под регионарной спинномозговой анестезией. В экстренном порядке частота проведения операций под тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких составила 12% (n=26).
Среднее значение объема общей кровопотери во время оперативного родоразрешения составило 404 (298;629) мл. В 1-й группе кровопотеря была в среднем равной 470 (342;758) мл, что достоверно выше, чем во 2-й группе – 333 (292;426) мл (p=0,018) и в 3-й группе – 320 (255;387) мл (p=0,028). Наименьший средний объем кровопотери в абсолютных цифрах во время операции был отмечен в подгруппе женщин, где был использован шов на матке по методике T. Vejnovic, но не имел статистически значимой разницы с модифицированной методикой M. Stark. Стоит отметить, что частота наложения дополнительных гемостатических швов при использовании методики T. Vejnovic оказалась статистически ниже, и они были использованы в 5,5% (n=3) случаев, по сравнению с группами при наложении двухрядного шва – 21% (n=23) случаев (р=0,04) и однорядного шва при модифицированной методике M. Stark – 23,5% (n=13) случаев (р=0,03). Вышеуказанное позволяет сделать вывод об эффективности наложения шва по T. Vejnovic в снижении объема интраоперационной кровопотери и частоты использования дополнительных гемостатических швов за счет реализации описываемого автором эффекта миотампонады.
Среднее время выполнения хирургического вмешательства в 1-й группе составило 39 (6) минут, что оказалось статистически значимо выше, чем во 2-й и 3-й группах, где оно было сопоставимо по времени и составило 27 (3,5) минут (р=0,02). Таким образом, использование методики M. Stark снижает время оперативного вмешательства, а использование шва по методике T. Vejnovic не увеличивает время оперативного вмешательства [25].
Лапаротомия по Joel–Cohen по сравнению с лапаротомией по Пфанненштилю обладает рядом преимуществ [25]. Это также было подтверждено и в нашем исследовании: длительность применения обезболивания в послеоперационном периоде у женщин 2-й и 3-й групп составила 55 (5) ч, что статистически значимо ниже, чем в 1-й группе – 72 (1,5) ч (р<0,001); в меньшем проценте случаев во 2-й и в 3-й группах встречалась лихорадка более 24 ч после операции – 5,5% (n=3) и 3,6% (n=2), чем в 1-й группе родильниц – 11% (n=12); а также отмечена более низкая частота осложнений со стороны послеоперационной раны у женщин 2-й и 3-й групп: гематомы кожи и серомы наблюдались суммарно всего лишь в двух случаях, что достоверно ниже (р=0,03), чем в группе женщин, где выполнялся разрез кожи по Пфанненштилю: гематомы кожи – 10% (n=11) наблюдений, серомы – 5,5% (n=6) наблюдений.
УЗИ толщины послеоперационного шва на 4–5-е сутки послеоперационного периода показало, что статистически значимо наибольшей она оказалась в группе женщин, у которых использовался шов по методике T. Vejnovic, и составила 28 (0,73) мм, по сравнению с группой с наложением двухрядного шва – 22,3 (3,1) мм (р=0,006) и группой с наложением однорядного шва – 23,8 (4,34) мм (р=0,01) (таблица). Толщина области послеоперационного шва при наложении однорядного и двухрядного шва между собой статистически значимо не отличалась. Наибольший интерес представляет УЗИ области рубца на матке, проведенное не ранее чем через 6 месяцев после оперативного вмешательства, когда происходит завершение основных репаративных процессов в этой области [26]. При проведении трансвагинальной эхогистерографии с использованием стерильного 0,9% раствора хлорида натрия у женщин, перенесших операцию кесарева сечения, оценивались толщина миометрия в области послеоперационного рубца, наличие истмоцеле (ниши) и толщина остаточного слоя миометрия.
Общая частота обнаружения истмоцеле в области послеоперационного рубца у обследованных женщин составила 18,6% (n=41). В большинстве случаев – 95% (n=39) – ниши имели типичную форму перевернутого треугольника. У женщин с наложением двухрядного и однорядного шва маточные ниши визуализировались в равных долях – 21% (n=23) и 23% (n=13) случаев соответственно. Наименьшая частота визуализации истмоцеле (ниши) оказалась в группе пациенток с наложением шва по методике T. Vejnovic – 9% (n=5), хотя и не составила статистически отличимых величин. Также заслуживает внимания тот факт, что в этой группе обследованных не наблюдались ниши глубиной более 50% толщины миометрия; в группе обследованных с наложением двухрядного шва ниши более 50% толщины миометрия визуализированы в 13% (n=3) случаев, у женщин после наложения однорядного шва – в 15% (n=2) cлучаев. Эти 5 пациенток взяты на диспансерный учет, так как такая ниша может в будущем иметь клиническое значение и потребовать хирургической коррекции перед планированием следующей беременности.
Средняя толщина миометрия в области послеоперационного рубца при двухрядном наложении шва составила 8,25 (1,05) мм, при наложении однорядного шва – 8,1 (1,41) мм, и эти данные не имели статистически значимых различий. В 3-й группе, где во время операции был использован шов по методике T. Vejnovic, среднее значение толщины миометрия в области послеоперационного рубца составило 10,37 (0,25) мм, что статистически значимо выше, чем в группе женщин с наложением двухрядного шва (p=0,01) и наложением однорядного шва (p=0,006) (таблица). При наличии ниши в 1-й группе при наложении двухрядного шва толщина миометрия в области послеоперационного рубца в среднем составила 5,6 (1,94) мм; при ушивании однорядным швом во 2-й группе данная величина оказалась минимальной, в абсолютных величинах составив 4,7 (2,37) мм, хотя статистически значимых различий получено не было. Наши результаты подтверждают данные, полученные в систематическом обзоре и метаанализе Di Spiezio Sardo (2017) [17], о том, что единственным отличием однорядного шва от двухрядного является более тонкий остаточный миометрий при сонографии. Статистически значимые значения по толщине миометрия в области послеоперационного рубца при наличии истмоцеле были нами получены в 3-й группе обследованных и составили 7,9 (0,25) мм, что выше, чем в 1-й группе – 5,6 (1,94) мм (p=0,01) и во 2-й группе – 4,7 (2,37) мм (p=0,005) соответственно (таблица).
Заключение
Полученные данные позволяют говорить о том, что наибольшую эффективность в сохранении толщины маточной стенки при операции кесарева сечения показала методика ушивания стенки матки по T. Vejnovic в сравнении с наложением однорядного или двухрядного шва без статистически значимых различий в снижении частоты встречаемости истмоцеле (ниши). Несмотря на это, вопрос выбора оптимальной техники кесарева сечения остается открытым.
Наше исследование показало лишь определенные количественные характеристики исходов операции, клинические же исходы могут быть установлены только в ходе последующего наблюдения за когортой обследованных женщин.
