Псевдоаневризма маточной артерии – редкая и потенциально опасная для жизни патология артериальной системы. Возможные причины возникновения такой псевдоаневризмы – повреждения тканей во время протекающих с осложнениями родов через естественные родовые пути или путем кесарева сечения, повреждения, полученные во время оперативных вмешательств на матке, придатках, соседних органах (миомэктомия, гистерэктомия, пластические операции на матке, шейке матки, перфорация матки при выскабливании или во время диагностических манипуляций, удаление различных опухолей в области малого таза и другие).
Это может быть редкой причиной отсроченного послеродового кровотечения в 3–6 случаях на 1000 родов [1, 2]. Вторичное послеродовое кровотечение определяется как массивное кровотечение, требующее переливания крови и начинающееся в любое время от 24 ч после родов до 6–12 недель; чаще всего происходит между 8 и 14 днями после родов [3]. К кровотечениям в позднем послеродовом периоде могут приводить задержка частей плаценты в матке, субинволюция матки, эндометрит [4].
Редкие причины – псевдоаневризма маточной артерии, артериовенозные мальформации, расхождение рубцов после кесарева сечения и хориокарцинома [5, 6]. Помимо маточного кровотечения ведущим диагностическим признаком при цветной допплерографии является турбулентный кровоток [7].
Правильное лечение требует точного диагноза, который основывается на результатах цветной допплерографии и клинических данных. Диагноз подтверждается проведением ангиографии. Артериальную эмболизацию следует рассматривать как метод выбора для стабильных пациентов и при возможности выполнения этой операции в экстренных ситуациях.
Клиническое наблюдение
Пациентка 25 лет (беременность – 1-я, роды – 1-е), беременность 40–41 неделя. Головное предлежание. Роды велись через естественные родовые пути под строгим кардиомониторным контролем. В родах проводили обезболивание путем эпидуральной анестезии. Схватки начались в 01.00, воды отошли в 03.00. В родах развилась острая внутриутробная гипоксия плода. Учитывая доношенную беременность, острую внутриутробную гипоксию плода и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения через естественные родовые пути, решено родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Согласие беременной на операцию получено. В 05.00 начата операция.
Операция: Поперечное надлобковое чревосечение. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. В 05.35 извлечена живая доношенная девочка, с однократным тугим обвитием пуповины вокруг шеи, массой 3890 г, ростом 52 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Разрез на матке зашит однорядным непрерывным викриловым швом. Кровопотеря 800 мл.
На 4-е сутки после операции предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,5°С, тянущие боли в левой подвздошной области. При экстренном (23.00) ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза визуализируется матка размерами 128×68×116 мм, полость матки до 11 мм, содержимое – кровь, сгустки. Послеоперационные швы без особенностей. Слева от матки в параметрии определяется гематома 70×34×44 мм, по нижнему полюсу гематомы визуализируется образование округлой формы диаметром 35×37 мм с турбулентным кровотоком по типу артериовенозного шунта. В анализах крови отмечается снижение количества эритроцитов до 3,23 млн, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты – 8,0 тыс. Возникает подозрение на наличие патологического сосудистого образования (аневризма или псевдоаневризма маточной артерии либо другая сосудистая мальформация). Начата терапия – амоксиклав 1,2×3 раза в день внутривенно.
Учитывая клинико-инструментальные данные, решено провести ангиографию сосудов малого таза и при необходимости – эмболизацию патологического образования. На 6-е сутки после операции в 09.00 экстренно выполнена ангиография сосудов таза с последующей эмболизацией ветвей, питающих псевдоаневризму. Под местной анестезией 20 мл 0,5% раствора новокаина пунктирована правая общая бедренная артерия, введен интродьюсер 5 F, через него в брюшную аорту введен катетер JR 4.0 5 F. Он установлен в устье левой общей подвздошной артерии. При артериографии с ручным контрастированием 60% урографином выявлено объемное образование 40×35 мм (*) в проекции матки слева с активным заполнением из ветви внутренней подвздошной артерии.
При селективном контрастировании из левой внутренней подвздошной артерии определяются две питающие образование (*) артерии (стрелки) (рис. 1). Суперселективно катетер проведен в нижнюю питающую артерию, имплантирована спираль IMWCE-35-3-5 («Cook Medical»). Затем катетер установлен суперселективно в верхней питающей артерии, при артериографии заполняется только псевдоаневризма (рис. 2а). В полость аневризмы введено 100 мг частиц поливинилалкоголя размером 500 мк («Cook Medical»), однако снижения кровотока и тромбирования аневризмы не последовало. Имплантирована спираль IMWCE-35-3-5 («Cook Medical»). При артериографии питающей артерии через 3 минуты псевдоаневризма не заполняется (рис. 2б). При артериографии левой общей подвздошной артерии с ручным контрастированием объемное образование (*) в проекции матки слева не контрастируется (рис. 3). Также выполнена артериография правой общей подвздошной артерии с ручным контрастированием – данных за контрастирование аневризмы из ветвей внутренней подвздошной артерии не получено. Катетер и интродьюсер извлечены, гемостаз области катетеризации 10 мин. Давящая повязка.
Заживление швов: первичным натяжением. Клинико-лабораторные показатели через 5 суток после эмболизации псевдоаневризмы улучшились (эритроциты – 3,98 млн, гемоглобин – 120 г/л), что, вероятно, связано с прекращением кровотечения. При УЗИ матка размерами 126×66×114 мм, область послеоперационного шва без особенностей. Свободной жидкости в малом тазу нет. Слева от матки на уровне перешейка определяется организовавшаяся гематома 45×30×30 мм (уменьшение объема на 60% от первоначального), у ее нижнего полюса визуализируется округлое образование диаметром 25 мм без кровотока (сокращение по площади практически в 2 раза). Кровоток в сосудах таза не нарушен.
Выписана домой на 10-е сутки после оперативных родов в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение врача женской консультации и сосудистого хирурга по месту жительства.
Отдаленные результаты
Через 7 лет после оперативных родов и проведенной эмболизации пациентка забеременела. Беременность наступила спонтанно без применения каких-либо стимулирующих наступление беременности препаратов или манипуляций. Вторая беременность от момента зачатия до момента родоразрешения протекала физиологически без осложнений и отклонений в течении беременности и развитии плода. Не выявлено патологических изменений в показателях регионарного кровотока в области малого таза по данным УЗИ и допплерометрии. Женщина была родоразрешена путем операции кесарева сечения на 40-й неделе беременности. Родился мальчик весом 4100 г, ростом 54 см, оценка по Апгар 7/8 баллов.
Обсуждение
Впервые эмболизацию для лечения псевдоаневризмы маточной артерии после трех неудачных хирургических попыток остановить кровотечение использовали в 1979 г. [8]. Псевдоаневризма может возникать чаще, чем ожидалось ранее (3–6 на 1000 родов) [2]. Вероятно, многие случаи протекают бессимптомно или спонтанно разрешаются, поэтому остаются недиагностированными. По данным доступной литературы к 2015 г., описано 55 единичных случаев развития данного заболевания за 20 лет [9]. К 2023 г. их число увеличилось на 70 наблюдений [2, 7, 10–12]. Псевдоаневризма может вызвать опасное для жизни кровотечение. Важно, чтобы акушеры и гинекологи знали об этой патологии и своевременно ставили диагноз на ранней стадии развития этого осложнения с помощью лучевых диагностов.
Псевдоаневризма маточной артерии обычно связана с предшествующей операцией, наиболее распространенной из которых является кесарево сечение. Они также могут появляться после миомэктомии [13], гистерэктомии, иссечения эндометриоза, расширения цервикального канала и выскабливания, конизации шейки матки [6, 10]. В нашем наблюдении псевдоаневризма, вероятно, возникла из-за нарушения целостности артериальной стенки ветви маточной артерии, случайно поврежденной во время операции. Образовалась гематома с дальнейшим формированием ложной аневризмы маточной артерии и кровотечением.
Наиболее распространенным клиническим проявлением псевдоаневризмы является периодическое или постоянное вагинальное кровотечение; в некоторых случаях оно протекает бессимптомно или сопровождается лихорадкой и болью в животе. Точное время между вмешательством и появлением симптомов остается неизвестным, в литературе приводятся сроки от 6 дней до 10 месяцев [9]. В нашем случае кровотечение возникло на 4-е сутки после операции.
Успешные исходы беременности после эмболизации по поводу псевдоаневризмы маточной артерии после кесарева сечения, как в нашем наблюдении, были описаны только в 2021 г. индийскими авторами [14].
Заключение
Псевдоаневризма маточной артерии связана с различными травматичными акушерскими или гинекологическими вмешательствами и нетравматичными родами/абортами. Основным предполагаемым механизмом развития псевдоаневризмы является образование гематомы с вовлечением окружающих тканей. Основным симптомом является вагинальное или внутреннее кровотечение, иногда на первом этапе развития может протекать без выраженных клинических симптомов. Первым методом диагностики в срочной ситуации является допплеровская сонография. Метод выбора в лечении псевдоаневризмы маточной артерии – эмболизация питающей артерии (при наличии условий для проведения такой операции).
Важно информировать об этом опасном заболевании гинекологов и рентгенологов для раннего выявления и диагностики псевдоаневризмы маточной артерии до проявления ее катастрофических клинических симптомов.
