В настоящее время, по данным ВОЗ, ожирение приобрело статус мировой пандемии [1]. Это повлекло за собой прогрессирующее увеличение процента женщин детородного возраста, страдающих этим заболеванием [2].
На сегодняшний день наибольшее количество людей с ожирением зарегистрировано в США (44%). Россия в этом рейтинге занимает 6-е место, ожирение зафиксировано у 22% населения [3].
Влияние ожирения на течение беременности и родов изучается уже не первое десятилетие, многими исследователями показана роль материнского ожирения в формировании различных осложнений беременности и родов: преэклампсии, гестационных артериальной гипертензии и сахарного диабета, крупных размеров плода [4, 5], задержки внутриутробного развития плода, аномалий родовой деятельности, увеличения частоты оперативного родоразрешения, кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде [6], травматических повреждений матери и плода, воспалительных послеродовых осложнений [7, 8]. У детей, рожденных женщинами с ожирением и избыточной массой тела, достоверно чаще встречаются различные пороки развития нервной системы, сердца, диафрагмы и передней брюшной стенки [4, 9].
Помимо негативного влияния ожирения на беременность, в ряде работ отмечается неблагоприятное воздействие патологической прибавки массы тела во время беременности [10–12].
В большинстве предшествующих исследований производилась оценка воздействия либо ожирения, либо патологической прибавки массы тела на течение беременности, родов и послеродового периода.
Цель исследования: изучить влияние чрезмерного увеличения массы тела на течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с нормальной, избыточной массой тела и ожирением.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 170 пациенток обследованных и наблюдавшихся во время беременности и родов в акушерских отделениях ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова в 2007–2013 гг. Критериями включения в исследование были: 1) доношенная одноплодная беременность (37–41-я неделя); 2) возраст 20–39 лет; 3) нормальная масса тела до беременности – индекс массы тела (ИМТ) 18,5–24,9 кг/м2; 4) избыточная масса тела до беременности, ИМТ – 25–29,9 кг/м2; 5) ожирение 1–3-й степени, ИМТ – ≥30 кг/м2; 6) наличие нормального или чрезмерного увеличения массы тела во время беременности. Идентификация нормальной, избыточной массы тела и ожирения до беременности осуществляли по ИМТ согласно классификации ВОЗ [1]. Увеличение массы тела во время беременности расценивали как нормальное или чрезмерное на основании рекомендаций Института медицины США (IOM 2009) [13]. При нормальной массе тела (18,5–24,9 кг/м2) до беременности увеличение на 11,5–16 кг во время беременности расценивали как нормальное увеличение массы тела во время беременности, а увеличение более чем на 16 кг – как чрезмерное увеличение массы тела во время беременности. При избыточной массе тела до беременности (25–29,9 кг/м2) увеличение на 7–11,5 кг оценивали как нормальное увеличение массы тела во время беременности, если увеличение было больше 11,5 кг, то как чрезмерное увеличение массы тела во время беременности. При наличии ожирения до беременности (≥30 кг/м2) прибавку массы тела на 5–9 кг считали нормальным увеличением массы тела во время беременности, а свыше 9 кг – чрезмерным увеличением массы тела во время беременности.
Из исследования были исключены беременные с многоплодной беременностью, эндокринными заболеваниями, в том числе сахарным диабетом, тяжелыми экстрагенитальными и неврологическими заболеваниями, нарушениями водно-солевого обмена, применяющие препараты, влияющие на жировой и углеводный обмен.
Для достижения поставленной цели исследования все пациентки были разделены на 4 группы:
- в группу 1 – 46 женщин с нормальной и избыточной массой тела (ИМТ 18,5–29,9 кг/м2) и нормальным увеличением массы тела во время беременности,
- в группу 2 – 52 женщины с нормальной и избыточной массой тела (ИМТ 18,5–29,9 кг/м2) и чрезмерным увеличением массы тела во время беременности,
- в группу 3 – 30 пациенток, имевших ожирение до беременности (ИМТ ≥30) и нормальное увеличение массы тела во время беременности,
- в группу 4 – 42 беременных с ожирением (ИМТ ≥30) и чрезмерным увеличением массы тела во время беременности.
При распределении пациенток по группам использовалась классификация ожирения ВОЗ [1]. Увеличение массы тела во время беременности оценивалась по рекомендациям Института медицины США (IOM 2009) [13]. В работе использовали терминологию в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): 026.0 чрезмерное увеличение массы тела во время беременности, 024.4 сахарный диабет, развившийся во время беременности (гестационный сахарный диабет БДУ).
Объединение пациенток с нормальной массой тела и избыточной массой тела в одну группу основывалось на отсутствии статистически значимых различий в данных анамнеза, соматического и гинекологического статуса, течения и осложнений беременности, родов и послеродового периода, между беременными с нормальной массой тела и беременными с избыточной массой тела.
Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Включение в исследование осуществлялось на амбулаторном этапе, проводилась оценка соматического состояния беременной и особенности течения данной беременности, строение и размеры костного таза, положение, предлежание и размеры плода, состояние мягких родовых путей. Производились антропометрические измерения и вычисление ИМТ, исследование проводилось натощак, одним исследователем на одних весах с использованием одного ростомера.
Подготовка к родам, ведение родов и послеродового периода осуществлялось в соответствии с клиническими протоколами ФГБУ НЦАГиП. Во время родов оценивались родовая деятельность и состояние плода по данным непрерывного кардиотокомониторинга, продолжительность родов, величина кровопотери (гравиметрический метод). Все новорожденные были осмотрены неонатологом. В родильном зале сразу после рождения производилось измерение и взвешивание новорожденных. Все измерения производились одной сантиметровой лентой, на одних электронных весах.
В послеродовом периоде определяли динамику веса родильниц (взвешивание на 1-е и 3-и и 5-е сутки после родов), инволюцию матки (путем УЗИ органов малого таза), особенности лактации и психоэмоционального статуса.
Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ IBM SPSS Statistics 22. Для описания порядковых и качественных данных использовались таблицы частот (число случаев с определенным признаком и %). Для сравнения двух независимых групп – критерий Стьюдента. Для сравнения нескольких групп – ANOVA. Для анализа таблиц сопряженности использовался точный двусторонний критерий Фишера. Различия считались значимыми в случае, если уровень значимости p<0,05.
Результаты
Статистический анализ результатов исследования производился в 2 этапа. На первом для выявления особенностей течения беременности, родов и послеродового периода использовались методы описательной статистики; на втором данные были подвергнуты логистической регрессии.
Результаты 1-го этапа исследования. Данные, характеризующие особенности распределения пациенток в группах по индексу массы тела и прибавке веса, представлены в табл. 1.
Как видно из приведенной таблицы, группы 1–2 и 3–4 значимо не различаются по параметру ИМТ, а по увеличению массы тела во время беременности все группы имеют существенные различия. При этом наибольшее увеличение массы тела отмечалась среди беременных группы 2, составив 18,5±4,2 кг, а наименьшая – 6,3±1,5 кг в группе 3.
При анализе исследуемых групп по возрасту, времени менархе, продолжительности менструации и паритету беременности и родов не было выявлено достоверных отличий, все женщины были сопоставимы по данным показателям.
Особенности течения беременности. Течение беременности у всех пациенток было проанализировано на протяжении трех триместров (табл. 2).
В первом триместре не было выявлено достоверных отличий в течении беременности между группами.
Угрожающий выкидыш был наиболее часто возникающим осложнением беременности во втором триместре. Частота его была наиболее высока в группах 1 – 37% и 3 – 30%, у беременных с чрезмерным увеличением массы тела это осложнение проявлялось значительно реже: группа 2 – 13,5%, группа 4 – 19%, отличия были значимы.
Сахарный диабет, возникший во время беременности (гестационный сахарный диабет (ГСД)) наиболее часто развивался у беременных 3-й и 4-й групп: в 26,7 и 23,8% случаев соответственно, тогда как в 1-й – в 4,3%, во 2-й – в 3,8%. Обращало на себя внимание, что все случаи инсулинотерапии ГСД, назначавшейся при отсутствии эффекта от диетотерапии, приходились на беременных с чрезмерным увеличением массы тела – 1 случай в группе 2, 3 случая в группе 4.
Преэклампсия средней тяжести осложняла течение беременности во всех группах, однако среди пациенток групп с исходным ожирением и чрезмерным увеличением массы тела во время беременности она встречалась достоверно чаще: во 2-й группе 32,7%, в 3-й группе в 36,7% случаев, а в 4-й группе – в 59,5%, тогда как в 1-й группе в 10,9% случаев.
Особенности течения родов. Срок родоразрешения не различался между группами, однако при анализе метода родоразрешения были выявлены достоверные различия между группами (табл. 3).
Наибольшее количество беременных было родоразрешено через естественные родовые пути в 1-й группе (76%), в группах с чрезмерным увеличением массы тела во время беременности (группы 2 и 4) и у беременных с ожирением и нормальным увеличением массы тела (группа 3) отмечалось уменьшение числа естественных родов по мере увеличения ИМТ в сравнении с группой 1.
Процент естественных родоразрешений составил во 2-й группе 50%, в 3-й – 36,7%, в 4-й – 26,2%, отличия были также значимы для групп 2 и 4.
Частота экстренного кесарева сечения была статистически значимо выше в группах 2, 3 и 4 по сравнению с группой 1. Наибольшим этот показатель был в группе 3
(33,3%), во 2-й и 4-й он составил 25 и 21,4% соответственно, а в 1-й – 16%. Относительно невысокая частота экстренного кесарева сечения в группе 4 связана с тем, что большинство беременных с ожирением и чрезмерным увеличением массы тела во время беременности были родоразрешены абдоминальным путем до начала регулярной родовой деятельности по совокупности показаний со стороны беременной и плода, в связи с чем в группе 4 отмечалась наиболее высокая частота планового абдоминального родоразрешения – 54,2%. При анализе клинико-анамнестических данных было отмечено, что 40% беременных 4-й группы были родоразрешены абдоминальным путем в первых родах в связи с нарушениями родовой деятельности, что и послужило показанием к повторному кесареву сечению.
При анализе показаний к плановому и экстренному кесареву сечению отмечено, что в большинстве случаев они были сочетанными. Чаще плановое абдоминальное родоразрешение производилось у беременных, страдающих ожирением: группа 3 – 30%, группа 4 – 52,4%. В группе с исходно нормальной и чрезмерной массой тела и чрезмерным увеличением массы тела во время беременности (группа 2) плановое абдоминальное родоразрешение было произведено каждой 4-й женщине (25%).
Для характеристики течения родов у беременных с нормальной, избыточной массой тела и ожирением при наличии или отсутствии чрезмерного увеличения массы тела во время беременности и особенностей и осложнений течения родов был проведен сравнительный анализ. Показано, что срок беременности на момент родов был сопоставим во всех группах. Обращают на себя внимание статистически значимые различия в числе случаев экстренного абдоминального родоразрешения в родах. Основными показаниями к кесареву сечению послужили острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции. Наименьшим этот показатель был в группе 1, составив 12,5%. В группах 2 и 4 этот показатель был практически одинаковым: 31,6 и 31,3% соответственно, а в группе 3 он достиг 45%.
При наличии тенденции к перенашиванию беременности, отсутствии регулярной родовой деятельности и готовности родовых путей в сроке 41 неделя, после соответствующей подготовки родовых путей, беременным производилось родовозбуждение. Реже всего этой манипуляции подвергались беременные 1-й группы – 2,5%, тогда как в 3-й и 2-й группах этот показатель составил 20 и 26,3% соответственно. В группе 4 родовозбуждение было применено лишь в 6,3% случаев.
При слабости родовой деятельности в ряде случаев применялась стимуляция родовой деятельности. Частота ее была наименьшей в 4-й группе (6,3%), в 1-й группе – 12,5%, в 3-й – 25%, а наиболее высокой – во 2-й группе – 42,1%.
Острая гипоксия плода чаще возникала в 3-й группе и составила 29%, в 4-й она осложнила роды лишь в 4% случаев. Это связано с тем, что при возникновении малейших отклонений от нормального течения родов беременным этой группы производилось кесарево сечение по совокупности показаний, а не коррекция осложнения, как в других группах (частота абдоминального родоразрешения в родах составила 41% всех вступивших в роды).
Низкий процент родовозбуждения в 4-й группе связан с тем, что эти беременные, как правило, характеризуются наличием соматической патологии и отягощенным течением беременности, что при отсутствии готовности родовых путей делало предпочтительным плановое абдоминальное родоразрешение. По той же причине некоторые родильницы 3-й группы при возникновении слабости родовой деятельности были родоразрешены абдоминальным путем без применения утеротонических средств.
Клиническое несоответствие размеров плода тазу матери чаще осложняло роды в группах с чрезмерным увеличением массы тела во время беременности (группы 2 и 4), составив 10 и 18,8%, соответственно. В группах с нормальным увеличением массы тела во время беременности (группы 1 и 3) этот показатель составил 2,5 и 5% соответственно. Данные отличия были незначимы.
Кроме того, частым осложнением родов явились травмы мягких родовых путей (разрывы шейки матки и влагалища). Наиболее высока была встречаемость этих осложнений во 2-й и 4-й группах (50 и 54,5% соответственно). В группах 1 и 3 этот показатель составил 42,9 и 45,5% соответственно. Отличия были недостоверны.
Значимых отличий в объеме кровопотери и частоте послеродовых кровотечений у пациенток после самопроизвольных и оперативных родов выявлено не было.
Анализ состояния новорожденных. При анализе основных показателей, характеризующих состояние новорожденных, было отмечено, что наибольший процент новорожденных с максимальной оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте жизни был зафиксирован в группе 1 (80,4%), значимо ниже этот показатель был в группе 2 и группе 3, что, по-видимому, связано с высокой частотой осложненного течения родов в этих группах.
Новорожденные во 2-й и 3-й группах были сопоставимы по росто-весовым показателям, в то время как новорожденные 1-й и 4-й групп статистически значимо отличались по массе и длине тела – вес новорожденных 4-й группы был значимо выше (группа 1 – 3370 (3138;3684); группа 4 – 3594 (3350;3850); р<0,05). Эти данные согласуются с описанными в литературе и свидетельствуют о рождении у матерей с ожирением детей крупного размера (макросомия).
Результаты 2-го этапа исследования. Учитывая негативное влияние крупных размеров плода на течение и исходы родов, а также на развитие новорожденного, на втором этапе исследования среди пациенток основных групп был проведен бинарный логистический регрессионный анализ по выявлению прогностических факторов характерных для макросомии плода. Анализ был проведен в 8 этапов с последовательным исключением наименее значимых переменных. На завершающей стадии анализа наблюдалось 3 переменных: перенашивание, гестационная артериальная гипертензия, многоводие. Следовательно, для макросомии плода клиническими прогностическими факторами являются: перенашивание, гестационная артериальная гипертензия, многоводие. Несомненно, для уточнения патогенетических механизмов влияния этих предикторов на развитие крупного плода необходимо проведение дополнительных исследований.
Обсуждение
Влияние ожирения на состояние репродуктивной системы и течение беременности и родов изучается на протяжении многих десятилетий. В частности, ряд исследований под руководством академика В.Н. Серова посвящен детальному разностороннему изучению данной проблемы [14, 15]. Исследования, изучающие влияние ожирения на течение беременности, родов и послеродового периода, ведутся уже несколько десятилетий. Этой патологии было посвящено обобщающее исследование, опубликованное в 1987 году Н.М. Побединским, Г.Е. Чернухой, В.А. Бурлевым, М.В. Шингерей [16], в ходе которого были показаны выраженные отклонения от нормального течения беременности и родов, обусловленные рядом метаболических и гемостазиологических нарушений. Многие исследователи отмечают неблагоприятное влияние на беременность и роды чрезмерного увеличения массы тела во время беременности [10–13, 17]. Большинство женщин во время беременности прибавляют в весе значительно больше, нежели рекомендовано Институтом медицины США (во многих развитых странах именно эти стандарты легли в основу национальных рекомендаций) [10–12]. В ряде исследований было установлено, что у таких пациенток чаще встречаются различные осложнения течения беременности и родов, учащается оперативное родоразрешение, новорожденные склонны к макросомии, послеродовый период осложняется нарушениями лактации, а прибавленный во время беременности вес ложится в основу последующего ожирения [10–13, 17].
В ходе исследования было отмечено негативное влияние ожирения на течение беременности и родов. Это касается и большого количества осложнений беременности, которые со второго триместра превалировали у пациенток, беременность которых развивалась на фоне ожирения, и особенностей родоразрешения. Эти данные согласуются с результатами большинства исследователей, изучавших влияние ожирения на беременность и родоразрешение [4–8].
Исключением стал угрожающий выкидыш, частота возникновения которого, по нашим данным, была более высокой в группах без чрезмерного увеличения массы тела во время беременности. Это, по-видимому, обусловлено гормональными особенностями беременности и способностью жировой железы синтезировать ряд гормонов и биологически активных веществ, способных оказывать влияние на течение беременности. Для уточнения механизмов возникновения данного феномена требуется изучение гормонального статуса и концентрации биологически активных веществ в крови беременных с различным ИМТ и нормальном и чрезмерным увеличением массы тела во время беременности.
Данные о течении беременности, родов и раннего послеродового периода свидетельствуют о том, что чрезмерное увеличение массы тела во время беременности оказывает негативное влияние на течение родов как у беременных с исходно нормальной массой тела (ИМТ 18,5–24,9) или избыточной массой тела (ИМТ 25–29,9), так и у женщин с предшествовавшим беременности ожирением.
Так, были отмечены существенные различия между беременными с нормальным и избыточным весом по количеству слабости родовой деятельности и запоздалых родов. Эти отличия, по-видимому, обусловлены гормональными особенностями организма беременной, в котором объем жировой железы увеличен относительно нормативных значений.
Кроме того, при проведении исследования была выявлена достоверная склонность к макросомии среди новорожденных, рожденных матерями с ожирением и чрезмерным увеличением массы тела во время беременности.
Следует отметить, что в большинстве проанализированных нами работ [4–6, 9, 18] влияние увеличения массы тела во время беременности не учитывалось. В некоторых исследованиях, например, в проспективном когортном исследовании, проведенном Z. Siu и соавт. в Австралии [17], отмечается дополнительное негативное влияние патологической прибавки веса, утяжеляющее исходы беременности и родов, но основной акцент авторы делают именно на негативном воздействии на течение беременности, родов и состояние новорожденных предшествовавшего ожирения.
Мы же полагаем, что этот момент можно считать ключевым, так как он указывает на возможный механизм формирования изучаемых нами осложнений. Так, у женщин с предшествовавшим ожирением наблюдается менее выраженная реакция на избыток гормонов и ряда биологически активных веществ, которые продуцирует жировая железа. Вероятнее всего, это связано с тем, что для организма такое состояние является «привычным», поэтому срабатывает механизм адаптации.
В то же время данные о течении родов и послеродового периода у женщин с ИМТ≥30 кг/м2 показывают, что ресурс этих адаптационных механизмов исчерпаем, что и приводит к формированию у них гораздо большего, по сравнению с остальными группами, количества осложнений беременности, которые в свою очередь оказывают влияние на течение родов и послеродового периода.
Заключение
Представленные результаты свидетельствуют о том, что повышенный ИМТ и чрезмерное увеличение массы тела во время беременности оказывают существенное влияние на течение родов и послеродового периода, что согласуется с большинством исследований в данной области. В то же время ни в одном из доступных нам исследований не производилось детального анализа течения и исходов родов у женщин с одинаковым ИМТ и нормальным и чрезмерным увеличением массы тела. Полученные данные, тем временем, свидетельствуют о том, что именно чрезмерное увеличение массы тела во время беременности зачастую оказывает наиболее негативное влияние на течение и исход беременности и родов у женщин с нормальным и повышенным ИМТ.
Выводы
- Течение беременности и родов зависит не только от исходного ИМТ женщины, но и от увеличения массы тела во время беременности.
- Чрезмерное увеличение массы тела во время беременности увеличивает риск развития преэклампсии и угрозы преждевременного прерывания беременности на разных сроках. Беременные с чрезмерным увеличением массы тела во время беременности относятся к группе высокого риска по развитию слабости родовой деятельности возникновению аномалий родовой деятельности и повышенным процентом экстренного абдоминального родоразрешения.
- Новорожденные от матерей с ожирением и чрезмерным увеличением массы тела во время беременности чаще превышают нормальные росто-весовые показатели и относятся к группе высокого риска по развитию осложнений течения раннего неонатального периода.
- Значимыми предикторами рождения крупного плода являются гестационная артериальная гипертензия, многоводие и тенденция к перенашиванию беременности.
