Одной из главных причин материнской смертности является послеродовая инфекция, включающая около 39% послеродового эндометрита [1–3]. Эндометрит является основной причиной послеродового сепсиса [4, 5]. Такие факторы, как ожирение, сахарный диабет, хронические инфекционные заболевания, вагинальные инфекции, преэклампсия, длительный безводный промежуток в родах, большое количество влагалищных исследований, внутриутробная инфекция, ручное удаление плаценты, чрезмерная кровопотеря в родах, анемия, кесарево сечение могут увеличивать риск развития послеродового эндометрита [3, 6, 7]. Оперативное родоразрешение в 20 раз увеличивает вероятность развития эндометрита и в 25 раз – смертность, связанную с инфекцией. Частота эндометрита после влагалищных родов составляет 1–3%, после кесарева сечения оценивается в 13–90% и определяется материнскими причинами, плановой или экстренной операцией, сопутствующей патологией, антибиотикопрофилактикой, особенностями операции, социально-экономическим уровнем страны, периоперационными осложнениями [7, 8]. Каждая последующая операция кесарева сечения увеличивает риск развития операционных осложнений и послеродового эндометрита [7, 8]. Эндометрит после кесарева сечения отличается тяжелым течением, характеризуется более частым развитием осложненных форм гнойно-септической инфекции, приводящей к повторной операции, удалению матки и развитию неблагоприятных отдаленных последствий, неполноценности рубца, нарушению качества жизни женщины [9–11].
Цель исследования – оценить факторы риска, клинические и диагностические критерии развития эндометрита после операции кесарева сечения в сравнении с вагинальными родами.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное контролируемое исследование 97 родильниц с послеродовым эндометритом, пролеченных в Омском перинатальном центре «Областной клинической больницы» за период с 2016 по 2020 гг. В зависимости от метода родоразрешения родильницы были разделены на две группы: группа А включала 55 женщин после оперативных родов путем абдоминального кесарева сечения, группа В – 42 пациентки после вагинальных родов.
Проведен анализ акушерского и гинекологического анамнеза, особенностей течения беременности, родов, послеродового периода. Оценивались соматический статус, данные гинекологического обследования, клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма, бактериологическое исследование отделяемого полости матки, трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза, гистероскопия.
Статистический анализ
Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи пакета прикладных программ Statistica 10 (StatSoft Inc., США) и Microsoft Excel. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали расчет среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (SD) в формате M (SD). Качественные показатели представлены в абсолютных и относительных величинах (%). Для сравнения непараметрических качественных данных в двух независимых группах проводился расчет показателя Хи-квадрат (χ2) с определением p-значения. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Рассчитывалось отношение шансов (ОШ) и соответствующий 95% доверительный интервал (ДИ), а также соответствующий p-критерий для случаев экстирпации матки после кесарева сечения в сравнении с вагинальными родами.
Результаты
В результате исследования были получены данные об анамнезе, особенностях течения беременности, родов, послеродового периода. Выявлено время манифестации заболевания, лабораторные и клинические показатели в каждой группе.
Обследуемые пациентки были в возрасте от 16 до 39 лет, средний возраст – 27,7 (5,7) года: в группе А – 27,8 (4,1) года, в группе В – 27,3 (3,4) года. Индекс массы тела составил 25,6 (7,3) кг/м2: в группе А – 25,3 (6,3) кг/м2, в группе В – 25,5 (5,8) кг/м2. Настоящие роды были первыми у 34/97 (35,1%) обследуемых женщин. Данные акушерско-гинекологического анамнеза обследуемых и осложнений беременности представлены в таблице 1.
Средний срок дородовой госпитализации в группе А составил 5,4 (3,7) дня (минимум – 1 день, максимум – 17 дней), в группе В – 3,2 (1,4) дня (минимум – 1 день, максимум – 19 дней). Операция кесарева сечения выполнялась у 14/55 (25,5%) пациенток в плановом, у 41/55 (74,5%) женщины – в экстренном порядке. Для проведения плановой операции у большинства родильниц (12/14 – 85,7%) определяющим показанием был рубец на матке после предыдущего кесарева сечения, у 2/14 (14,3%) – сочетание показаний. Показаниями для экстренного кесарева сечения являлись: у 22/41 (53,6%) женщин – аномалии родовой деятельности, у 10/41 (24,4%) – гипоксия плода в родах, у 2/41 (4,9%) – тяжелая преэклампсия, у 8/41 (19,54) – сочетание факторов.
Клинические проявления симптомов эндометрита диагностированы в среднем у родильниц группы А на 11,4 (4,1) сутки, группы В – на 10,6 (5,2) сутки и развились у обследуемых в группах А и В соответственно: на 2–4-е сутки у 12/55 (21,8%) и 2/42 (4,8%) женщин, χ2=4,314; p=0,038; на 5–8-е сутки – у 10/55 (18,2%) и 21/42 (50,0%), χ2=9,117; p=0,003; на 9–13-е сутки – у 21/55 (38,2%) и 10/42 (23,7%), χ2=1,650; p=0,199; на 14–20-е сутки – у 8/55 (14,5%) и 7/42 (16,7%), χ2=0,000; p=0,996; на 21–40-е сутки – у 4/55 (7,3%) и 2/42 (4,8%), χ2=0,007; p=0,934.
Из клинических проявлений самым распространенным симптомом эндометрита была лихорадка (88/97 – 90,7%), которая отмечена у 50/55 (90,9%) женщин группы А и у 38/42 (90,5%) пациенток группы В (χ2=0,079; p=0,779). Жалобы на гноевидные выделения из половых путей предъявляли 20/97 (20,6%) родильниц (13/55 (23,6%) – в группе А и 7/42 (16,7%) – в группе В; χ2=0,345; p=0,557), на обильные кровянистые выделения – 19/97 (19,6%) женщин (9/55 (16,4%) – в группе А и 10/42 (23,8%) – в группе В, χ2=0,432; p=0,511), на боль внизу живота – 26/97 (26,8%) пациенток (18/55 (32,7%) – в группе А и 8/42 (19,1%) – в группе В, χ2=1,972; p=0,160). При бимануальном влагалищном исследовании субинволюция и размягчение матки отмечены у 79/97 (81,4%) обследуемых, из них – у 43/55 (78,2%) и 36/42 (85,7%) в группах А и В соответственно (χ2=0,465; p=0,495).
Данные лабораторных показателей родильниц представлены в таблице 2.
Всем женщинам проводилось УЗИ. Основными ультразвуковыми признаками являлись: субинволюция матки, расширение полости, признаки гематометры. Данные изменения отмечались у большинства пациенток обеих групп: у 50/55 (90,9%) и 41/42 (97,6%) в группах А и В соответственно (χ2=0,672; p=0,350). В группе после кесарева сечения не отмечено изменений по УЗИ у 5/55 (9,1%) родильниц, у четырех из которых появились симптомы перитонита на 2–3-и сутки послеоперационного периода. У этих родильниц через 4–6 ч после кесарева сечения отмечались повышение температуры и преходящие симптомы пареза кишечника. Несмотря на проводимую антибактериальную, инфузионную терапию, развилась клиническая картина перитонита, по поводу чего проведены релапаротомия и экстирпация матки.
У 7/55 (12,7%) женщин группы А по УЗИ определялись признаки гематомы послеоперационного шва вследствие его несостоятельности, у 3/55 (5,5%) – признаки врастания ворсин плаценты, что подтвердилось при последующей релапаротомии и гистологическом исследовании. В группе пациенток после вагинальных родов только у 1/42 (2,4%) родильницы не было отмечено изменений по УЗИ. Эндометрит у нее диагностирован на 19-е сутки послеродового периода. У 4/42 (9,5%) женщин, кроме субинволюции и гематометры, описаны признаки врастания ворсин плаценты, им были проведены релапаротомия, иссечение патологического участка, метропластика.
Всем родильницам проводилась гистероскопия. Основными гистероскопическими признаками являлись: расширение полости матки и признаки гематометры, определение фибрина, участков некротической децидуальной ткани. В группе А у 4/55 (7,3%) родильниц при гистероскопии диагностировано врастание ворсин плаценты. В группе В у 2/42 (4,8%) женщин определялись остатки частей последа (картина эндометрита развивалась на 10-е и 18-е сутки послеродового периода), у 4/42 (9,5%) пациенток – врастание ворсин плаценты, по поводу чего выполнялись релапаротомия, метропластика.
Анализ микробиологического исследования отделяемого полости матки родильниц представлен на рисунке 1.
Частота встречаемости различных микроорганизмов в обследуемых группах представлена в таблице 3.
Все родильницы получали этиотропное лечение с применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, согласованное с клиническим фармакологом. Выбор комбинации препарата определялся тяжестью течения и спектром возбудителей. Проводились инфузионная, детоксикационная терапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, местное лечение в виде внутриматочных орошений охлажденным антисептическим раствором, обработки полости матки низкочастотным ультразвуком в растворе антисептика, внутриматочного введения формованного углеродного сорбента с сорбционным действием на микроорганизмы и их токсины [12].
В группе А повторная операция выполнена у 31/55 (56,4%) родильницы: у 15/55 (27,3%) женщин проведена метропластика – иссечение воспалительно-измененного шва на матке (рис. 2) и предлежащего миометрия в пределах здоровой ткани и повторное ушивание матки однорядными отдельными швами; у 15/55 (27,3%) – тотальная гистерэктомия. У одной пациентки выполнены релапаротомия, метропластика по поводу эндометрита на фоне врастания ворсин плаценты, но через 3 суток в связи с прогрессирующим эндометритом, отсутствием эффекта от терапии проведена тотальная гистерэктомия без придатков. Показаниями для гистерэктомии являлись: пельвиоперитонит – у 2/16 (12,5%) родильниц, разлитой перитонит – у 5/16 (31,3%), прогрессирующий эндометрит, параметрит – у 5/16 (31,3%), эндометрит на фоне полиорганной недостаточности и преэклампсии – у 2/16 (12,5%) обследуемых, эндометрит на фоне тяжелого течения внебольничной пневмонии – у 1/16 (6,3%) пациентки.
Большинство женщин группы В пролечены консервативно (36/42 – 85,7%). У 6/42 (14,3%) родильниц проведено оперативное лечение: 3/42 (7,1%) женщинам выполнена экстирпация матки (двум пациенткам – по поводу прогрессирования эндометрита, сепсиса; одной – в связи с развитием панметрита на фоне врастания ворсин плаценты); 3/42 (7,1%) – метропластика по поводу эндометрита на фоне вросших ворсин плаценты.
В группе А экстирпация матки выполнена у 16/55 (29,1%) родильниц, в группе В – у 3/42 (7,1%), χ2=5,956; p=0,015. Отношение шансов (OR) для экстирпации матки после кесарева сечения составило 5,33 (95% ДИ 1,43–19,78) в сравнении с вагинальным родоразрешением.
Обсуждение
По данным литературы обсуждается влияние различных причин на развитие послеродового эндометрита. Такие факторы, как возраст матери, первые роды, курение во время беременности, лишний вес, являются противоречивыми и могут только опосредованно увеличивать риски послеродовой инфекции [4, 7]. Средний возраст обследуемых нами пациенток составил 27,7 (5,7) года. Большинство женщин не имели лишнего веса. Среди обследуемых преобладали повторнородящие (64,9%).
Статистически значимо большее число случаев гинекологических заболеваний отмечалось в группе А (p=0,056), среди которых бесплодие в анамнезе имелось почти у половины обследуемых. В развитии этих заболеваний ведущее значение имеет инфекционный фактор, который в сочетании с оперативным родоразрешением увеличивает риск развития послеродовой инфекции [4]. Однако статистически значимые различия по выявляемой гинекологической патологии в нашем исследовании можно расценивать как еще одну из причин, определившую показание для оперативного родоразрешения.
Среди пациенток с эндометритом после кесарева сечения у 21,8% женщин операция выполнялась второй раз, у одной пациентки – в третий. Первое кесарево сечение обычно предполагает повторную операцию и увеличивает риск развития эндометрита и периоперационных осложнений [6, 13, 14].
Хронические заболевания женщины ослабляют защитные силы организма и способствуют активации инфекционных факторов. Более чем в половине случаев у обследуемых родильниц обеих групп диагностирована анемия. Анемия является значимым фактором развития послеродового эндометрита, а дополнительная послеоперационная кровопотеря снижает защитные силы организма, увеличивая риск инфекционных осложнений [14].
Респираторная вирусная инфекция во время беременности увеличивает вероятность персистенции инфекционного агента, инфицирование околоплодных вод и, как следствие, послеродового эндометрита [15].
Статистически значимо чаще в основной группе имелось указание на преэклампсию (p=0,003), которая является дополнительным фактором риска развития послеродового эндометрита [4].
Симптомы угрожающего прерывания беременности наблюдались почти у половины обследуемых (47,4%). Инфекционный фактор является одной из главных причин угрожающего прерывания беременности и увеличивает риск развития послеродовых гнойно-септических осложнений и плацентарных нарушений [16].
У 38,1% обследуемых пациенток имелось указание на госпитализации во время беременности. Каждая госпитализация повышает риск контаминации организма беременной внутрибольничной микрофлорой и способствует формированию антибиотикорезистентности. В настоящее время рассматриваются вопросы сокращения времени пребывания больных в стационаре, в том числе после оперативных вмешательств, что является важным для беременных и родильниц [3, 17]. Указание на дородовую госпитализацию имелось у более половины обследуемых родильниц. Длительная дородовая госпитализация может увеличивать риск развития эндометрита, а в случае оперативного родоразрешения – послеоперационные инфекционные риски [17].
Основным показанием для проведения планового кесарева сечения пациенток группы А был рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (85,7%). Общемировой тенденцией является увеличение частоты кесарева сечения, что предполагает повторное оперативное родоразрешение, повышающее риск развития послеродовых инфекционных заболеваний и осложнений [8, 18]. Повторное кесарево сечение может определять риски развития осложнений, связанных с техническими особенностями, увеличением продолжительности операции, большей кровопотерей, послеоперационными осложнениями [18, 19]. Исследования Zejnullahu V.A. (2019) подтвердили, что у женщин с историей предыдущего кесарева сечения вероятность развития инфекции хирургической раны была выше в 7,4 раза в сравнении с группой без предыдущего кесарева сечения [18].
Среди обследуемых нами родильниц экстренная операция выполнена в три раза чаще. Многие авторы отмечают увеличение числа послеродового эндометрита при выполнении кесарева сечения по экстренным показаниям, особенно после начала родов [8, 9]. Хотя кесарево сечение позволяет в ряде случаев снизить материнскую и перинатальную смертность, показания для проведения операции должны быть обоснованы. В связи с чем Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует снижение показателей кесарева сечения до 10–15%, учитывая особенности лечебного учреждения, клинические рекомендации разных стран [3, 20].
Время появления первых клинических симптомов эндометрита зависит от многих факторов, в том числе от наличия внутриутробной инфекции, специфики этиотропных микробов, особенностей беременности и родов, сопутствующей патологии, физического и нейро-психического состояния женщины. В большинстве случаев послеродовый эндометрит развивается в первую неделю после родов [4, 19], что подтверждено результатами нашего исследования. Статистически значимо чаще симптомы эндометрита развивались на 2–4-е сутки после операции кесарева сечения в сравнении с группой после вагинальных родов (p=0,038), что подтверждает данные о раннем развитии симптомов эндометрита после оперативного родоразрешения. Этому способствуют операционный стресс, кровопотеря, инфицирование брюшной полости и ранняя генерализация инфекции из операционной раны [4]. На 5–8-е сутки чаще симптомы эндометрита развивались после вагинальных родов (p=0,003), что являлось статистически значимым.
В нашем исследовании только у 9,3% родильниц отсутствовали признаки гипертермии. Другие симптомы (тазовая боль, гнойные выделения, кровотечение) отмечались реже. Симптомы субинволюции и размягчения матки имели место у большинства женщин в обследуемых группах (78,2% и 85,7% соответственно). Многие авторы указывают на лихорадку как на самый распространенный симптом эндометрита. Маточное кровотечение является следствием мягкой и субинволютивной матки и остатков плацентарной ткани [21, 22]. По клиническим симптомам достоверных различий между пациентками обследуемых групп выявлено не было, что говорит о единообразии проявления клинических симптомов эндометрита, независимо от метода родоразрешения.
В группе после кесарева сечения статистически значимо чаще выявлялись лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы до палочкоядерных нейтрофилов, анемия, тромбоцитоз, гипопротеинемия, гиперкоагуляция, что свидетельствует о более тяжелом течении заболевания, которое усугубляется послеоперационной травмой и имеет большую вероятность развития осложненных форм. Некоторыми авторами установлено высокое диагностическое значение группы нейтрофилов для диагностики и прогноза развития послеродового эндометрита [4, 23]. Следует отметить, что при послеродовом эндометрите может не наблюдаться реакции воспаления со стороны периферической крови. В нашем исследовании в группе после вагинальных родов лейкоцитоз отсутствовал у трети пациенток.
Существуют противоречивые данные относительно достоверности ультразвуковых признаков для диагностики эндометрита, что создает определенные трудности в интерпретации результатов ультрасонографии [24]. Часто встречающимися признаками эндометрита по УЗИ являются гематометра и субинволюция матки [4]. Субинволюция матки по УЗИ регистрировалась у 90,9% женщин группы А и у 97,6% пациенток группы В. Субинволюция матки по данным УЗИ оценивается неоднозначно. С одной стороны, этот симптом встречается чаще у повторнородящих, после родов крупным плодом, и разрешается самостоятельно без каких-либо воздействий. С другой стороны, субинволюция может являться одним из признаков эндометрита [25]. Имеет клиническое значение время появления данного симптома. Ультразвуковая картина эндометрита после операции кесарева сечения может существенно не отличаться от таковой в неосложненном периоде [25]. Ультразвуковая картина эндометрита не всегда информативна. Faure K. et al. (2019) показали, что по УЗИ могут определяться физиологическая гематометра, наличие эхогенных включений или даже пузырьков воздуха, которые исчезают примерно в 50% случаев на 1-й неделе после родов и в 6% случаев – через 3 недели после родов без дополнительных хирургических вмешательств. Нет характерной ультразвуковой картины послеродового эндометрита, но ультрасонография помогает выявлять задержку частей последа и врастание ворсин плаценты [4].
Частота встречаемости различных микроорганизмов в группах была сопоставимой, что свидетельствует о малой вероятности инфицирования при проведении оперативного родоразрешения в условиях соблюдения правил асептики и антисептики. В последние 5–7 лет лидирующие позиции по частоте встречаемости среди родильниц занимают: Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Enterococcus faecalis [18, 26–29], что подтверждается и в нашем исследовании. По нашим данным, среди родильниц выявлялись Staphylococcus epidermidis (28,9%), Escherichia coli (20,6%), энтерококки (25,8%); другие стафилококки имели место у 10,3% пациенток; стрептококки групп А и В выявлялись у 2,1% обследуемых. Такие микроорганизмы, как Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium amycolatum, Candida albicans, выявлялись у 2–4% родильниц. У 9,3% обследуемых роста микроорганизмов отмечено не было, у 13,4% женщин отмечалось сочетание микробиоты.
Ряд микроорганизмов выявляется реже, однако их присутствие часто сопровождается тяжелыми осложнениями. Acinetobacter baumannii (микроорганизм, инфицирование которым может привести к летальному исходу от инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности) [26] выявлен у двух родильниц группы А, которые лечились в отделении реанимации по поводу тяжелого течения послеродового эндометрита, у одной из которых – на фоне двусторонней полисегментарной внебольничной пневмонии. В последующем им была проведена тотальная гистерэктомия по поводу прогрессирующего эндометрита. Corynebacterium amycolatum вызывает инфекцию послеоперационной раны. Данный микроорганизм выявлялся у двух пациенток группы А, одной из которых была выполнена повторная операция и тотальная гистерэктомия по поводу прогрессирующего эндометрита, параметрита в сочетании с подапоневротической гематомой [30].
В нашем исследовании у 56,4% родильниц после кесарева сечения имели место осложненные формы послеродовой гнойно-септической инфекции, которые привели к повторной операции, в половине случаев – к удалению матки. Шанс тотальной гистерэктомии после оперативных родов составляет 5,3 в сравнении с вагинальными родами в случае послеродового эндометрита, что подтверждают данные многих авторов о высокой вероятности развития осложнений после кесарева сечения [13, 15, 18].
Заключение
Эндометрит после кесарева сечения имеет раннее начало, клинически протекает более тяжело, с выраженными лабораторными показателями, более частым в сравнении с эндометритом после влагалищных родов развитием осложненных форм и в 5 раз большей частотой органоуносящих операций.
