Роды, как известно, являются единственным физиологическим процессом, который сопровождается значительными болевыми ощущениями. Так, по данным литературы, до 25–30% женщин характеризуют родовую боль, как сильную, чрезмерную [1]. Требования, предъявляемые к анестезиологическому пособию в процессе родоразрешения, имеют свои особенности, которые заключаются в необходимости учета не только состояния роженицы, но также течения родового акта, наличия сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии и, особенно, состояния плода. На современном этапе для обезболивания родов широкое распространение получила эпидуральная аналгезия (ЭА), как наиболее эффективный метод обезболивания [2], который используется у каждой третьей женщины [3]. При этом особое внимание уделяется оценке плода, поскольку известно, что использование ЭА может спровоцировать нарушение его состояния [4]. Так, исследования показали, что после начала ЭА в родах отмечаются преходящие изменения на кардиотокографической кривой, свидетельствующие об изменениях сердечного ритма плода [5]. Природа этих изменений до настоящего времени окончательно не установлена; предполагается, что временный дисбаланс катехоламинов вызывает изменение тонуса матки и вторично – ритма сердцебиения плода. Значение этих изменений для определения тактики родов зависит от того, носят ли они функциональный характер, или указывают на страдание плода.
Оценка состояния плода обычно базируется на кардиотокографическом исследовании, но метод недостаточно специфичен. В связи с этим, более точным является верифицирование гипоксии плода путем определения кислотно-основного состояния крови сразу после рождения. Однако, работ, посвященных показателям кислотно-основного состояния крови новорожденного при использовании ЭА в родах недостаточно.
Цель исследования: изучить параметры кислотно-основного состояния и газового состава пуповинной крови в зависимости от использования ЭА в родах.
Материалы и методы
В исследование были включены 380 здоровых перво- и повторнородящих женщин, которые были родоразрешены в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» с 2017 г. по 2018 г. Все обследованные женщины были разделены на две группы: основная группа – без использования ЭА в родах, в этой группе также не использовались другие обезболивающие и спазмолитические средства (n=188) и группа сравнения – с использованием ЭА (n=192). Критериями включения в исследование явились: возраст от 18 до 40 лет, самопроизвольно наступившая одноплодная беременность, перво- и повторнородящие женщины, головное предлежание плода, доношенный срок беременности, спонтанные неосложненные роды через естественные родовые пути, информированное согласие пациентки на проведение исследования. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Критериями исключения служили: тяжелая соматическая патология, осложненное течение беременности, оперативные влагалищные роды, кесарево сечение, острая гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, использование окситоцина в родах, аномалии развития матки, пороки развития плода, подтвержденные лабораторно признаки внутриутробной инфекции новорожденного.
Пункцию эпидурального пространства проводили по общепринятой методике при помощи центрального доступа на уровнях L2–L3, L3–L4 в положении роженицы на левом боку. Дозу анестетика вводили болюсно при открытии шейки матки не менее 3 см при установившейся родовой деятельности. Последующие дозы вводили по мере необходимости в зависимости от интенсивности боли и акушерской ситуации. В качестве обезболивания использовали 10 мл 0,2% раствора Ропивакаина гидрохлорида (Наропин).
Для определения показателей кислотно-основного состояния и газового состава пуповинной крови использовали пробу крови, полученную из артерии пуповины у доношенных новорожденных детей, рожденных через естественные родовые пути без признаков асфиксии при рождении. Через одну минуту после рождения ребенка на пуповину накладывали три зажима. Первый – на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй – на 3 см от первого, третий – на 15 см от второго. Пуповину пересекали между первыми двумя зажимами. Забор крови проводили из артерии пуповины между вторым и третьим зажимами. Кровь самотеком (во избежание попадания воздуха) поступала в вакутейнер (Monovette 1 ml LH, каталожный номер 05.1146.020, Германия) с антикоагулянтом. Данная пробирка заполнена раствором Ca2+-сбалансированного гепарина, что гарантирует быстрое и оптимальное смешивание крови и антикоагулянта.
Исследования проб из артерии пуповины проводили в течение 5 минут после забора на газоанализаторе ABL 700 фирмы (Radiometer), позволяющем в пробе крови объемом 95 микролитров (мкл) определять одновременно кислотно-основное состояние крови, кислородный статус, электролиты, глюкозу, лактат, гематокрит, фетальный и другие дериваты гемоглобина, билирубин. Забор пуповинной крови осуществлялся специальными шприцами (спейсерами).
Из исследования были исключены дети с параметрами рН пуповинной крови <7,15, т.к., по данным современной литературы, значение рН ниже указанного является критерием постановки диагноза «асфиксия при рождении» [6–8].
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью статистической программы «IBM SPSS Statistics 22 for Windows». Проверку гипотезы о нормальном распределении осуществляли, используя критерий Шапиро-Уилка. При нормальном распределении рассчитывали среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD), использовали t-тест для определения статистической значимости. При распределении, отличном от нормального, рассчитывали медиану (Me) и интерквартильный размах (Q1–Q3), использовали критерий Манна-Уитни для определения статистической значимости. Для качественных данных рассчитывали частоты и использовали точный тест Фишера для определения статистической значимости. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при p<0,05 (95% уровень статистической значимости).
Результаты исследования
При сравнении исследуемых групп нами не было выявлено различий в возрастных показателях. Средний возраст женщин в основной группе составил 29,3 (4,2) лет против 28,9 (4,7) лет в группе сравнения (р=0,07). Средние значения индекса массы тела женщин также не различались и в основной группе составили 26,6 (5,8) кг/м2 против 26,3 (3,6) кг/м2 (р=0,9) в группе сравнения.
Анализ частоты и структуры экстрагенитальных заболеваний у обследованных женщин, представленный в таблице 1, показал, что не было различий в частоте заболеваний органов зрения, ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта, однако заболевания сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем встречались значимо чаще в основной группе (р=0,005 и р=0,01 соответственно).
Изучение данных гинекологического анамнеза показало, что дисфункция яичников чаще встречалась в основной группе – 5,85% против 0,52% (р=0,01). В частоте встречаемости остальных гинекологических заболеваний различий не обнаружено (табл. 2).
Анализ данных акушерского анамнеза показал, что исследуемые группы не отличались по частоте искусственного аборта, самопроизвольного выкидыша, неразвивающихся и внематочных беременностей, количеству перво- и повторнородящих женщин (табл. 3).
Анализ течения беременности не выявил различий между группами по большинству показателей (табл. 4), однако отеки беременных значимо чаще встречались в группе с использованием ЭА.
На момент родоразрешения срок беременности не различался между группами и составил: в основной – 281,5 (6,8) дней (40 недель 1 день) против 282,1 (6,5) дней (40 недель 2 дня) в контрольной, р<0,53.
Изучение течения родов показало, что продолжительность 1-го периода родов не отличалась между группами: в основной – 391,1 (158,3) минут против 415,9 (165,8) минут в контрольной (р=0,21). Продолжительность 2-го периода родов в группе без использования обезболивания была на 15 минут короче и составила 49,7 (39,2) минут против 65,1 (37,8) минут (р=0,0001). Общая продолжительность родов не отличалась между группами, однако отмечена тенденция к более короткой (36 минут) продолжительности этого периода родов в группе без использования обезболивания – 442,1 (170,7) минуты против 478,6 (169,1) минут (р=0,06) в группе ЭА. Детальный анализ течения родов показал, что продолжительность 1-го периода родов не отличалась между группами, и у первородящих в группе без использования обезболивания составила 458,1 (159,5) минут против 450,7 (156,5) минут в группе с использованием ЭА (р=0,91). У повторнородящих этот показатель составил 306,8 (109,9) минут против 335,3 (160,5) минут, соответственно (р=0,59). Продолжительность 2-го периода родов в группе без использования обезболивания у первородящих была на 11 минут короче и составила 65,7 (40,5) минут против 77,3 (38,2) минут (р=0,02), а у повторнородящих – короче на 7 минут: 29,6 (26,5) минут против 36,5 (14,6) минут (р=0,001). Общая продолжительность родов не отличалась между группами, и у первородящих в группе без использования обезболивания составила 524,8 (163,2) минут против 524,7 (149,7) минут в группе с использованием ЭА (р=0,75). У повторнородящих этот показатель составил 337,6 (113,9) минут против 371,8 (164,7) минут, соответственно (р=0,43).
Следует отметить, что в группе ЭА в 92,8% наблюдений введение анестетика в эпидуральное пространство производили однократно, в 7,2% потребовалось повторное введения анестетика в той же дозе.
Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар от 7 до 10 баллов. Несмотря на отсутствие различий в численном значении медиан данного показателя, которые составили в обеих группах по 8 (8–8 баллов), статистический анализ выявил тенденцию более высокой оценки на первой минуте в группе без применения ЭА (р=0,02). На 5-й минуте этот показатель не различался и составил 9 (9 – 9 баллов) против 9 (9 – 9 баллов), соответственно (р=0,21).
Оценка антропометрических данных новорожденных также не обнаружила различий между группами. Среднее значение массы тела новорожденных в основной группе составило 3488,4 (377,8) грамм против 3484,8 (365,6) грамм в группе сравнения (р=0,93), среднее значение длины – 52,1 (1,9) см против 51,7 (2,1) см (р=0,12) соответственно.
При оценке показателей кислотно-основного состояния и газового состава крови из артерии пуповины было обнаружено, что показатель кислотности среды – pH в группе женщин, получавших ЭА, составил 7,28 (0,06), что значимо ниже, чем в группе женщин без ЭА – 7,31 (0,07) (р=0,02) (рис. 1). При этом, дефицит оснований – ВЕ при использовании ЭА составил 8,3 (2,3), что значительно выше, чем в группе без обезболивания – 6,7 (1,7) (р=0,004) (рис. 2). Парциальное давление кислорода и углекислого газа в сравниваемых группах не различалось и составляло 23,8 (10,3) против 24,1 (12,2) (р=0,42) и 37,7 (8,1) против 36,2 (9,7) (р=0,63).
Обсуждение
В современном акушерстве использование регионарных методов обезболивания родов, в частности ЭА, получило широкое распространение, и в некоторых странах встречается в 77% наблюдений родов через естественные родовые пути [9]. Несмотря на это, вопрос о влиянии ЭА в родах на состояние плода остается недостаточно изученным. Для ответа на этот вопрос, мы провели оценку кислотно-основного состояния и газового состава крови из артерии пуповины при неосложненных родах через естественные родовые пути в зависимости от использования ЭА, поскольку данные показатели являются более информативными для оценки тяжести состояния новорожденного, чем оценка по шкале Апгар [7].
По данным литературы, механизм действия ЭА связан со снижением уровня катехоламинов в крови роженицы, что в свою очередь приводит к вазодилатации, которая улучшает плацентарный кровоток и кислотно-основное состояние у роженицы и плода. Аналгезия и улучшение кислородного статуса способствуют более координированным сокращениям матки, однако при этом существует вероятность их полного прекращения из-за глубокой анестезии [10]. Родовая деятельность также вызывает массивный выброс катехоламинов и у плода, особенно во втором периоде родов, который помогает сохранить приток крови к жизненно важным органам. Reynolds F. в своем исследовании показал, что плод испытывает меньший стресс в родах на фоне ЭА, что подтверждается отсутствием ацидоза по результатам кислотно-основного состояния [11].
Полученные нами данные показали, что использование ЭА в родах не оказывает клинически значимого отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного, однако сочетается со снижением уровня pH (р=0,02) и повышением дефицита оснований (р=0,004). Следовательно, данный вид обезболивания прямо или косвенно оказывает влияние на метаболизм плода. Похожие данные приводит Hasegawa и соавт. (2013), которые также показали, что использование ЭА сочетается с более низкими значениями pH (7,27±0,10 против 7,31±0,09, р<0,001) [12].
Известно, что медикаментозные препараты, вводимые роженице, попадают в циркуляцию плода через плаценту, однако риск прямого токсического действия местных анестетиков на плод невысок из-за его связывания с белками материнской плазмы. Выявленные нами различия могут быть обусловлены реакциями материнского организма, которые развиваются на фоне эпидуральной аналгезии. Так данный эффект может быть реализован через изменение кровоснабжения матки и плаценты, о чем свидетельствует повышение пульсационного индекса маточной артерии в течение 30 минут после ее начала [13].
По данным Hasegawa J. и соавт. (2013), сама ЭА не оказывает влияние на состояние новорожденного, однако сочетается с увеличением частоты кесарева сечения и инструментального родоразрешения, что в свою очередь связано с более низкими оценками по шкале Апгар, параметрами кислотно-основного состояния и газового состава пуповинной крови [12]. Похожие данные приводит Herrera-Gómez A. и соавт. (2018), которые показали четырехкратное увеличение частоты оперативных влагалищных родоразрешений при использовании ЭА (OR=4,085; 95% CI=3,091, 5,401) [14]. Тем же коллективом авторов (2017) было показано увеличение частоты кесарева сечения при использовании данного вида обезболивания (OR= 2,673; p<0,0001), в том числе по причине нарушения состояния плода в родах (OR=1,739; p=0,0012) [15].
Другой причиной различий в полученных показателях может быть более продолжительный второй период родов в группе с использованием обезболивания. В нашем исследовании он составлял 65,1 (37,8) минут против 49,7 (39,2) минут (р=0,0001) в группе без обезболивания, что совпадает с результатами других исследований [16, 17]. По данным мета-анализа, использование ЭА не влияет на продолжительность первого периода родов, однако удлиняет продолжительность второго периода в среднем на 14 минут [18].
Помимо вышеперечисленных факторов, в литературе также встречаются данные относительно взаимосвязи продолжительности второго периода родов с изменением кислотно-основного состояния крови новорожденного. Так, исследования, проведенные в предыдущие годы, показали, что увеличение продолжительности второго периода родов значительно влияет на неонатальную заболеваемость [19] и коррелирует со снижением уровня pH крови из артерии пуповины [20]. Однако встречаются и противоположенные данные. Так Suzuki S. и соавт. указывают, что продолжительность второго периода родов менее трех часов не оказывает влияния на перекисное окисление липидов в крови плода [21]. Следует отметить, что данное исследование имеет ряд недостатков, главное из которых – маленький объем выборки (58 пациентов, отобранных в три группы), что может оказать влияние на клиническую значимость полученных результатов.
Что касается отсутствия различий в парциальном давлении углекислого газа – pCO2 и парциальном напряжении кислорода в крови pO2, то наши данные соответствуют данным литературы, которые показали отсутствие влияния данного метода обезболивания на эти показатели [22, 23].
Заключение
Таким образом, несмотря на то, что ЭА аналгезия является самым эффективным методом обезболивания в родах, она может оказывать влияние на состояние плода и привести к декомпенсации при исходном снижении его компенсаторных возможностей.
