Сравнительная оценка нейроаксиальных методов обезболивания родов

Неймарк М.И., Иванова О.С.

1 ФГБОУ ВО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, Барнаул; 2 ГБУЗ ЯНАО Ноябрьская центральная городская больница, г. Ноябрьск, Россия
Цель исследования. Определение метода выбора обезболивания родов путем сравнительной оценки эффективности и безопасности ультранизкодозированной спинальной, эпидуральной и паравертебральной аналгезии.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 4 группы по 40 женщин в каждой: 1-я группа – 40 пациенток, обезболивание родов достигалось эпидуральной аналгезией, во 2-ю группу вошли 40 рожениц, обезболивание родов у которых осуществлялось ультранизкодозированной спинальной аналгезией, 3-я группа – 40 рожениц, обезболивание которым проводилось с помощью паравертебральной аналгезии. Контрольная группа – 40 пациенток, которым обезболивание не проводилось. Контролировались показатели центральной гемодинамики: частота сердечных сокращений, артериальное давление, среднее артериальное давление. Моторный блок оценивали по шкале Bromage. Оценивалась динамика раскрытия маточного зева, продолжительность первого и второго периодов родов. Также проводилась регистрация осложнений и негативных эффектов обезболивания, влияние аналгезии на плод.
Результаты. Обезболивание родов позволяет стабилизировать гемодинамические изменения у роженицы, значительно уменьшает количество аномалий родовой деятельности. С помощью нейроаксиальных методов достигнут высокий уровень аналгезии. Эпидуральная аналгезия показала свою высокую эффективность и безопасность, однако продолжительность потужного периода родов оказалась достоверно выше, чем в других группах. Ультранизкодозированная спинальная аналгезия также оказала достаточный анальгетический эффект в первом периоде родов. Однако непродолжительное по сравнению с другими методами ее действие не всегда обеспечивало эффективное обезболивание второго периода родов. Выявлены преимущества паравертебральной аналгезии в виде значительного ускорения раскрытия шейки матки и уменьшения времени родов в целом. При паравертебральной аналгезии не было получено ни одного случая моторного блока с оценкой Bromage «2», в то время как в группе эпидуральной и ультранизкодозированной спинальной аналгезии встречались единичные случаи с оценкой в «1» и «2» балла. Паравертебральная аналгезия, в отличие от других представленных нейроаксиальных методов обезболивания, не приводит к гипотонии.
Заключение. Нейроаксиальные методики обеспечивают достаточный уровень аналгезии, способны устранить аномалии родовой деятельности, не влияют негативно на состояние плода. Все представленные методы обезболивания применяются в акушерской анестезиологии. Знание их особенностей позволяет осуществить выбор метода обезболивания самопроизвольных родов в зависимости от акушерской ситуации.

Ключевые слова

эпидуральная аналгезия
ультранизкодозированная спинальная аналгезия
паравертебральная аналгезия

Применение различных методов купирования болевого синдрома во время родов является частью стандарта медицинской помощи во многих странах мира, но нет единого подхода к тому, как, когда и какой метод обезболивания применять. Все применяемые в настоящее время методики обезболивания родов не идеальны, поскольку каждый способ имеет свои недостатки и побочные эффекты. Опубликовано множество работ, посвященных вопросам аналгезии в акушерстве, но содержащиеся в них сведения во многом противоречивы. Наиболее эффективными и безопасными в акушерской практике признаны регионарные методики обезболивания [1], но их выполнение требует оснащения, высокого уровня квалификации анестезиолога, может сопровождаться техническими трудностями и не всегда бывает успешным.

Целью нашего исследования стало определение метода выбора обезболивания родов путем сравнительной оценки эффективности и безопасности ультранизкодозированной спинальной, эпидуральной и паравертебральной аналгезии.

Материал и методы исследования

Проведение исследования осуществлялось на базе Перинатального центра ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ», Ямало-Ненецкий Автономный Округ, город Ноябрьск. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом по этике при ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России. В исследовании приняли участие роженицы со сроком беременности 37–42 недели в процессе родов, госпитализированные в акушерское отделение Перинатального центра ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ».

Критерии включения: женщины в возрасте 18–40 лет с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, в процессе родов, открытием шейки матки от 4 до 8 см, давшие согласие на проведение аналгезии в родах или отказавшиеся от обезболивания (контрольная группа).

Критериями исключения из групп стали: раскрытие шейки матки более 8 см к началу аналгезии, многоплодная беременность, изменение тактики обезболивания с переходом к другой методике, наличие у пациентки сахарного диабета, эндокринной патологии.

Исходная выборка составила 160 рожениц. В зависимости от вида аналгезии пациентки разделены на клинические группы по 40 рожениц в каждой.

1-я группа – 40 пациенток, которым роды обезболивали эпидуральным фракционным введением 0,2% раствора ропивакаина; во 2-ю группу вошли 40 рожениц, роды которым обезболивали однократным интратекальным введением 0,5% раствора ропивакаина; 3-я группа – 40 рожениц, роды которым обезболивали однократным паравертебральным введением 0,5% раствора ропивакаина по 12 мл на уровне Th12 –L1; контрольная группа – 40 пациенток, обезболивание которым не проводили из-за их категорического отказа.

Оценка эффективности анальгезии в родах осуществлялась по шкале Н.Н. Расстригина и Б.В. Шнайдера (при оценке в 0 баллов женщина ощущает чрезмерную боль, при оценке в 10 баллов – боли нет).

Проводилось исследование гемодинамики: частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление (АДср). Моторную блокаду оценивали по шкале Bromage. Осуществлялось клиническое наблюдение за пациентками, оценивалась динамика раскрытия маточного зева, продолжительность первого и второго периодов родов. Проводилась регистрация осложнений и негативного влияния проводимой аналгезии.

Состояние плода определялось по данным кардиотокографии (КТГ) при помощи аппарата SonicaidTeam. Оценка КТГ проводилась в баллах по шкале M. Fisher в модификации Г.М. Савельевой (1986). Состояние новорожденного оценивалось по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни.

Пункцию эпидурального пространства проводили по общепринятой методике, центральным доступом на уровне L2–L3, L3–L4 в положении женщины на левом боку. После идентификации эпидурального пространства катетер проводили на глубину 3–4 см краниально. Катетер фиксировался, проводилась аспирационная проба. Затем вводилась тест-доза местного анестетика – 3 мл 0,2% раствора ропивакаина. Последующие дозы препарата вводили по мере необходимости в зависимости от интенсивности боли, состояния пациентки, акушерской ситуации.

Пункцию субарахноидального пространства проводили также по общепринятой методике, при раскрытии шейки матки не менее 4 см, иглой 26–27G, центральным доступом на уровне L2–L3, L3–L4 в положении женщины на левом боку. Одномоментно вводилось 0,8–1,5 мл 0,5% раствора ропивакаина в зависимости от роста роженицы.

Паравертебральная аналгезия осуществлялась введением 0,5% раствора ропивакаина по 12 мл с двух сторон на уровне верхнего края остистого отростка Th12-L1, на расстоянии 1,5–2 см от линии остистых отростков.

Для оценки типа распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии. Непрерывные величины представлены в виде M±m, где M – выборочное среднее, m – стандартная ошибка среднего. Качественные признаки представлены в виде частот и процентов. В случаях нормального распределения для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. При этом учитывали равенство дисперсий, которое оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. При распределениях, не соответствующих нормальному закону, использовали непараметрические U-критерий Манна–Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения качественных признаков использовали критерий χ2. При наличии частот менее 10 использовали поправку Йейтса на непрерывность. При частотах меньше 5 использовали точный метод Фишера.

Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку Бонферрони на множественность сравнений. Обработку данных осуществляли с помощью компьютерных программы Statistica 10.0 Rus корпорации StatSoft (США).

Результаты и обсуждение

При анализе эффективности анальгезии в родах по шкале Н.Н. Расстригина и Б.В. Шнайдера обнаружено, что до начала обезболивания на высоте схваток и вне схваток болевые ощущения у женщин всех групп были одинаковыми. На фоне проведения обезболивания чувствительность к боли снизилась и стала сопоставимой у всех пациенток, которым проводилось обезболивание родов. При оценке по шкале Расстригина–Шнайдера, на высоте схватки показатель контрольной группы – 3,88±0,30 балла, в группе эпидуральной аналгезии – 7,15±0,22 балла, ультранизкодозированной спинальной аналгезии – 6,88±0,20 балла, в группе паравертебральной аналгезии – 7,43±0,20 балла. Во втором периоде родов обнаружены значительные различия. В группе ультранизкодозированной спинальной аналгезии уровень болевой чувствительности во втором периоде родов понизился на 1,75 балла (Р<0,001) по сравнению с показателем на высоте схватки после обезболивания, но все же был выше на 2,60 балла (Р<0,001), чем показатель контрольной группы. Это связано с тем, что ультранизкодозированная спинальная аналгезия имеет ограниченную продолжительность действия среди представленных групп, и аналгетический эффект ко второму периоду родов сохранялся не у всех пациенток. Стоит отметить, что при проведении паравертебральной аналгезии часть рожениц (15%) отмечали промежностное давление плода, некоторую болезненность во втором периоде родов. Однако ни в одном случае дополнительное обезболивание не потребовалось.

При анализе параметров АДср были получены данные о том, что до проведения обезболивания у пациенток всех групп оно было повышено, но статистически значимой разницы в группах не обнаружено. После проведения обезболивания на высоте схватки и вне схватки обнаружено снижение АДср по сравнению с данными контрольной группы.

Особенно выраженное снижение АДср отмечено на фоне проведения эпидуральной и ультранизкодозированной спинальной аналгезии. Так, АДср в группе эпидуральной аналгезии на фоне схваток после аналгезии снизилось на 9,2 мм рт. ст. по сравнению с данными до обезболивания (Р<0,001). В группе пациенток, где проводилась ультранизкодозированная спинальная аналгезия отмечалось снижение АДср на 9,1 мм рт. ст. по сравнению с исходными данными (Р<0,001). Это вероятно было обусловлено симпатической блокадой и относительной гиповолемией. Свою роль мог сыграть синдром аортокавальной компрессии в условиях вынужденного временного положения роженицы лежа на спине для достижения аналгетического эффекта. В группе паравертебральной аналгезии АДср снизилось в меньшей степени, чем в двух других группах. Во втором периоде родов при проведении эпидуральной и паравертебральной аналгезии АДср повысилось (Р<0,001). В группе ультранизкодозированной спинальной аналгезии обнаружено повышение АДср во втором периоде родов по сравнению с периодом действия аналгезии на 12,3 мм рт. ст. (Р<0,001).

При оценке частоты пульса до проведения обезболивания у пациенток всех групп данные сопоставимы. Статистически значимой разницы между группами не обнаружено – на высоте схватки у пациенток развивалась тахикардия, вне схваток пульс возвращался в диапазон нормальных показателей.

В контрольной группе отмечалась тахикардия на всех этапах исследования. На высоте схватки пульс достигал 95,2±1,0 ударов в минуту, таким же он оставался и во втором периоде родов. При проведении обезболивания во всех группах отмечено возвращение показателя частоты сердечных сокращений в пределы нормальных значений. Во втором периоде родов тахикардия отмечена в группе с использованием паравертебральной аналгезии – 93,17±6,65 ударов в минуту, в группах эпидуральной и ультранизкодозированной спинальной аналгезии пульс оставался в пределах нормы.

Анализ моторного блока при регионарных методах обезболивания показал, что во всех группах с нейроаксиальным обезболиванием у большинства пациенток он отсутствовал. Оценка Bromage «1» и «2» была представлена в единичных случаях в группе эпидуральной и ультранизкодозированной спинальной аналгезии. Статистически значимых различий между различными видами обезболивания обнаружено не было.

Сведения о влиянии аналгезии на раскрытие маточного зева представлены в табл. 1. Степень раскрытия маточного зева на момент обезболивания во всех группах была одинаковой и статистически значимой разницы между этими показателями не обнаружено. Однако в группах с обезболиванием время раскрытия маточного зева было достоверно меньше. Так, при проведении паравертебральной аналгезии достигнут лучший результат – промежуток времени до полного раскрытия маточного зева на 27,5 мин короче, чем в контрольной группе (Р<0,001). В группе эпидуральной аналгезии полное раскрытие маточного зева наступило на 12,0 минут быстрее, чем в контрольной группе (Р=0,002), при проведении ультранизкодозированной спинальной аналгезии – на 16,7 минут быстрее (Р=0,001). Также отмечено достоверное увеличение продолжительности потужного периода в группе эпидуральной аналгезии, в среднем на 6,1 минут по сравнению с контрольной группой (Р=0,005). Между другими группами достоверного различия в продолжительности потужного периода не выявлено.

В литературе до недавнего времени было много дискуссий относительно влияния эпидуральной аналгезии на исход родов. Существует множество исследований, сообщающих о том, что частота оперативного родоразрешения в группах, где применялась эпидуральная анальгезия, выше, чем в тех, где парентерально вводились опиоидные анальгетики. Однако данные не подтверждаются в последних исследованиях на эту тему: присутствует разнородность пациентов в группах исследования и возможно, пациентки чувствовали более сильную боль в связи с тем, что у них уже развилась дискоординированная родовая деятельность, что само по себе требует проведения оперативного вмешательства [2, 3]. По данным проведенного метаанализа сделаны выводы: эпидуральная аналгезия не оказывает статистически значимого влияния на риск оперативного родоразрешения, не оказывает непосредственного влияния на новорожденного при оценке по шкале Апгар [4]. Об удлинении второго периода родов при применении эпидуральной аналгезии сообщает большинство авторов, изучающих это метод обезболивания. Однако наблюдается небольшое удлинение в пределах нескольких минут и это не имеет большого клинического значения [5, 6].

Чаще всего это явление связывают с угнетением рефлексов с тазового дна, полной утратой чувствительности в промежности, ослаблением контроля роженицы над процессом родов [5, 7].

При анализе течения родов выяснилось, что гипертензия в течение родов чаще возникала в группе пациенток без обезболивания (в 25% случаев), в остальных группах частота встречаемости этого осложнения была низкой (табл. 2). Озноб и мышечная дрожь возникали только в группах, где использовалось обезболивание, и частота развития их была невысокой: в группе эпидуральной аналгезии – 15%, ультранизкодозированной спинальной аналгезии – 10%, паравертебральной аналгезии – 7,5% (табл. 2).

При анализе оценки состояния плода методом КТГ до обезболивания и после обезболивания статистически значимых различий не было обнаружено. Показатели во всех группах соответствовали норме и не указывали на наличие угрожающих жизни плода состояний. Как правило, параметры КТГ не изменялись после проведения обезболивания. Некоторое увеличение базальной частоты, появление децелераций и монотонный ритм нередко возникали после применения окситоцина, и эти явления купировались после развития эффекта аналгезии. У 3 пациенток был зафиксирован патологический тип КТГ с оценкой состояния плода менее 8 баллов по шкале M. Fisher в модификации Г.М. Савельевой – все пациентки были из контрольной группы, и им было проведено срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Также в конце первого – начале второго периода патологический тип КТГ с оценкой состояния плода более 8 баллов по шкале M. Fisher в модификации Г.М. Савельевой появился у 1 пациентки из группы эпидуральной аналгезии, у 2 – из группы ультранизкодозированной спинальной аналгезии и у 1 – из группы паравертебральной аналгезии. В этом случае пациентки были родоразрешены через естественные родовые пути.

При оценке состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте после рождения достоверных различий в группах обследованных больных обнаружено не было. Все показатели соответствовали нормальным значениям здоровых новорожденных.

Таким образом, проведение обезболивания родов позволяет стабилизировать гемодинамические параметры рожениц, значительно уменьшить количество аномалий родовой деятельности. С помощью нейроаксиальных методов достигнут высокий уровень аналгезии. Эпидуральная аналгезия показала свою высокую эффективность, однако в группе пациенток, получивших этот вид обезболивания, обнаружилось увеличение продолжительности потужного периода. По всей видимости, это связано с полным исчезновением болевого импульса во время схватки, поэтому у роженицы утрачивался контроль над схватками и потугами. Ультранизкодозированная спинальная аналгезия также оказала достаточный анальгетический эффект в первом периоде родов. Однако непродолжительность по сравнению с другими методами,ее действия не всегда обеспечивала эффективное обезболивание второго периода родов. Выявлены преимущества паравертебральной аналгезии в виде значительного ускорения раскрытия шейки матки и, таким образом, уменьшения времени родов в целом. По литературным данным, это объясняется блокадой белых и серых коммуникантных ветвей симпатической цепочки, находящихся в паравертебральном пространстве [6]. В литературе имеются сведения о том, что степень афферентной блокады при паравертебральной аналгезии выше, чем при эпидуральной аналгезии [6]. При этом виде аналгезии у женщины не утрачивается контроль потуг, сохраняется согласованность схваток и потуг, не нарушается структура родов. Стоит отметить, что именно при паравертебральной аналгезии не было получено ни одного случая моторного блока с оценкой Bromage «2», в то время как в группе эпидуральной и ультранизкодозированной спинальной аналгезии встречались единичные случаи с оценкой в «1» и «2» балла. Однако некоторые женщины (15%) отмечали промежностное давление плода, некоторую болезненность во втором периоде родов, но ни в одном случае дополнительное обезболивание не понадобилось. Данные обстоятельства позволяют рассматривать эту технологию в качестве метода выбора аналгезии родов у значительного числа беременных.

Выводы

  1. Нейроаксиальные методики обеспечивают достаточный уровень аналгезии в родах, не влияют негативно на состояние плода.
  2. Ультранизкодозированная спинальная аналгезия из представленных нейроаксиальных методов имеет самую короткую продолжительность действия и не всегда эффективно обезболивает второй период родов.
  3. Преимуществом эпидуральной аналгезии является возможность многократного введения анестетика и достижения анальгетического эффекта на необходимое время, однако по сравнению с другими технологиями удлиняется продолжительность потужного периода.

Паравертебральная аналгезия эффективно устраняет болевые ощущения у роженицы, ускоряет созревание шейки матки, уменьшает продолжительность родов. При проведении этого вида обезболивания роженицы отмечали некоторую болезненность во втором периоде родов, что не требовало дополнительного обезболивания.

Список литературы

1. Aziato L., Acheampong A.K., Umoar K.L. Labour pain experiences and perceptions: a qualitative study among post-partum women in Ghana. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17: 73.

2. Halpern S.H., Abdallah F.W. Effect of labor analgesia on labor outcome. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2010; 23(3): 317-22.

3. Hess P.E., Pratt S.D., Soni A.K., Sarna M.C., Oriol N.E. An association between severe labor pain and cesarean delivery. Anesth. Analg. 2000; 90(4): 881-6.

4. Anim-Somuah M., Smyth R.M., Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (12): CD000331.

5. Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Никифоровский Н.К., Герасимович Г.И., Супрун Л.Я., Дивакова Т.С. Акушерство и гинекология. Раздел 1. Акушерство. Курс лекций. 2-е изд. Занько С.Н., ред. Витебск: ВГМУ; 2010. 199с.

6. Антипин Э.Э., Уваров Д.Н., Недашковский Э.В., Кушев И.П. Эпидуральная анальгезия в первом периоде родов – есть ли альтернатива? Анестезиология и реаниматология. 2014; 1: 18-22.

7. Eisenach J.C. Labour pain, refreshing course of lectures. In: EUROANAESTHESIA 2006: Annual Meeting of the European Society of Anaesthesiology. Madrid Spain, June 3-6 2006. Eur. J. Anaesthesiol. 2006; 23(Suppl. 37).

Поступила 30.10.2017

Принята в печать 22.12.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Неймарк Михаил Израилевич, д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России. Адрес: 656038, Россия, Барнаул, ул. Молодежная, д. 20. Телефон: 8 (3852) 20-12-69. E-mail: agmu.kafedraair@mail.ru
Иванова Ольга Сергеевна, аспирант кафедры анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России,
врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ».
Адрес: 629806, Россия, Ноябрьск, ул. Муравленко, д. 42Б. Телефон: 8 (3496) 335-318 E-mail: ekat032016@gmail.com

Для цитирования: Неймарк М.И., Иванова О.С. Сравнительная оценка нейроаксиальных методов обезболивания родов. Акушерство и гинекология. 2018; 7: 68-73.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.7.68-73

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.