Стрептококк группы В (СГВ, Streptococcus agalactiae) – это грамположительный кокк, являющийся факультативным анаэробом – представителем оппортунистической микрофлоры желудочно-кишечного и мочеполового трактов человека. Колонизация влагалища стрептококком группы В отмечается в норме у 10–30% женщин [1–3]. Однако данный микроорганизм, не имеющий этиологической значимости вне беременности, представляет потенциальную угрозу во время беременности, поскольку приблизительно 50% женщин-носителей передают СГВ своим новорожденным детям, и при отсутствии интранатальной профилактики у 1–2% новорожденных детей развиваются тяжелые системные инфекции, вплоть до сепсиса и инфекционно-токсического шока, сопровождающиеся высокими показателями летальности [1].
Основной путь передачи СГВ новорожденному ребенку – вертикальный (восходящий); при этом инфицирование происходит внутриутробно либо интранатально после разрыва плодных оболочек в процессе заглатывания инфицированных околоплодных вод во время родов. Не исключается также трансплацентарный путь передачи инфекции, вызванной СГВ [3].
В настоящее время СГВ является одной из ведущих причин неонатальных инфекций и продолжает оставаться одним из самых частых (40–45% случаев) возбудителей раннего неонатального сепсиса.
Среди всех случаев неонатальной СГВ-инфекции 72% приходится на доношенных новорожденных [1]. Однако показатели смертности и заболеваемости, ассоциированной с СГВ-инфекцией, значительно выше в когорте недоношенных новорожденных и составляют 19,2% у недоношенных детей в сравнении с 2,1% – у доношенных [4].
В мировой практике существует два различных подхода к профилактике СГВ-инфекции у новорожденных: первый из них предусматривает проведение универсального скрининга (микробиологическое исследование вагино-ректального мазка у всех беременных женщин на сроке 35–37 недель с целью выявления СГВ и проведения антибиотикопрофилактики во время родов при положительном результате скрининга) [3]. Второй основан на оценке степени риска развития СГВ-инфекции у новорожденных, когда решение о проведении антибиотикопрофилактики в родах принимается с учетом оценки ряда значимых факторов, включающих в себя наличие бактериурии у беременных, факт преждевременных родов, лихорадку в родах, длительный безводный промежуток свыше 18–24 ч, наличие неонатальной СГВ-инфекции у детей от предыдущих беременностей [5, 6].
В странах, где утверждено использование протоколов, основанных на проведении регулярного скрининга на СГВ, отмечается более низкая заболеваемость ранней неонатальной СГВ-инфекцией, по сравнению с показателями стран, где применяются рекомендации, основанные на оценке факторов риска СГВ-инфекции [5]. Так, в ходе наиболее современного и масштабного исследования данной проблемы было показано, что внедрение национального протокола по интранатальной антибиотикопрофилактике СГВ в США привело к снижению заболеваемости неонатальной СГВ-инфекцией более чем на 80%: с 1,8 новорожденных на 1000 живорождений в 1990 г. до 0,23 новорожденных на 1000 живорождений в 2015 г. Авторы данного исследования подчеркивают, что ключевыми акушерскими мерами по профилактике передачи СГВ-инфекции новорожденному являются: универсальный пренатальный скрининг, правильный сбор и обработка микробиологических образцов биологического материала и проведение интранатальной антибиотикопрофилактики [1].
В зависимости от времени возникновения первых симптомов заболевания у новорожденных принято выделять СГВ-инфекцию с ранним или поздним началом клинических проявлений; при этом значительно различаются как локализация инфекционных очагов, так и течение заболевания, частота возникновения и тип осложнений.
1. СГВ-инфекция с ранним началом развивается в первые 7 суток после рождения ребенка; наиболее часто признаки инфекции присутствуют уже в первые 24 ч жизни. Инфекция протекает в виде пневмонии или сепсиса, реже менингита. Без своевременного начала антибактериальной терапии наступает быстрое клиническое ухудшение [1–3].
2. СГВ-инфекция с поздним началом развивается позднее 7 суток после рождения до 2–3 месяцев, характеризуется развитием бактериемии, менингита или реже – инфекции мягких тканей [7].
По данным мировой литературы, самыми частыми симптомами ранней СГB-инфекции являются: бледность, тахикардия и гипотензия, дыхательные нарушения (стонущее дыхание, тахипноэ), цианоз, апноэ, вялость, плохое сосание, симптомы дискинезии желудочно-кишечного тракта: срыгивание, вздутие живота, явления пареза кишечника. Лихорадка обычно наблюдается только у доношенных новорожденных, у недоношенных детей зачастую ни лихорадки, ни гипотермии не отмечается.
Гематологические нарушения у детей с СГB не являются ведущими и ранее не описывались как начальные симптомы СГВ-инфекции. Целью данной публикации явилось описание клинического случая нетипичного течения СГВ-инфекции с ранним началом клинических проявлений у позднего недоношенного ребенка, а также современных подходов к диагностике, терапии и профилактике СГВ инфекции у новорожденных.
Клиническое наблюдение
Недоношенный мальчик массой тела 2091 г, длиной 45 см родился у женщины 32 лет. Настоящая беременность первая, роды первые, преждевременные, на 36-й неделе гестации путем операции кесарева сечения в экстренном порядке в связи с развитием острой гипоксии плода.
Данная беременность наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий – экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, протекала на фоне анемии беременных легкой степени, хронической артериальной гипертензии, гестационного сахарного диабета, корригированного диетотерапией. Скрининг на СГВ проведен в III триместре беременности в сроке 35 недель гестации: СГВ не обнаружен.
Ребенок извлечен без асфиксии. Оценка по шкале Апгар составила 8/9 баллов, реанимационные мероприятия не потребовались. Новорожденный ребенок в удовлетворительном состоянии поступил в детское физиологическое отделение. Однако в возрасте 1 ч жизни в состоянии ребенка отмечена отрицательная динамика за счет бледности и желтушного прокрашивания кожных покровов.
При диагностическом поиске были использованы клинические (общий терапевтический осмотр пациента), современные лабораторные, инструментальные, инновационные микробиологические (времяпролетная масс-спектрометрия) и молекулярно-генетические (полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени) методы обследования.
Микробиологическое исследование проводилось культуральным методом с использованием селективных и неселективных питательных сред для выделения факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов. Посев отделяемого со слизистой ротоглотки и прямой кишки, а также глубокого трахеобронхиального аспирата проводили на колумбийский кровяной агар (OXOID, Великобритания), хромогенную прозрачную среду для возбудителей инфекций мочевого тракта Brilliance UTI Уроселект (OXOID, Великобритания), маннит-солевой агар (Himedia, Индия), среду Энтерококкагар (Оболенск, Россия), агар Сабуро (OXOID, Великобритания) и среду для выявления и дифференциации Streptococcus B (S. agalactiae) (ХРОМагар, Франция). Культивирование производили в аэробных условиях при 37°С в течение 24–48 ч. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли методом MALDI-TOF-MS (матрично-активированная лазерная дезорбционная/ионизационная времяпролетная масс-спектрометрия (Matrix-Assisted Lazer Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry) с помощью масс-спектрометра Microflex с программным обеспечением MaldiBioTyper версии 4.1 (BrukerDaltoniсs, Германия). При получении значений SCORE ≥2,0 культуру считали с высокой вероятностью идентифицированной до вида. Образцы крови отбирали в коммерческие флаконы для обнаружения и выделения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов из крови (BioMerieux, Франция). Культивирование проводили в автоматическом гематологическом анализаторе Bact/Alert (BioMerieux, США).
Молекулярно-генетическое исследование выполнялось методом ПЦР: биоматериал собирали в транспортную среду для биопроб СТОР-Ф (ООО «ДНК-Технология», Россия), дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) для анализа выделяли щелочным лизисом клеток в ходе термического инкубирования. Идентификацию проводили с помощью набора реагентов для выявления ДНК Streptococcus agalactiae (стрептококка группы В) (ООО «ДНК-Технология», Россия) методом ПЦР с детекцией в режиме реального времени на детектирующем амплификаторе ДТпрайм (ООО «ДНК-Технология», Россия). Количество возбудителя оценивали исходя из значения порогового цикла (ср).
По результатам обследования у ребенка в клиническом анализе крови отмечались лейкопения (уровень лейкоцитов составил 4,76×109/л), анемия (эритроциты 2,64×10¹²/л, гемоглобин 113 г/л, гематокрит 35%); по данным биохимического анализа крови выявлена гипербилирубинемия (общий билирубин 104,0 мкмоль/л, непрямой билирубин 94,7 мкмоль/л) за счет непрямой фракции. Учитывая выявленную анемию и гипербилирубинемию в первые часы жизни, ребенок в тяжелом состоянии с подозрением на реализацию гемолитической болезни новорожденных (ГБН) по редким факторам был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
При поступлении в ОРИТН отмечалось развитие умеренных дыхательных нарушений, в связи с чем была начата неинвазивная респираторная терапия через высокопоточные биназальные канюли.
Принимая во внимание совокупность клинико-лабораторных данных: бледность кожного покрова, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, повышение уровня непрямого билирубина по данным биохимического анализа крови в первые часы жизни, дифференциальный диагноз у доношенного новорожденного проводился между ГБН по редким факторам и манифестацией системной ранней неонатальной инфекции.
С целью дифференциальной диагностики проведено раcширенное клинико-лабораторное обследование:
1) группа крови матери – А(II)Rh+ (положительный), группа крови ребенка – А(II)Rh+ (положительный), исследованы резус-фенотипы крови матери (СеСе) и ребенка (CcEe);
2) по данным повторного биохимического анализа крови через 6 ч отмечался патологический прирост уровня непрямого билирубина, который составил 8,0 мкмоль/ч;
3) проведена прямая проба Кумбса, которая дала отрицательный результат;
4) исследованы образцы крови матери – антиэритроцитарных антител не выявлено;
5) проведена проба на совместимость образцов крови матери и ребенка – кровь ребенка и матери совместима.
Учитывая полученные данные (отсутствие антиэритроцитарных антител в крови матери, отрицательная проба Кумбса, совместимость образцов крови матери и ребенка), диагноз ГБН по редким факторам у новорожденного был исключен.
С целью подтверждения или исключения течения системной ранней неонатальной инфекции ребенку проведено дополнительное комплексное обследование в объеме рентгенографии органов грудной полости, исследования лабораторных маркеров синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) – С-реактивного белка (СРБ), микробиологического исследования биологических образцов пациента (посев крови на стерильность и дрожжевые грибы, посевы отделяемого из ротоглотки и со слизистой прямой кишки, молекулярно-генетическое исследование образцов крови, соскобов со слизистой ротоглотки и прямой кишки методом ПЦР).
В течение первых суток были получены следующие данные:
1) по результатам рентгенографии органов грудной клетки зарегистрировано усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента; достоверно очаговые и инфильтративные тени не определялись;
2) отмечено повышение уровня СРБ до 25,88 мг/л;
3) посев крови на стерильность и дрожжевые грибы дал отрицательный результат.
Принимая во внимание клинические данные (дыхательные нарушения с первых часов жизни, потребовавшие проведения респираторной терапии), результаты рентгенографии органов грудной клетки (усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента), результаты проведенного лабораторного обследования (лейкопения и нейтропения в клиническом анализе крови, резко положительный маркер воспалительного ответа СРБ, нарастающую в динамике гипербилирубинемию с рождения), нельзя было исключить течение ранней неонатальной инфекции – врожденной пневмонии. В связи с чем, ребенку была назначена антибактериальная терапия препаратами ампициллин-сульбактам+гентамицин;
4) в возрасте 20 ч жизни получен результат молекулярно-генетического исследования методом ПЦР соскоба из ротоглотки и со слизистой прямой кишки с целью детекции бактериальных, вирусных и грибковых агентов. В соскобе со слизистой ротоглотки детектирован Streptococcus agalactiae log 5,3 (199 526 копий).
В возрасте 32 ч жизни получен результат микробиологических исследований – обнаружен рост в отделяемом слизистой ротоглотки и желудочно-кишечного тракта Streptococcus agalactiae в высоком титре 106 КОЕ/мл. Результаты микробиологического и молекулярно-генетического исследований биологического материала пациента представлены в таблице 1.
Учитывая клинические данные (бледность кожных покровов, дыхательные нарушения с первых часов жизни, потребовавшие проведения респираторной терапии), результаты лабораторных (гипербилирубинемия с первых часов жизни, повышение уровня СРБ, детекция Streptococcus agalactiae методом ПЦР в соскобе со слизистой ротоглотки, рост Streptococcus agalactiae в титре 106 КОЕ/мл в ротоглотке и желудочно-кишечном тракте) и инструментальных методов обследования (усиление бронхо-сосудистого рисунка по данным рентгенографии органов грудной полости), у недоношенного ребенка подтверждено течение системной ранней неонатальной инфекции, вызванной СГВ, врожденной пневмонии. Курс антибактериальной терапии был продолжен.
Ребенку проведена коррекция анемии – трансфузия отмытых эритроцитов по индивидуальному подбору с положительным клиническим эффектом (уровень гемоглобина после трансфузии составил 156 г/л, гематокрит 45%).
На 3-и сутки жизни состояние ребенка стабилизировалось, дыхательные нарушения регрессировали. По результатам обследования, выполненного на фоне проводимой терапии, отмечена положительная динамика в виде нормализации уровня лейкоцитов в клиническом анализе крови (4,27 → 13,42×109/л), снижения уровня СРБ в динамике (25,88 → 13,26 мг/л) (табл. 2).
В возрасте 4 суток жизни для дальнейшего лечения и наблюдения ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей для дальнейшего лечения и выхаживания.
Курс антибактериальной терапии завершен в возрасте 8 суток жизни после нормализации лабораторных маркеров ССВО и отсутствия роста Streptococcus agalactiae в биологических локусах пациента при контрольном микробиологическом обследовании.
По данным комплексного ультразвукового исследования (головного мозга, внутренних органов, сердца) в динамике патологии у ребенка не выявлено. Осмотрен неврологом: патологической неврологической симптоматики не отмечено.
В отделении патологии новорожденных и недоношенных детей ребенок находился на совместном пребывании с мамой, на свободном грудном вскармливании; в удовлетворительном состоянии был выписан домой на 29-е сутки жизни с нормативными показателями лабораторных маркеров ССВО.
Динамика клинической симптоматики на фоне проводимого лечения представлена схематично на рисунке.
Обсуждение
Streptococcus agalactiae вызывает тяжело протекающие заболевания у новорожденных и представляет опасность для пациентов других возрастных групп. Неонатальные инфекции, вызванные СГВ, остаются в центре внимания многих специалистов в области перинатальной медицины в силу их генерализации, тяжелого течения и высоких показателей летальности.
СГВ способен вызывать тяжелые системные ранние неонатальные инфекции, такие как сепсис, менингит, пневмония, артрит и пиелонефрит, частота которых в разных странах колеблется от 0,2 до 5,0 на 1000 живорожденных детей.
Поздние неонатальные инфекции, вызванные СГВ, манифестируют в период 2–12 недель жизни, реже – в возрасте до 3 месяцев. У 80–85% заболевших поздними формами инфекция может проявляться в первую очередь менингитом. Реже диагностируют сепсис, остеомиелит, септический артрит, спорадически – этмоидит, лимфаденит, конъюнктивит, эндокардит, эпиглоттит, эмпиему плевры, некротизирующий фасциит и, в самых тяжелых случаях, – инфекционно-токсический шок.
В акушерской практике с СГВ связывают возникновение бактериемии, инфекции мочевыводящих путей, хориоамнионит, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, послеродовый эндометрит. Частота вагинального носительства СГВ широко варьирует в различных группах женщин: от 8–10% среди небеременных до 13–25% у беременных с различной степенью инфекционного риска, достигая наивысших показателей при невынашивании беременности [8].
На частоту колонизации СГВ оказывают влияние расовые особенности. Capraro G.A. et al. (2020) отметили, что афроамериканская раса является предрасполагающим фактором риска, а в сочетании с инфекциями, передаваемыми половым путем, взаимосвязь прямолинейная [9].
В США традиционно, по данным проводимых исследований, отмечается достаточно высокий процент инфицирования беременных СГВ, в особенности среди афроамериканского населения. Более того, в США в период с 1990 по 2016 гг. также отмечен трехкратный подъем заболеваемости инвазивной СГВ-инфекцией среди небеременных взрослых (с 3,6 до 10,9 случая на 100 000), что, с учетом тяжести течения данной инфекции у взрослых, может представлять проблему для общественного здравоохранения в США [10].
На сегодня установлено, что нарушение соотношения облигатной и факультативной микрофлоры влагалища способствует развитию эндогенной инфекции с разнообразием клинической картины [11].
Спорным остается вопрос изменения показателя частоты колонизации беременных СГВ в зависимости от возраста. Gizachewet M. et al. полагают, что возраст женщины является предрасполагающим фактором риска колонизации СГВ [12]. Данные других авторов также подтверждают достоверность данной теории [13, 14]. Однако Kleweis S.M. et al. (2015), напротив, считают, что нет взаимосвязи между возрастом и колонизацией беременных СГB [15].
В группу риска попадают женщины, ведущие активную половую жизнь и использующие комбинированные оральные контрацептивы. Отмечено, что женщины, принимавшие контрацептивы до беременности, в 7,8 раза чаще подвержены колонизации СГВ при беременности [12]. Предполагается, что данный механизм связан с нарушением естественного баланса половых гормонов, что определяет повышенную чувствительность влагалищного эпителия к адгезии возбудителя [16].
В ряде исследований выявлена прямая зависимость между паритетом и процентом колонизации беременных СГВ. Так, Vieira L.L. et al. (2019) подчеркивают закономерное повышение частоты колонизации СГВ с каждой последующей беременностью [17]. Более того, Colicchia L.С. et al. (2015) отмечают, что колонизация СГВ при первой беременности на 50% увеличивает риски колонизации при последующих беременностях [18]. Однако в ряде работ взаимосвязи между паритетом и колонизацией СГВ учеными не установлено [19].
Вышеперечисленные факторы риска колонизации беременных СГВ многообразны, до сих пор являются предметом обсуждений и остаются в фокусе внимания исследователей из различных стран. На сегодня достоверно известно, что маркерами массивной колонизации родовых путей является бессимптомная бактериурия, ассоциированная с СГВ, и наличие в анамнезе колонизации ребенка при предшествовавшей беременности [1, 3].
В подавляющем большинстве случаев новорожденные инфицируются СГВ во время родов от матери, причем чаще это происходит при вагинальном родоразрешении [20]. При этом каскад патологических реакций, запускаемых при колонизации СГВ генитального тракта беременных и рожениц, активирует сократительную деятельность миометрия, способствуя преждевременному разрыву плодных оболочек [21]. Преждевременный разрыв плодных оболочек увеличивает риски восходящей инфекции СГВ. Заражение плода происходит при колонизации слизистых оболочек и аспирации инфицированных СГВ околоплодных вод [22].
Обращает на себя внимание прямая зависимость риска реализации инфекции от гестационного возраста новорожденного ребенка. Так, риск заболевания доношенного ребенка составляет 1–2%, недоношенного – 15–20%, а при сроке гестации менее 28 недель – практически 100% [3].
В исследованиях, проведенных ранее, подчеркивалось, что перинатальное инфицирование СГВ недоношенных новорожденных с низкой массой тела при рождении в 50% случаев приводит к клинической манифестации генерализованного инфекционного процесса, а инфицирование доношенных новорожденных – в половине случаев лишь к развитию локальных гнойно-воспалительных процессов. Столь высокая частота развития системных инфекций может быть объяснена незрелостью иммунной системы недоношенных детей, недостаточным пулом клеток макрофагально-моноцитарного звена, дефицитом выработки и дисбалансом в системе провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, регуляторных микроРНК, а также низкой колонизационной резистентностью слизистых оболочек дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Cтепень морфофункциональной незрелости прямо пропорциональна гестационному возрасту пациентов. Среди детей, родившихся ранее 28-й недели гестации, число генерализованных инфекций, вызванных СГВ, достигает максимальных значений.
Наличие у части штаммов СГВ дополнительных факторов патогенности делает их инвазивными, способными вызывать сепсис, поражать внутренние органы (легкие, головной мозг, суставы и др.). Инвазивность отдельных штаммов СГВ и их адаптация к определенным возрастным группам людей коррелирует с их принадлежностью к ряду серо- и генотипов, определение которых представляет высокую информационную ценность для предварительной оценки их клинической и эпидемиологической опасности [3].
Известно, что одним из основных факторов патогенности СГВ из числа экскреторных является β-гемолизин, цитолизин – токсин небелковой природы, представляющий собой орнитин-рамнолипидный пигмент, который позволяет GBS разрушать мембраны клеток-хозяев [23]. β-Гемолизин индуцирует нарушение функционального состояния сердца и печени, способствует проникновению бактерий через эпителиальные барьеры и развитию сепсиса, препятствует реализации полноценного процесса фагоцитоза. Штаммы СГВ, продуцирующие большое количество гемолитического пигмента, обладают наибольшей токсигенностью и способностью проникать через плодные оболочки, приводя к внутриутробному инфицированию плода и/или преждевременным родам [23].
Представленный данный клинический случай демонстрирует нетипичное течение системной ранней неонатальной инфекции (тяжелой врожденной пневмонии), вызванной СГВ, у недоношенного ребенка, родившегося на 36-й неделе гестации.
В клинической картине описываемого нами случая обращало на себя внимание сочетание врожденной анемии с гипербилирубинемией и значительными темпами почасового прироста уровня непрямого билирубина у недоношенного новорожденного, что дало повод заподозрить у пациента течение ГБН по редким факторам. Однако после проведенного дополнительного обследования, получения результатов микробиологической и молекулярно-генетической диагностики была установлена истинная этиология заболевания, а также доказана возможность инфекции, вызванной СГВ, протекать в раннем неонатальном периоде под маской иных патологических состояний.
Гемолизин СГВ вызывает повреждение липидных мембран широкого спектра клеток и тканей хозяина, что в данном клиническом случае могло являться одной из причин разрушения эритроцитов, формирования анемии и нарастания уровня непрямой гипербилирубинемии [23, 24]. Также гемолизин активирует провоспалительную гибель (пироптоз) макрофагов. Кроме того, в ряде новейших исследований показана провоспалительная, протромботическая активность и цитотоксическое воздействие данного токсина на тромбоциты [25, 26].
Несмотря на то что в лабораторных условиях воздействие гемолизина быстро приводит к коллоидно-осмотическому лизису эритроцитов, в клинической практике тяжелая анемия и/или гипербилирубинемия вследствие острого массивного инфекционного гемолиза являются нехарактерными симптомами ранней неонатальной СГВ-инфекции.
Опубликованные ранее клинические случаи СГВ-инфекции у новорожденных не содержат описания указанных клинических проявлений. Однако у недоношенных новорожденных в силу их морфофункциональной незрелости коллоидно-осмотическая резистентность эритроцитов представляется сниженной, что могло послужить причиной выхода на передний план в клинической картине симптомов анемии и гипербилирубинемии, патогномоничных для ГБН.
Принимая во внимание появление нетипичных начальных симптомов СГВ-инфекции у новорожденных, а также рост заболеваемости и тяжести проявлений среди взрослого населения, целесообразно проведение комплексных эпидемиологических исследований с использованием новейших микробиологических и молекулярно-генетических методов с целью мониторинга распространения различных серотипов СГВ, определения факторов патогенности и устойчивости к антибактериальным препаратам.
Министерством здравоохранения Российской Федерации были утверждены клинические рекомендации «Нормальная беременность», согласно которым универсальный скрининг на СГВ необходимо проводить всем женщинам на сроке 35–37 недель беременности [25]. Однако, несмотря на действующие приказы и наличие актуальных клинических рекомендаций, до сих пор не удается предотвратить все случаи ранних неонатальных инфекций, вызванных СГВ [26].
Основными причинами развития ранних неонатальных инфекций, вызванных СГВ, могут быть следующие.
1. Поступление на родоразрешение женщин с неизвестным статусом в отношении колонизации СГВ (отсутствие данных проведенного в рекомендованные сроки скрининга на СГВ).
2. Ложноотрицательные результаты универсального скрининга беременных женщин на СГВ [27, 28].
3. Транзиторный характер носительства СГВ у женщин во время беременности.
В настоящее время принято полагать, что частота носительства СГВ у беременных женщин возрастает по мере увеличения срока беременности и достигает максимальных значений незадолго до родов. Так, Mirsky R. et al. проанализировали результаты посевов на СГВ в когорте пациенток на 35–37-й неделях беременности и в динамике через 7 дней от момента первого исследования. Среди 3860 беременных женщин с отрицательным результатом микробиологического исследования вагино-ректального мазка на сроке 35–37 недель беременности у 218 (5,6%) при повторном проведении исследования диагностирован положительный результат, а среди 651 беременной женщины с положительным результатом исследования на сроке гестации 35–37 недель у 120 (18,4%) при повторном взятии посева диагностирован отрицательный результат. Mirsky R. et al. в своем исследовании сообщили о 18 случаях развития ранней неонатальной инфекции, вызванной СГВ, у доношенных новорожденных от женщин с отрицательными результатами антенатального скрининга (0,1 на 1000 живорождений) [27].
Исследование Virranniemi M. et al. (2019) продемонстрировало схожие результаты. Так, среди 4,5% беременных с отрицательным результатом антенатального скрининга на СГВ у 3,2% интранатально был диагностирован положительный результат исследования на носительство СГВ молекулярно-генетическими методами. И наоборот, авторами были отмечены ложноположительные результаты скрининга на СГВ на 35–37-й неделях беременности: из 8,6% беременных с положительным результатом антенатального скрининга у 2,5% женщин интранатально отмечен отрицательный результат исследования на СГВ молекулярно-генетическими методами [28]. Несоответствие полученных данных может свидетельствовать о ложноотрицательных результатах культурального скрининга на СГВ, что увеличивает риски вертикальной трансмиссии [29]. Подход к ложноположительным результатам также неоднозначен. Ряд исследований подтверждает, что ложноположительная оценка может послужить основанием к назначению нерациональной антибиотикопрофилактики в родах, что увеличивает антибиотикорезистентность к возбудителю и способствует изменению микробиоты новорожденных [30].
Общепринятым стандартом диагностики СГВ у беременных считается культуральный метод, который предусматривает исследование вагино-ректального мазка [20]. При этом нарушения преаналитического этапа исследования, такие как неправильный отбор биологического материала наряду с нарушением условий его транспортировки, снижают чувствительность и специфичность метода, а также повышают вероятность получения ложноотрицательных результатов. Использование специфических селективных сред упрощает выполнение диагностики, однако проведение микробиологического исследования от момента доставки биологического материала до получения результатов анализа занимает не менее 48–72 ч, что делает его неприменимым в случае возникновения ургентных акушерских ситуаций [31].
Значительные затраты времени на проведение микробиологического исследования допустимы при плановом скрининге беременных, но неприемлемы в таких ситуациях, как преждевременные роды и роды у женщин с клиническими факторами риска СГВ-инфекций. В этих случаях результаты исследования требуются в течение срока, измеряемого минутами или часами. Кардинально справиться с такой задачей позволяют бесприборные иммунохроматографические и молекулярно-генетические тест-системы по месту лечения (Point-of-care testing). При исследовании вагинально-ректальных мазков в иммунохроматографическом тесте результат получают в течение 15–20 минут. Современные иммунохроматографические тест-системы основаны на применении моноклональных антител, что обеспечивает высокую специфичность их положительных показаний в ущерб чувствительности. Простота постановки и учета результатов теста, быстрота получения последних, а также отсутствие необходимости в какой-либо аппаратуре и дополнительных реактивах позволяют использовать их не только в лаборатории, но непосредственно «у постели больного». При данной инфекции перспективы применения иммунохроматографических тестов весьма велики, так как с их помощью можно обследовать беременных непосредственно перед, или в начале родов. Однако иммунохроматографические тесты дают отрицательные результаты при низком титре возбудителя, что диктует необходимость применения в таких случаях более чувствительных методов лабораторной диагностики [3].
Другим перспективным методом экспресс-диагностики СГВ-инфекций является тест-система GeneXpert (США) на основе ПЦР в режиме реального времени, которая объединяет процессы экстракции ДНК, амплификации и детекции в полностью автоматическом режиме. Весь процесс длится менее 60 минут. Нуклеотидная последовательность ДНК-мишени представляет собой 3'-участок гена CFB GBS. Программное обеспечение анализатора обобщает данные амплификации и выдает результат о наличии или отсутствии СГВ в исследуемом образце с чувствительностью 98,5% и специфичностью 99,6% [32, 33].
В связи с существующими проблемами диагностики СГВ эффективность, сроки проведения и выбор оптимального метода скрининга продолжают оставаться предметом активного обсуждения.
Применение в диагностике современных методов «быстрой» микробиологии (времяпролетная MALDI-TOF-масс-спектрометрия) и молекулярно-генетических методов диагностики (ПЦР в режиме реального времени) в неонатологии позволяет в кратчайшие сроки провести этиологическую диагностику инфекции, вызванной СГВ, у новорожденных в критическом состоянии, находящихся на лечении в ОРИТН, а также своевременно начать им проведение целенаправленной терапии [34].
Быстрый старт и таргетная направленность терапии улучшают прогноз в плане выживаемости пациентов, дают возможность максимального снижения инвалидизирующих осложнений и последующих нарушений нервно-психического и физического развития детей [1].
Современная быстрая этиологическая диагностика системных ранних неонатальных инфекций позволяет повысить эффективность и минимизировать длительность курсов антибактериальной терапии, а также снизить фармакоэкономические затраты на каждого конкретного пациента в ОРИТН [34].
Применение профилактических стратегий, к которым относятся скрининговые мероприятия, позволяющие вычленять беременных женщин – носителей СГВ и при необходимости проводить антибактериальную профилактику в родах, способствует значительному снижению числа случаев системных ранних неонатальных инфекций, в том числе раннего неонатального сепсиса у недоношенных детей [1, 3].
Заключение
Начальные клинические проявления СГВ-инфекции у недоношенных детей могут быть крайне неспецифическими или патогномоничными для другого заболевания неонатального периода, создавая значительные трудности в диагностике заболевания, но проведение комплекса пренатальных скрининговых мероприятий в совокупности с использованием современных методов быстрой микробиологии и молекулярно-генетических методов исследования постнатально позволяет в кратчайшие сроки верифицировать диагноз недоношенным новорожденным, своевременно начать этиопатогенетическую терапию и избежать развития инвалидизирующих осложнений.
