Инфекции мочевыводящих путей у беременных являются вторым по распространенности осложнением после анемии беременных, частота их не имеет тенденции к снижению [1]. Во время беременности инфекции мочевыводящих путей развиваются у 5–10% женщин, что является причиной 5% случаев госпитализации беременных [1–5]. Вследствие адаптационных изменений в мочевыделительной системе, происходящих при беременности, бессимптомная колонизация существенно повышает риск острого пиелонефрита с последующими серьезными осложнениями для матери и плода: преждевременные роды, внутриутробная инфекция, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, преэклампсия, послеродовые осложнения [2, 3, 5]. Важное значение в ведении беременных с ИМП имеет рациональная антибактериальная терапия, так как отмечается рост резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (выработка факторов устойчивости, образование защитных биопленок и др.), что приводит к развитию персистирующей и рецидивирующей инфекции [1, 2, 5].
Классификация
Выделяют инфекцию нижних отделов мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия, цистит, уретрит) и инфекцию верхних отделов мочевыводящих путей (пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки) [5]. Основными типами ИМП при беременности являются: 1) бессимптомная бактериурия (ББ); 2) острый цистит; 3) острый пиелонефрит (таблица) [1, 6]. ИМП также классифицируют на внебольничные (амбулаторные) и нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре), в том числе в стационаре – катетер-ассоциированные инфекции (часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами); острые и рецидивирующие (рецидивом считается эпизод инфекции, развившийся в течение 3 мес. после перенесенного эпизода); неосложненные и осложненные [3, 5]. Неосложненные ИМП развиваются при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях (мочекаменная болезнь, поликистоз почек, аномалии развития почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры и др.). Осложненные ИМП возникают у пациенток с обструктивной патологией мочевых путей, с тяжелыми соматическими заболеваниями (сахарный диабет, почечная недостаточность, иммуносупрессия) и нейрогенными нарушениями и могут приводить к развитию уросепсиса [5].
Факторы риска
Важным фактором риска инфекций мочевыводящих путей являются ИМП в анамнезе до наступления беременности или на ранних сроках беременности. К другим факторам риска относятся: низкий социально-экономический статус, поздний материнский возраст, высокий уровень сексуальной активности, паритет, диабет, аномалии мочевыводящих путей. ИМП часто сочетаются с неспецифическим вагинитом и бактериальным вагинозом [7].
У женщин, инфицированных ВИЧ, риск ИМП увеличивается при высокой виремии [1].
Предрасполагающими факторами также считаются физиологические изменения, связанные с беременностью: дилатация верхних отделов мочевыводящих путей, снижение перистальтики, релаксация гладкой мускулатуры мочеточников и мочевого пузыря под действием прогестерона, механическая обструкция со стороны беременной матки, увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, повышение емкости мочевого пузыря, а также изменения состава мочи (глюкозурия и увеличение рН мочи) [2, 5, 6]. Дилатация верхних отделов мочевыводящих путей у 90% пациенток начинается уже с 7 недель беременности и достигает своего пика в сроке 22–24 недель; она может сохраняться до 6 нед после родов. Физиологический гидронефроз обусловлен как механическими, так и гормональными факторами. Дилатация правого мочеточника обычно более выражена в связи с декстроротацией матки и протективной ролью заполненного толстого кишечника слева. Нарушение пассажа мочи способствует развитию ББ, пиелонефрита, нефролитиаза [8].
Увеличение сердечного выброса и снижение периферического сосудистого сопротивления при беременности способствуют увеличению почечного кровотока на 60–80%, что приводит к росту скорости клубочковой фильтрации на 40–65% [6, 8]. Это, в свою очередь, вызывает среднее снижение уровня креатинина в крови на 0,8–0,5 мг/дл. При лечении беременных следует учитывать изменение фармакодинамики лекарственных средств вследствие изменений ренального метаболизма [8].
Критерии диагностики
В общем анализе мочи и анализе мочи по Нечипоренко наибольшее прогностическое значение имеют пиурия и гематурия. Бактериурия определяется при наличии одной и более бактерий в поле зрения, что соответствует количеству бактерий более 105 в 1 мл. При наличии клинических признаков ИМП лечение может быть начато только по результатам микроскопии мочевого осадка. У беременных с подозрением на ИМП не рекомендуется использовать тест-полоски или полагаться исключительно на результаты анализа мочи из-за низкого уровня чувствительности и специфичности [9]. Однако эти тесты являются недорогими и быстрыми диагностическими методами. Чувствительность тест-полосок на лейкоцитарную эстеразу и нитриты в крови составляет 77%, а специфичность – около 70%, эти значения недостаточны для диагностики ИМП у беременных. По сравнению с микробиологическим методом, тест-полоски позволяют выявить только половину случаев ИМП [9].
Определяющим в диагностике ИМП является бактериологическое исследование мочи с определением степени микробной колонизации. ББ определяется при росте 105 КОЕ/мл или обнаружении более одного патогена при строгом соблюдении правил сбора мочи и отсутствии клинических проявлений. Общество инфекционных заболеваний США (Infectious Diseases Society of America) определяет ББ как двойной положительный результат посева мочи в титре 105 или выше, или в титре 102 при сборе мочи катетером, без клинических симптомов, таких как дизурия, частое мочеиспускание, гематурия, или дискомфорт внизу живота [1]. Однако из соображений экономической эффективности для скрининга рекомендуется однократный посев мочи, по результатам одного положительного посева рекомендуется проводить лечение [3, 5, 6]. Отмечено, что однократный посев мочи позволяет выявить 80% случаев ББ, тогда как при двукратном посеве мочи диагностируется 96% случаев ББ, этот показатель соответствует результатам исследования мочи, взятой катетером [1].
Лечение может быть показано и при более низких титрах микроорганизмов [8]. У молодых женщин с симптомами острого цистита диагностическим следует считать титр возбудителя 103 КОЕ/мл, этот подход повышает чувствительность, но уменьшает специфичность исследования. Важное клиническое значение имеет выявление в посеве мочи стрептококка группы В в любом титре, обычно сопровождающееся колонизацией половых путей [10].
Результаты бактериологического исследования мочи у беременных аналогичны результатам у небеременных: E. coli (63–85% случаев), Klebsiella spp. (8%), коагулазо-негативные Staphylococci (15%), Staphylococcus aureus (около 8%), и Streptococcus agalactiae (2–10%) [6, 8]. В крупном российском исследовании ДАРМИС было показано, что в структуре возбудителей ИМП у беременных (всего выделено 152 штамма) преобладают представители семейства Enterobacteriaceae – 88,8% образцов (E. coli – 65,8%, K. pneumoniae – 10,5%, P. mirabilis – 6,6%, E. cloacae – 4,6%, C. koseri – 1,3%), среди других возбудителей: E. faecalis – 4,6%, Staphylococcus spp. – 2,0%, Candida spp. – 2,6% [11]. Среди возбудителей ИМП описаны более редкие патогены, такие как Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, Gardnerella vaginalis и Chlamydia trachomatis [6].
Для диагностики бактериурии могут быть использованы молекулярно-генетические методы, так, в недавнем российском исследовании показано, что чувствительность и специфичность количественной ПЦР для определения значимой бактериурии составляют 96 и 98% соответственно [12].
Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия – это прежде всего микробиологический диагноз, не сопровождающийся какими-либо жалобами или клиническими проявлениями. Частота ББ сходна у беременных и небеременных женщин, она составляет 2–13% [1].
Показано, что при отсутствии лечения ББ у 30% пациенток развивается острый пиелонефрит, по сравнению с 1,8% беременных, получивших лечение ББ; у каждой третьей беременной с острым циститом ранее была выявлена ББ [1]. В отличие от остальной популяции, у беременных ББ является показанием к антибактериальному лечению с целью снижения возможных рисков для матери и плода [2, 13, 14]. В обзоре Cochrane 2015 года, включающем 14 исследований (почти 2000 беременных), было показано, что антибактериальная терапия ББ снижает частоту персистирующей бактериурии к моменту родоразрешения (ОР 0,30; 95% ДИ 0,18–0,53), пиелонефрита (ОР 0,23; 95% ДИ 0,13–0,41) и других осложнений беременности: задержки роста плода (ОР 0,64; 95% ДИ 0,45–0,93), преждевременных родов (ОР 0,27; 95% ДИ 0,11–0,62) [14]. В следующем обзоре Cochrane 2015 года проведено сравнение эффективности разных режимов терапии бессимптомной бактериурии у 1622 беременных: стандартный антибактериальный курс в течение 4–7 дней по показателю излеченности ББ оказался лучше, чем однократный прием препарата (ОР 1,72; 95% ДИ 1,27–2,33), однако частота нежелательных явлений была ниже при однократном приеме (ОР 0,70, 95% ДИ 0,56–0,88) [15]. До получения иных результатов доказательных исследований авторы рекомендуют стандартный курс антибиотикотерапии [15]. После лечения бактериурии необходимо тщательное антенатальное наблюдение вследствие риска рецидива [6].
Во время беременности особое внимание необходимо уделять клиническому типу ИМП, ассоциированному с патологическим ростом в посеве мочи стрептококка группы В (GBS), прежде всего Streptococcus agalactiae. Такой тип бактериурии выявляется у 2–10% беременных [6, 16] и свидетельствует об урогенитальной колонизации, ассоциированной с высоким риском преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) и преждевременных родов (ПР); колонизация стрептококком группы В в 25 раз увеличивает риск тяжелых ранних неонатальных инфекций [16]. При выявлении колонизации стрептококком группы В показана антибактериальная терапия согласно существующим схемам лечения ИМП у беременных, а также перипартальная антибиотикопрофилактика [16].
Острый цистит
Частота острого цистита при беременности составляет 1–4% [1]. Следует отметить, что острый цистит развивается при ББ у беременных в 3–4 раза чаще, чем у небеременных, что связано с анатомическими и физиологическими изменениями мочевыделительной системы при беременности. У каждой третьей беременной с ББ появляются типичные клинические симптомы острого цистита: дизурия, императивые позывы, частое болезненное мочеиспускание, дискомфорт в нижних отделах живота, гематурия с бактериурией [1, 3, 5] .
Для лечение ББ и цистита применяются одинаковые схемы антибактериальной терапии; преимущества какой-либо схемы пока не доказаны. Обычно рекомендуются 3–7-дневные курсы антибиотикотерапии [8]. Эффективным является однократный прием фосфомицина трометамола, высокие концентрации которого сохраняются в моче более 3 суток после приема 1 дозы (3 г) [4]. У каждой третьей пациентки, получившей лечение по поводу ББ, отмечаются рецидивы бактериурии, поэтому некоторые авторы рекомендуют повторно проводить бактериологические исследования мочи для своевременного лечения ББ [1]. Для профилактики рецидивов инфекции также рекомендуется применение растительных препаратов на основе клюквы [6, 8, 17–20].
Острый пиелонефрит
Острый пиелонефрит развивается у 1–4% беременных [8], при этом у беременных с бессимптомной бактериурией частота пиелонефрита достигает 13–40% по сравнению с 0,4% пациенток без ББ [6, 8, 18, 21]. ББ является основным фактором риска пиелонефрита при беременности. К дополнительным факторам риска относятся молодой возраст, курение, низкий социальный уровень, плохое медицинское обслуживание, высокий паритет, сахарный диабет и мочекаменная болезнь [21]. Возможными тяжелыми осложнениями пиелонефрита, связанными с поражением бактериальными экзо- и эндотоксинами, с развившейся эндотелиальной дисфункцией, являются острая почечная недостаточность, анемия, артериальная гипертензия, гемолиз, тромбоцитопения, сепсис, септический шок, преэклампсия, острая дыхательная недостаточность [21].
У каждой 10-й беременной с пиелонефритом развиваются преждевременные роды, в большинстве случаев в 33–36 нед. [21].
У 80–90% беременных этот клинический тип инфекции мочевыводящих путей развивается во II–III триместрах беременности, когда нарушения пассажа мочи наиболее выражены; у каждой четвертой пациентки заболевание рецидивирует в течение беременности [21]. Срок беременности к моменту установления диагноза существенно не влияет на материнские и перинатальные исходы. Показано, что раннее лечение бессимптомной бактериурии может снизить частоту острого пиелонефрита на 90% [8]. В ретроспективном исследовании Wing и соавт., проведенном за 18-летний период, показано постепенное небольшое увеличение этого показателя, несмотря на внедрение рутинного скрининга на бактериурию для всех беременных США, что указывает на роль многих других факторов в генезе пиелонефрита при беременности [21].
Диагноз пиелонефрита устанавливается при наличии следующих клинических проявлений: лихорадка и озноб, тошнота и рвота, боли в пояснице, бактериурия и пиурия, положительный симптом Пастернацкого – болезненность при поколачивании в поясничной области с одной или двух сторон c последующей гематурией [5, 6]. Обязательным при установлении диагноза является посев мочи.
Согласно данным исследования Cochrane 2015 года, посевы крови при пиелонефрите беременных положительны у 20–30% пациенток, на их основании эмпирическое лечение меняется в 15–20% случаев [22]. При выборе тактики ведения посевы крови назначают по клиническим показаниям: лихорадка более 48 часов, отсутствие эффекта от лечения, результаты рутинного скрининга. Такой подход позволяет оптимизировать лечение и сократить расходы на медицинскую помощь без ущерба для ее качества [6].
Для лечения острого пиелонефрита необходима госпитализация, внутривенная антибиотикотерапия продолжается в течение как минимум 48 часов после купирования лихорадки и других острых симптомов, с последующим переходом на пероральную антибиотикотерапию 10–14 дней в сочетании с дезинтоксикационной терапией. Препаратами первой линии являются защищенные пенициллины или цефалоспорины II и III поколений [5].
Возможные последствия ИМП при беременности
ББ на ранних сроках беременности является неосложненной ИМП, однако на более поздних сроках вследствие физиологических изменений мочевыводящих путей бактериурия может способствовать развитию осложненной ИМП. К возможным последствиям ИМП во время беременности относятся преждевременные роды, анемия, малая масса тела при рождении, почечная недостаточность, артериальная гипертензия и системная инфекция – сепсис [10]. Ассоциированные с беременностью инфекции мочевыводящих путей (в форме ББ, цистита или пиелонефрита) увеличивают риск преэклампсии, вероятно, через механизмы воспалительного ответа. Бактериурия с выявленным ростом стрептококка группы В связана с повышенным риском преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и ранней неонатальной системной инфекции [16].
Нелеченые инфекции мочевыводящих путей могут способствовать риску возникновения аномалий развития плода. Была показана связь между ИМП и частотой гастрошизиса плода, особенно у молодых матерей с ИМП с ранних сроков беременности [23].
Рекомендации по скринингу и лечению
В связи с риском развития острого пиелонефрита рекомендуется проводить скрининг пациенток на ББ на ранних сроках беременности. Группа профилактических служб США и американская Академия семейных врачей (AAFP) рекомендуют проводить посев мочи в 12–16 недель беременности или во время первого визита при беременности [24]. С целью своевременной диагностики ББ ряд авторов рекомендует повторять посев мочи в каждом триместре. О необходимости повторного посева мочи следует помнить у беременных с рецидивирующими ИМП и аномалиями мочевыводящих путей [3, 5].
Согласно Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, всем беременным после 14 нед гестации должен быть сделан однократный посев средней порции мочи: в отсутствие клинических проявлений ИМП диагностически значимым титром считают обнаружение 105 КОЕ/мл [25]. Приказ № 572н содержит указание на объем обязательных исследований после установления диагноза бессимптомной бактериурии: клинический и биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, мочевая кислота, креатинин), анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому, проба Реберга, микроскопическое и бактериологическое исследование отделяемого женских половых органов (с определением чувствительности к антибиотикам), анализ методом ПЦР на Chlamydia trachomatis, проведение УЗИ почек и мочевыводящих путей, УЗИ почек плода (в 20–24 нед.), контроль АД и диуреза, консультация уролога. Если при отсутствии клинических признаков ИМП титр бактерий не превышает 105 КОЕ/мл, то диагностические и лечебные мероприятия проводят в зависимости от выявленных факторов риска ИМП. При каждом обращении пациентки рекомендуется назначать общий анализ мочи – как для оценки протеинурии, так и для своевременного выявления бактериурии или пиурии.
Тактика ведения пациенток с ИМП определяется многими факторами: характер патогенов, вызывающих ИМП; знание адаптационных изменений, связанных с беременностью и влияющих на метаболизм лекарств; срок беременности, трансплацентарный транспорт препаратов и их возможное влияние на плод. При симптомной неосложненной ИМП у беременных эмпирическая антибактериальная терапия назначается сразу после установления диагноза и взятия посева мочи, при осложненной ИМП необходимо устранение обструкции мочевыводящих путей [5].
Для оценки возможного побочного влияния на плод используется шкала FDA (Food and Drug Administration). С 2015 года действуют новые, более рациональные правила классификации и описания лекарственных средств [26]. Согласно новым правилам, резюме характеристики препарата (Summary of Product Characteristics – SPC) должно содержать информацию о применении данного препарата во время беременности и рисках в следующих четырех категориях: структурные аномалии, гибель плода или ребенка, функциональные нарушения и изменения роста, а также данные (если имеются) о рисках врожденных пороков и выкидышей по сравнению с их распространенностью в общей популяции [26].
Обзоры данных Cochrane 2011 года [27], а также ряд других исследований [15, 28] не показали очевидных преимуществ какого-либо конкретного антибиотика или схемы приема при лечении ИМП при беременности. Оптимальный выбор антибиотика основан на его эффективности, биодоступности, чувствительности к нему выявленных патогенов, безопасности, а также экономических факторов [6].
β-лактамные антибиотики, цефалоспорины, производные пенициллина, фосфомицина трометамол, нитрофурантоин являются препаратами, которые считаются безопасными при беременности и рекомендуются для использования в качестве первой линии терапии [10]. Фосфомицина трометамол назначается во многих странах из-за высокой эффективности, однократного приема и, следовательно, высокой комплаентности, однако он эффективен только в лечении инфекций нижних отделов мочевых путей [2, 29].
Были выявлены некоторые различия в лекарственной восприимчивости уропатогенов в зависимости от триместров беременности. Наиболее высокая чувствительность самых часто выявляемых микроорганизмов – E. coli и Klebsiella spp. – отмечена к имипенему, она составляет 100% независимо от срока беременности. Среди пероральных препаратов наибольшая чувствительность отмечается к фосфомицина трометамолу (в I, II и III триместрах – 98,3%, 98,1% и 98,4% соответственно) и нитрофурантоину (в I, II и III триместрах – 98,0%, 97,0% и 97,3%, соответственно) [30]. Нитрофурантоин не следует назначать в I триместре беременности из-за возможного тератогенного действия, а при его применении при доношенной беременности существует потенциальный риск гемолитической анемии у новорожденного [31, 32].
Амоксициллин/клавуланат входит в число часто назначаемых препаратов первой линии лечения ИМП у беременных (3 раза в сутки на 3–7 дней). Резистентность наиболее распространенных уропатогенов к данному комбинированному препарату достигает 19% для E. coli и 23% для Klebsiella spp. К безопасному ампициллину (β-лактамный антибиотик) устойчивы до 30% штаммов E. coli и 45% штаммов Klebsiella spp. [30].
Рекомендуемые схемы лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита [5]:
- Фосфомицина трометамол 3 г однократно;
- Цефалоспорины II–III поколения: цефуроксима аксетил 250–500 мг 2–3 раза в сутки в течение 7 дней или цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней;
- Амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки или 625 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Альтернативная схема:
- Нитрофурантоин 100 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней.
- В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия до родов и в течение 2 нед. послеродового периода, при этом необходимо исключить осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии.
Супрессивная терапия:
- Фосфомицина трометамол 3 г однократно каждые 10 дней или/ нитрофурантоин 50–100 мг 1 раз в сутки.
Рекомендуемые схемы лечения острого пиелонефрита (парентерально):
- Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3–4 раза в сутки;
- Цефалоспорины II–III поколений: цефуроксим 0,75–1,5 г в/в 3 раза в сутки, или цефтриаксон 1–2 г в/в 1 раз в сутки, или цефотаксим 1–2 г в/в 3–4 раза в сутки.
Через 1–2 недели после лечения ИМП у беременных рекомендуется контроль посева мочи. Лечение персистирующей или рецидивирующей бактериурии заключается в длительном приеме препаратов первой линии до получения отрицательного посева мочи [6]. Некоторым беременным (с рецидивирующей ИМП или иммунодефицитом) может потребоваться длительная супрессивная терапия [5, 8, 33]. В III триместре всем пациенткам, получавшим лечение ИМП во время беременности, показан посев мочи [8]. Важным компонентом противорецидивной терапии являются фитопрепараты, прежде всего препараты на основе клюквы [6, 8, 17–20].
Препараты клюквы в профилактике и лечении ИМП у беременных
К дополнительным методам профилактики ИМП у беременных относятся препараты клюквы, иглоукалывание, пробиотики и изменение образа жизни [33]. Эффективным растительным препаратом в профилактике и лечении ИМП являются капсулы на основе клюквы, природного антисептика, богатого микроэлементами, антиоксидантами и проантоцианидинами (концентрированными танинами).
В литературе можно встретить противоречивые сведения об эффективности клюквы при ИМП [34].
Так, в систематическом обзоре Dante и соавт., включающем более 500 научных работ по профилактическому и лечебному применению фитопрепаратов во время беременности, эффективность клюквы не была доказана [35, 36]. В систематическом обзоре Cochrane была показана недостаточная эффективность клюквы в профилактике рецидивов ИМП в течение 1 года; низкая комплаентность (82%) в этом исследовании, по мнению авторов, связана с нежеланием пациентов длительно «лечить анализы» [37].
Однако в недавнем исследовании специалисты из Калифорнийского университета доказали, что клюкву необходимо рекомендовать для снижения частоты ББ у беременных и проводить дальнейшие исследования [18]; этими же авторами было показано снижение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-6 в моче при применении клюквы по сравнению с плацебо [38]. В литературе имеются указания на особенную эффективность клюквы при интерстициальном цистите [39].
Было проведено исследование эффективности клюквы для профилактики катетер-ассоциированных ИМП при плановых гинекологических операциях, частота этого осложнения достигает 10–64% [40].
Применение клюквы (2 капсулы 2 раза в сутки) позволило снизить частоту ИМП в 2 раза (с 38 до 19%) [40]. Препараты клюквы успешно применяются в комплексном лечении отеков беременных [41]. Также была показана эффективность препаратов клюквы в предупреждении ИМП в педиатрической практике [42]; клюква также рассматривается как перспективный антиканцерогенный агент [43]. Биологически активные вещества клюквы, снижая уровень гиперлипидемии при беременности и влияя на окислительный стресс, могут способствовать профилактике ряда гестационных осложнений [44].
Когортное исследование, проведенное в Норвегии (68 522 беременных c 1999 г. по 2008 г., из них 919 (1,3%) употребляли препараты клюквы), доказало безопасность применения клюквы во время беременности: не выявлено повышенного риска пороков развития, мертворождений, неонатальной смертности, преждевременных родов, задержки роста плода, низкой оценки по шкале Апгар (<7) и неонатальных инфекций [45].
Применение фитосредств является более длительным, чем прием антибактериальных препаратов, поэтому более удобными являются капсулированные препараты, стандартизированные по количеству проантоцианидинов и не обладающие нежелательным побочным влиянием на желудочно-кишечный тракт. Важным дополнительных источником проантоцианидинов для беременных является биологически активная добавка фитолизин пренатал. Входящий в ее состав экстракт плодов клюквы крупноплодной (Vaccinium macrocarpon) содержит в 10 раз больше проантоцианидинов А-типа (димеров и тримеров), чем обычные ягоды. Рекомендации по применению для взрослых: первые 3 дня – по 1 капсуле 3 раза в день (во время еды), далее по 1 капсуле 1 раз в день. Курс рассчитан на 2–4 недели и может быть пролонгирован по рекомендации врача. Фитосредство в капсулах обладает лучшей переносимостью, чем просто ягоды, единственным противопоказанием к приему является индивидуальная непереносимость компонентов.
Заключение
Таким образом, несмотря на проведение эффективного скрининга, ИМП по-прежнему относятся к числу наиболее распространенных заболеваний, связанных с беременностью. Бессимптомные инфекции во время беременности требуют лечения в соответствии с действующими российскими и международными практическими рекомендациями. Ранняя диагностика и адекватное лечение бессимптомных инфекций позволяет значительно снизить риск осложнений со стороны матери и плода. Наиболее распространенные возбудители ИМП чувствительны ко многим препаратам, которые могут безопасно применяться во время беременности, в том числе и в I триместре. Эффективную противорецидивную терапию ИМП при беременности обеспечивают препараты на основе клюквы.
