Опухолевый тромбоз нижней полой вены и правых камер сердца встречается не часто и, в основном, он обусловлен раковым процессом в органах мочевыделительной системы [1, 2]. Лейомиомы тела матки в редких случаях могут быть причиной распространенной опухолевой инвазии через маточную, внутреннюю подвздошную и нижнюю полую вены и достигать правых отделов сердца [3, 4]. Дальнейший прогрессирующий рост опухолевого тромба увеличивает риск смерти за счет сужения трикуспидального клапана или эмболии легочных артерий [5]. Хирургическое лечение внутривенного лейомиоматоза в таких случаях является непростой задачей, требует привлечения специалистов разного профиля и даже применения искусственного кровообращения.
Клиническое наблюдение
В июне 2017 года пациентка С., 41 года поступила в приемное отделение Амурской областной клинической больницы с жалобами на давящие боли за грудиной. Боли не купировались нитратами, в течение месяца отмечалось ухудшение состояния.
Какие-либо операции и травмы в анамнезе отрицает. Несколько лет назад перенесла пневмонию. Инфекционных и других заболеваний не было. Менструации регулярные. Беременностей – 2, родов – 2.
При осмотре состояние тяжелое, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Индекс массы тела 29. Температура тела нормальная. Кожный покров и видимые слизистые обычного цвета, с акроцианозом. Стопы и голени пастозны. Периферические лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. Органы костно-суставной системы без патологии. Дыхание свободное, через нос. Частота дыхания 18 в минуту. Сатурация кислорода 98%. Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах, побочных шумов нет. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, дефицита нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление на обеих руках 120/80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. При пальпации – образование над лоном 10×15×20 см, безболезненное, туго-эластической консистенции, бугристое. Печень не выступает за край реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, дефекация в норме. Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Моча обычного цвета, диурез адекватный.
Анализы крови в пределах нормы. Тропониновый тест отрицательный. На ЭКГ ишемии нет, ритм синусовый, тахикардия, повышена нагрузка на правые отделы сердца. Эхографически – флотирующий тромб в правых камерах сердца, выходящий из нижней полой вены; дилатация правого предсердия; зон гипокинеза нет; фракция выброса 67%; давление в правом желудочке 25 мм.рт.ст. (легочная гипертензия 1 степени). По данным ультразвукового исследования – диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы, уплотнение чашечно-лоханочной системы обеих почек. В малом тазу гетерогенная опухоль размерами 128×178×215 мм. Окклюзионный тромбоз внутренней подвздошной вены с неокклюзионным выходом в общую подвздошную и нижнюю полую вену на всем протяжении. Остальные вены проходимы.
Компьютерная томографическая ангиография – тромбоз нижней полой вены, правого предсердия и правого желудочка. Гигантская кистозно-солидная многокамерная опухоль в полости таза до 22 см в максимальном вертикальном измерении.
Оперирована в экстренном порядке. Срединная тотальная стернолапаротомия. В брюшной полости небольшое количество светлого выпота. Матка до 20 недель беременности, бугристая, с множеством узлов разной величины и локализации с переходом на шейку. Яичники и трубы не изменены. Лимфатические узлы не увеличены. В сердечной сумке до 200 мл светлого выпота. Правые камеры расширены, пальпируется тромб. Перекрыта верхняя полая вена и легочной ствол. Кровообращение остановлено. Вскрыто ушко правого предсердия. Удален опухолевый тромб 2,5×5 см, продолжается дистально в нижнюю полую вену, отсечен. Нижняя полая вена пережата. Зажим на ушко, турникеты с легочного ствола и верхней полой вены сняты. Кровообращение восстановлено самостоятельно (время ареста 60 сек). Ушко ушито. Мобилизация нижней полой вены на протяжении. Наложены турникеты на почечные, печеночные вены и инфраренально. Продольная каватомия – удален опухолевый тромб на всем протяжении. Кровоток по полой вене восстановлен. Инфраренальный и подвздошный отдел мобилизовать невозможно из-за огромной матки. Выполнена экстирпация матки без придатков. Мобилизованы подвздошные вены справа и полая вена инфраренально. Турникеты, продольная томия общей подвздошной вены. Удален остаток опухолевого тромба из полой вены, общей и внутренней подвздошной вен. Восстановлен кровоток. Признаков тромбоэмболии легочной артерии нет. Вены пальпаторно проходимы. Гемостаз стойкий. Санация и дренирование правой плевральной полости, средостения, брюшной полости и малого таза.
Общий размер удаленного опухолевого тромба составил 45 см и представлен на рисунке.
Продолжительность операции 6 часов. Кровопотеря 9000 мл (cell saver). Через cell saver возврат крови составил 2500,0 мл. Гемотрансфузия – 1500,0 мл донорской эритроцитарной массы, трансфузия 4000,0 мл плазмы крови. Таким образом, общий объем трансфузии составил 5500,0 мл, аутотрансфузии – 2500,0 мл. Учитывая объем оперативного вмешательства и высокий послеоперационный риск тромбоэмболии легочной артерии проводилось динамическое наблюдение и лечение в течение 5 суток в палате интенсивной терапии. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений проводили непрерывную внутривенную инфузию гепарина с целевым уровнем АЧТВ 60–80 сек, компрессию нижних конечностей. Течение послеоперационного периода гладкое.
Пациентка выписана на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии. Гистологическое заключение: внутрисосудистый лейомиоматоз, в миометрии лейомиомы.
Заключение
Относительно молодой возраст пациентки, применение современных технологий кровосбережения и доброкачественный характер опухоли, несмотря на объем выполненной операции без использования аппарата искусственного кровообращения, позволили избежать тяжелых послеоперационных осложнений. В ходе лечения была достигнута не только основная цель операции – предотвращение массивной тромбоэмболии легочной артерии, но и выполнена экстирпация матки, полное удаление лейомиоматозной ткани, в том числе внутрисосудистой. Описанное клиническое наблюдение является уникальным для Дальневосточного региона и демонстрирует возможность сердечно-сосудистых хирургов совместно с гинекологами выполнять оптимальный объем оперативного вмешательства по поводу лейомиомы матки с внутрисосудистым и внутрисердечным лейомиоматозом. Пациентка до настоящего времени находится под динамическим наблюдением, данных за рецидив заболевания нет.
