В 1974 году Всемирная организация здравоохранения (далее – ВОЗ) предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г., при сроке беременности не менее 22 недель гестации. Таким образом, согласно определению ВОЗ, преждевременными родами считаются роды в сроке до 37 полных недель беременности. С 2008 года в Республике Казахстан (а в г. Алматы в качестве пилотного проекта с 2002 года) начато внедрение критериев живорожденности и мертворожденности, рекомендованных ВОЗ. [1]. Несмотря на достижения в области медицинской науки, во всем мире по данным ВОЗ ежегодно 15 миллионов детей рождаются «слишком рано», более 1 миллиона этих детей ежегодно умирают. По данным ВОЗ, показатель преждевременных родов в Республике Казахстан на 100 случаев родов за 2010 г. составил 8,8 [2]. По результатам оценки проведенной экспертами ВОЗ в 2013 году в Республике Казахстан смертности у детей в возрасте до 5 лет, смертность детей вследствие недоношенности заняла 2-е место после врожденных аномалий развитий плода и составила 19% [3] .
По официальным данным, частота преждевременных родов в Казахстане за последние 5 лет остается в пределах 6,4% [4].
Причины наступления преждевременных родов многообразны. В основе развития спонтанных преждевременных родов лежит множество патологических процессов, а их причиной может быть результат взаимодействия различных факторов со стороны матери и окружающей среды, а также внутриутробного плода. Определение факторов риска для предсказания преждевременных родов необходимо по нескольким причинам. Во-первых, идентификация женщины, подверженной риску, позволяют начать лечение с учетом риска. Во-вторых, факторы риска могут определить популяцию для изучения конкретных вмешательств. Наконец, идентификация факторов риска поможет выявить важные механизмы, приводящие к преждевременному рождению [5].
Цель исследования: 1) Изучение возможных факторов риска наступления преждевременных родов. 2) Изучение структуры преждевременных родов.
Материал и методы исследования
Для достижения поставленных целей, нами ретроспективно проанализированы 11 861 родов, в том числе 1806 – преждевременных (15,2%) с января 2015 года по декабрь 2017 года. Клиническое наблюдение, обследование и лечение пациенток проводилось на клинических базах UMC «Национальный научный центр материнства и детства» и кафедры акушерства и гинекологии №1 АО «Медицинский университет Астана» (Перинатальный Центр №3 г. Астаны). Проведены расчет отношения шансов (ОШ), доверительного интервала (ДИ) факторов риска развития преждевременных родов, логистическая регрессия для определения вероятности наступления преждевременных родов.
Результаты исследования
Показатель преждевременных родов составил 15%, что выше среднего показателя Республики в два раза, и это обусловлено концентрацией пациенток с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией в данных медицинских учреждениях.
Изучение структуры причин преждевременных родов показало, что превалируют преждевременные родоразрешения по медицинским показаниям – 76,7%; из них индуцированные преждевременные роды – 16%, преждевременное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения – 60,7%; спонтанные преждевременные роды составили 23,3%, в том числе преждевременные роды в результате дородового излития околоплодных вод – 11,5%. Следовательно, половина спонтанных преждевременных родов начинается с преждевременного дородового излития околоплодных вод.
Основными причинами программированных преждевременных родов явились показания со стороны матери (гипертензивные состояния) – 33% и нарушения функционального состояния внутриутробного плода – 25%. Преждевременно беременные были родоразрешены путем индукции родов и кесарева сечения в 33% случаев в связи с тяжелой преэклампсией, эклампсией и в одном случае – в связи с развитием HELLP синдрома; в 6,2% случаях – в связи с осложнениями связанными сахарным диабетом. Аномалия прикрепления плаценты явились показанием для преждевременного родоразрешения в 3,2% случаях. Следующую основную позицию среди осложнений течения беременности заняла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, частота которой при преждевременных родах составила 2,4% (рисунок).
Другими показаниями для преждевременного родоразрешения явились: начало родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод на фоне наличия рубца на матке после кесарева сечения и/или наличие противопоказаний со стороны матери и плода к родам через естественные пути.
Экстрагенитальные заболевания явились фоном для развития осложнений беременности у каждой третьей пациентки. Среди экстрагенитальных заболеваний основные позиции занимали заболевания крови (анемии, тромбоцитопении) – 33%, заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные пороки развития сердца) – 10,9%, заболевания мочевыделительной системы – 6,7% и органов пищеварения – 4,5%.
Нарушения соматического здоровья пациентов с преждевременными родами определили высокую частоту нарушений функционального состояния плода: задержка роста внутриутробного плода – 21% (n=373), аномалия развития плода – 4,3% (n=79), фетопатии вследствие сахарного диабета – 5,4% (n=99), угрожающее состояние плода, которое явилось показанием для экстренного преждевременного родоразрешения – 25,3% (n=458), нарушение состояния плода в результате резус-конфликта – 4,5% (n=82) случаев.
Изучение сроков наступления преждевременных родов показало, что большую часть преждевременных родов – 70% составили роды в сроке от 32 недель 0 дней до 36 недель 6 дней; около 18% – от 28 недель 0 дней до 31 недель 6 дней; и 12% – от 22 недель до 27 недель 6 дней.
Следующим этапом были изучены социально-демографические факторы риска наступления преждевременных родов. Возраст преждевременно родивших женщин колебался от 18 до 42 лет, в среднем 29,2±3,4 года. Основная часть преждевременно родивших женщин – 721 (40%) были в возрасте от 20 до 30 лет, 636 (35,2%) женщин – в возрасте от 30 до 34 лет.
Среди женщин с преждевременными родами 65% оказались сельскими жителями, 62% – домохозяйками, 57% – с низким и средним уровнем образования. Распределение по социальным показателям и ОШ приведены в таблице 1.
Таким образом, по полученным данным в результате нашего исследования, уровень образования (ОШ – 2,7; SE – 0,29; ДИ (95%) 1,5–4,8;), занятость (ОШ – 2,4; SE – 0,29; ДИ (95%) 1,3–4,1;) и место проживания женщины (ОШ – 1,5; SE – 0,29; ДИ (95%) 0,9–2,7;) являются статистически значимыми факторами риска развития преждевременных родов. Возможно, это связано с низким социально-экономическим статусом таких семей. Как правило, это пациенты, поступившие из отдаленных регионов страны. Из-за трудностей учета нами не были проанализированы такие факторы риска как ежедневные нагрузки в рабочее время (умственная нагрузка, ночная, дневная, напряженная работа, стоячая работа), социально-экономические аспекты: доход семьи и т.д.
Анализ акушерского анамнеза беременных показал, что 14,2% были первобеременными, 85,8% – повторно беременными, соответственно. Среди повторно беременных у 26,3% беременность наступила на фоне предшествующих перинатальных потерь (2 и более самопроизвольных выкидыша), у 32,2% предшествовали преждевременные роды, у 2,4% в анамнезе были вмешательства в связи с цервикальной недостаточностью.
Преждевременные роды в анамнезе часто ассоциируются с наступлением их в последующем, что нашло отражение и в нашем исследовании (табл. 2).
Как показывает таблица 2, статистически значимыми факторами риска, связанными с состоянием здоровья матери, повлиявшими на преждевременные роды были: предшествующие потери беременности (ОШ –1,65; SE – 0,35; ДИ (95%) 0,8–3,2;), рождение новорожденного с весом менее 2500 грамм в анамнезе (ОШ – 2,38; SE – 0,37; ДИ (95%) 1,2–5,1;), предыдущие преждевременные роды (ОШ – 2,66; SE – 0,35; ДИ (95%) 1,3–5,3). Отдельно хотелось отметить значение истмико-цервикальной недостаточности (ОШ – 7,53; SE – 0,22; ДИ (95%) 0,3–30,0) в развитии преждевременных родов. Такие факторы как, мультипаритет – 4 и более беременности (ОШ – 1,19; SE – 0,3; ДИ (95%) 0,7–2,2;) и наличие рубца на матке после перенесенной операции кесарева сечения (ОШ – 1,2; SE – 0,29; ДИ (95%) 0,7–2,1;) не были статически значимыми.
Для определения наиболее значимого фактора риска наступления преждевременных родов была применена логистическая регрессия. С этой целью были проанализированы 11 дихотомических переменных. Всего из 11861 случаев был отобран 861 случай с помощью функции генератора случайных чисел в программе Excel случайным образом. С помощью логистической регрессии мы остановились на трехфакторной модели, которая включает в себя индекс массы тела (ИМТ), образование и рождение ребенка 2500 г и менее в анамнезе.
Y= 0,151 + 5,041×ИМТ – 3,515×Образование + 0,455×Анамнез 2500
При этом процент правильно спрогнозированных значений зависимой переменной возрос на 7,8% – с 68,5 до 76,3%. А такая мера определенности как R квадрат Нэйджелкерка возросла на 0,291 – с 0,214 до 0,505. Если взять значения трех независимых переменных для полученной модели по первой женщине из нашей базы данных, то получим
Y= 0,151 + 5,041×1 – 3,515×1 + 0,455×0
При данных значениях независимых переменных значение Y составит 1,677. Данное значение необходимо подставить в логистическую функцию, которая имеет следующий вид:
p= 1/(1+e -y)
Подставим полученное значение 1,677 в формулу
p= 1/(1+e -1,677)
В результате получим 0,843. Данное значение означает вероятность наступления преждевременных родов. Так как пороговым значением является вероятность равная 0,5 то можно прогнозировать с 84,3% вероятности, что у данной пациентки будут преждевременные роды.
Обсуждение
Частота преждевременных родов в Казахстане по данным официальной статистики – 6,4%, в специализированных организациях родовспоможения этот показатель достигает 15%.
Как показали результаты нашего исследования, у трех четвертых женщин преждевременные роды были вызваны состоянием здоровья матери – гипертензивные состояния, преэклампсия, эклампсия, заболевания сердца, крови. Соматические заболевания матери могут быть не только предиктором развития осложнений со стороны матери, но и со стороны внутриутробного плода, что четко показано результатом нашего исследования: нарушения функционального состояния внутриутробного плода явились показанием для индукции родов в 25%. У каждой пятой пациентки показанием для программированных родов была задержка развития внутриутробного плода, у каждой четвертой – угрожающее состояние плода.
Спонтанные роды в структуре всех преждевременных родов составили 23,3%, половина из них начинается с преждевременного дородового излития околоплодных вод.
Социальный портрет женщин с преждевременными родами на основании полученных нами данных, выглядит следующим образом: возраст от 20 до 34 лет, преимущественно проживающие в сельской местности, домохозяйки, с низким и средним уровнем образования. Схожие данные были получены другими авторами. Так, к демографическим характеристикам матерей, связанным с преждевременными родами, относятся низкий социально-экономический и образовательный статус, ранний и поздний материнский возраст и отсутствие партнера [6, 7, 8].
Результат нашего исследования показал, что течение и исход предшествующих беременностей тесно связаны с течением и исходом настоящей беременности: потери беременностей (ОШ – 1,65; SE – 0,35; ДИ (95%) 0,8–3,2;), рождение маловесного к сроку гестации плода (ОШ – 2,38; SE – 0,37; ДИ (95%) 1,2–5,1;), преждевременные роды (ОШ – 2,66; SE – 0,35; ДИ (95%) 1,3–5,3). Также наличие цервикальной недостаточности в анамнезе (ОШ – 7,53; SE – 0,22; ДИ (95%) 0,3–30,0) является статистически значимым фактором риска в развитии преждевременных родов.
Риск рецидива преждевременных родов у женщин с предшествующими преждевременными родами варьирует от 15 до 50%, в зависимости от количества и гестационного возраста предыдущих преждевременных родов. Недавний вторичный анализ данных Канадского обследования состояния материнства, основанный на отчетах Канадского института информации здравоохранения (CIHI) также подтвердил вышеописанные факторы риска наступления преждевременных родов: низкий уровень образования, малый вес при беременности, короткий рост (менее 155 см), «выраженные стрессовые ситуации» в течение года до рождения ребенка, проблемы со здоровьем во время беременности и мультигравидарная беременность, предыдущие преждевременные роды или предыдущие выкидыши или аборты [6]. Также, немаловажную роль играет интервал между беременностями. По данным метаанализа Conde-Agudelo A. et al. (2006) существует повышенный риск наступления преждевременных родов при коротком интергенетическом интервале; так, при интервале менее 6 месяцев риск преждевременных родов повышается в два раза [9]. Указанные факторы риска были включены в форму скрининга женщин для выявления группы риска по наступлению преждевременных родов в США [10].
По результатам другого исследования, преждевременное излитие околоплодных вод, многоплодная беременность, гипертензивные состояния, акушерский анамнез, истмико-цервикальная недостаточность и возраст матери более 35 лет в совокупности значительно повышают частоту преждевременных родов [11].
Заключение
В нашем исследовании частота преждевременных родов в учреждениях, оказывающих высокоспециализированную помощь,составила 15% (1806 случаев из 11861 родов). В структуре преждевременных родов преобладают программированные роды – 76,7 % вследствие ухудшения состояния матери и плода. Фоном для наступления преждевременных родов является состояние здоровья матери – гипертензивные заболевания, болезни сердца, крови. Оздоровление этих женщин, возможно, станет реальным путем снижения частоты преждевременных родов в Казахстане.
По результатам нашего исследования, факторами риска развития преждевременных родов являются истмико-цервикальная недостаточность, повторные беременности с предыдущими преждевременными родами и синдромом перинатальных потерь в анамнезе, рождение маловесных детей, возраст матери, низкий уровень образования, проживание в сельской местности, а также индекс массы тела более 25. Следовательно, для Казахстана данные факторы риска имеют значение в наступлении преждевременных родов.
Планирование семьи, предгравидарная подготовка будущих матерей и проведение профилактических мероприятий у беременных групп высокого риска по преждевременным родам может быть условием для снижения частоты преждевременных родов.
