Травмы беременных встречаются в 6–7%, и примерно в 4 случаях из 1000 требуется госпитализация пострадавшей. Более 50% случаев связано с дорожно-транспортными происшествиями, примерно 22% — с падениями и физическим насилием. Реже отмечаются ожоги, электрошок и проникающие ранения [1].
Травмы у беременных имеют немедленные (разрыв матки, высокая смертность матери и плода) и отдаленные (преждевременные роды, неблагоприятные перинатальные исходы) последствия [2].
Ранения матки при беременности холодным или огнестрельным оружием относятся к наименее изученным аспектам акушерской науки. Это связано со спорадическим характером таких наблюдений, оторванностью акушеров-гинекологов от системного анализа тяжелой травмы у беременных, а также с высокой летальностью матери и плода [3]. Последствия ранений для матери и плода чрезвычайно разнообразны, и терапия должна быть строго индивидуализирована. Сложность клинических решений обусловлена необходимостью оценки состояния двух организмов — матери и плода [4].
Частота неблагоприятных перинатальных исходов существенно возрастает с возникновением шока, кровотечения (в том числе маточного), особенно массивного, требующего гемотрансфузии, с необходимостью проведения кесарева сечения и часто – гистерэктомии. Основная цель борьбы с кровотечением – ранняя его остановка, по возможности с сохранением матки. Этим объясняется приоритет консервативного этапа лечения кровотечения. Поэтому любые новые методы, позволяющие остановить кровотечение на консервативном этапе и доказавшие свою эффективность, непременно должны внедряться в акушерскую практику [5]. В качестве эффективной замены гистерэктомии [6, 7, 8] в последние годы предлагается ряд инвазивных манипуляций, таких как баллонная тампонада, компрессионные швы, эмболизация маточных артерий, перевязка маточной и внутренней подвздошных артерий. Баллонная тампонада на сегодняшний день заменяет самый традиционный пакет тканей для тампонады матки и показывает лучшие результаты, а также меньший процент инфекционных последствий [9, 10].
Клиническое наблюдение
Пациентка В., 17 лет, 2000 года рождения 07.06.2018 г. доставлена в ОДКБ г. Омска по неотложной помощи с ножевым ранением живота.
Анамнез. Менструальная функция не нарушена. Дату последней менструации не помнит, так как за датами менструации не следит. В 2016 г. имела роды живой доношенной девочкой; в этом же году – медицинский аборт без осложнений. Данная беременность третья. На диспансерном учете по беременности не состояла, так как беременность скрывала. Со слов девушки, 07.06.2018 г. около 20.10, поскользнувшись, упала на нож, после чего вызвала бригаду скорой медицинской помощи, которая и доставила в ОДКБ.
Состояние при поступлении тяжелое, гемодинамика стабильная, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот плотный, увеличен в размерах за счет беременной матки, дно которой определяется на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Членорасположение плода не определяется. Из передней брюшной стенки ниже пупка по средней линии вертикально торчит кухонный нож, снаружи рукоятка и часть ножевого полотна (приблизительно 1/3) (рис. 1). Наружного кровотечения нет. Беременная обследована в условиях операционной. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 98 в минуту, удовлетворительного наполнения.
В экстренном порядке 07.06.2018 г. в 23.00 выполнена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости повреждений внутренних органов, кроме матки, не обнаружено (рис. 2), в малом тазу и брюшной полости находятся свертки и свежая кровь около 2 л. Из матки удален нож, наблюдается умеренное кровотечение из раны. Брюшная полость осушена от свертков и свежей крови. Произведено кесарево сечение поперечным разрезом, в 23.00 извлечен живой плод мужского пола массой 2224 г, длиной 45 см, оценка по Апгар на 1-й минуте 2 балла; ребенку проведены реанимационные мероприятия. Во время кесарева сечения, учитывая высокий риск развития кровотечения, применялась хирургическая остановка кровотечения − перевязка нисходящей ветви маточной артерии со стороны задней стенки матки, лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки и наложение гемостатических наружно-маточных надплацентарных сборочных швов. Произведено иссечение краев раны передней стенки матки. Общая кровопотеря составила 3000 мл. Затем, после ушивания раны на матке, с использованием проводника через гистеротомический разрез устанавливали модифицированный маточный баллон. Интравагинально через проводник к маточному баллону подводили вагинальный модуль, заполняя его 150 мл физиологическим раствором (рис. 3). Закончили операцию послойным ушиванием раны передней брюшной стенки.
При осмотре новорожденного кожные покровы багровые, покрыты первородной смазкой и кровью. В правой подмышечной области определяется порез длиной около 2 см с ровными краями, кровоточит. Проведены реанимационные мероприятия, ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, подключен к аппарату продленной искусственной вентиляции легких, произведено ушивание раны. По антропометрическим данным срок гестации ориентировочно составляет 33–34 недели (по таблице Фентона).
Дальнейшее лечение и наблюдение проводились в отделении реанимации и интенсивной терапии; проводилась инфузионно-трансфузионная терапия: свежезамороженная плазма — общий объем 2740 мл, эритроцитарная масса — общий объем 1385 мл. На фоне проводимой терапии состояние пациентки с положительной динамикой. Родильница экстубирована в первые сутки после оперативного лечения. Гемодинамика стабильная с тенденцией к гипертензии, диурез достаточный.
В дальнейшем пациентка была выписана домой с ребенком после соблюдения всех этапов выхаживания недоношенных новорожденных.
Обсуждение
Акушерские кровотечения, связанные с ножевыми ранениями, остаются малочисленными и малоизученными. В современном акушерстве ранняя остановка кровотечения с использованием консервативных органосохраняющих методов лечения является основной целью. Поэтому любые новые методы, доказавшие свою эффективность, непременно должны внедряться в акушерскую практику [5].
В представленном клиническом наблюдении авторами продемонстрирована органосохраняющая комбинированная методика остановки маточного кровотечения. Во время кесарева сечения применена хирургическая остановка кровотечения − перевязка нисходящей ветви маточной артерии со стороны задней стенки матки и наложение гемостатических наружно-маточных надплацентарных сборочных швов. Данная модификация шва с наружной стороны стенки матки позволяет осуществлять хирургический гемостаз со стороны плацентарной площадки, не уменьшая объема полости матки. Затем устанавливали модифицированный маточный баллон с использованием проводника через гистеротомический разрез, проводя его через цервикальный канал, который наполняли физиологическим раствором после ушивания раны на матке. Далее интравагинально через проводник к маточному баллону подводили вагинальный модуль, заполняя его 150 мл физиологическим раствором. Такое расположение обеспечивает тесное соприкосновение внутриматочного баллона и стенок матки, что препятствует накоплению крови между ними, пропитыванию стенки матки кровью.
Проблема удержания баллона в пределах полости матки решена с помощью вагинального модуля. Наличие в осевой трубке вагинального модуля отверстия позволяет своевременно диагностировать продолжающиеся кровотечение и изменить лечебную тактику. Продолжительность нахождения вагинального и маточного катетеров составляла 10—14 ч (рис. 3).
Чрезвычайно важное и первостепенное значение, определяющее исход при акушерских критических состояниях, имеет уровень стационара, в котором оказывается неотложная помощь [11].
Заключение
Современные направления профилактики массивных кровотечений и репродуктивных потерь должны быть направлены на персонифицированную оценку факторов риска и своевременную диагностику акушерских кровотечений. В лечении данной патологии необходимо использовать органосохраняющие методики, эффективность одной из них (двухбаллонного катетера Жуковского) продемонстрирована в нашем клиническом наблюдении.
