Многочисленные исследования, посвященные оппортунистической инфекции влагалища, позволили выявить спектр заболеваний, обусловленных нарушением микробиоценоза, представляющего собой единую экологическую систему, заселенную популяцией различных микроорганизмов, находящихся в синергических или конкурентных отношениях.
Научные исследования и клинические наблюдения подтвердили связь бактериальной инфекции влагалища с преждевременным прерыванием беременности, внутриутробной инфекцией (ВУИ) плода и новорожденного, гнойно-воспалительными заболеваниями матери в послеродовом периоде [1]. Имеющиеся данные относительно этиологии и патогенеза ВУИ плода свидетельствуют о том, что преобладающими возбудителями ВУИ в антенатальном периоде являются вирусы имикоплазмы, а во время родов — бактериальная флора [3—5,7]. Антенатальная инфекция осложняет 1/3 преждевременных родов внутриматочной инфекцией, которая может вызвать у плода системную воспалительную реакцию. Клинические и экспериментальные данные подтверждают гипотезу о том, что данное воспаление способствует поражению мозга и легких у плода и новорожденного [6].
Цель исследования — уточнение роли вагинальных инфекций в развитии ВУИ плода и новорожденного на основании ретроспективного исследования. Сравнительному анализу были подвергнуты истории родов двух групп матерей, одни из которых родили детей с ВУИ, а у других при наличии вагинальных инфекций дети родились без ВУИ.
Материал и методы исследования
Отбор медицинской документации включал анализ всех 70 случаев ВУИ, диагностированных у детей, родившихся в ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова в 2006 г. от матерей, составивших 1-ю группу. В качестве сравнения представлена 2-я группа матерей, истории родов которых отобраны из основной когорты, включавшей 313 историй родов женщин с оппортунистическими вагинальными инфекциями.
Для сохранения в обеих группах равнозначного статистического объема исследования из 313 вышеуказанных историй родов методом случайного отбора выбрана каждая четвертая, исключая случаи рождения детей с ВУИ. Таким образом, альтернативную группу сравнения (2-ю) составили 78 женщин.
Количественные сравнения вариантов в группах проводили на основании t-критерия Стьюдента с вычислением вероятности ошибки (р). Различия между сравниваемыми величинами считали достоверными при уровне показателя р>0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Данные анализа возрастного распределения беременных в изучаемых группах свидетельствовали о достоверном преобладании в 1-й группе беременных старше 30 лет (30—44 года) по сравнению со 2-й группой, составляющих 57,1 и 43,5% соответственно (р<0,05). Достоверное различие обнаружено также между численностью когорты молодых женщин до 30 лет, которые составили в сравниваемых группах 42,9 и 56,5% соответственно (р<0,05).
Средний возраст матерей в 1-й группе составлял 31,4±4,4 года, во 2-й группе — 29,0±4,3 года (M±SD). Мода (Mo) возраста составила 32 и 29 лет соответственно.
Для выявления анамнестических факторов, влияющих на формирование соматического здоровья, проведен сравнительный анализ экстрагенитальных заболеваний в 1-й и 2-й группах беременных, который свидетельствует о более высоком их уровне в группе женщин, родивших детей с ВУИ.
Так, среднее число соматических заболеваний на одну беременную в 1-й группе составило 3,2, во 2-й группе— 2,5. Обращает на себя внимание достоверное превышение частоты детских инфекционных заболеваний, бактериально-вирусных инфекций носоглотки, хронических болезней органов пищеварения, различных оперативных вмешательств в группе женщин, родивших детей с ВУИ.
Такие заболевания, особенно перенесенные в детском возрасте, относятся к причинным факторам, стимулирующим агрессию условно-патогенной микрофлоры, обитающей в репродуктивной системе. Так, девочки с заболеваниями носоглотки чаще болеют вульвовагинитами, а хронический тонзиллит следует рассматривать, как синдром длительной интоксикации, снижающей иммунную реактивность [2].
В ходе анализа выявлена более высокая частота хронического пиелонефрита у матерей, родивших детей с ВУИ, составляющая 17,1 против 12,8% в группе сравнения, однако достоверных различий не обнаружено.
Особый интерес вызвал анализ показателей частоты гинекологических заболеваний в анамнезе беременных обследуемых групп.
Опрос беременных о перенесенных в анамнезе гинекологических заболеваниях показал, что частота различных форм вагинальной инфекции, включая вагинит, вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз, была достоверно выше в 1-й группе. В обеих группах каждая четвертая-пятая беременная указывали на выявление ранее уреамикоплазменной инфекции.
Помимо бактериальной влагалищной инфекции, обнаружено достоверное преобладание в группе с ВУИ частоты вирусоносительства, в основном вируса простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловируса (ЦМВ), составляющего 10 и5,1% соответственно (р<0,05).
Как отмечалось ранее, участие оппортунистической вагинальной инфекции в развитии воспалительных заболеваний внутреннего отдела репродуктивного тракта подтверждается достоверно высокой частотой хронического эндометрита и сальпингоофорита в 1-й группе, превышающей почти в 2 раза аналогичный показатель в группе сравнения (30 и 16,6% соответственно) (р<0,05). Среди гинекологических заболеваний чаще всего регистрировали эктопию и эктропион шейки матки, при этом в 1-й группе достоверно чаще. Общее число гинекологических заболеваний, приходящихся на одну беременную в группе с ВУИ, было почти в 1,5 раза больше — 2,3 против 1,6 в группе сравнения. Высокая гинекологическая заболеваемость в 1-й группе нашла отражение в достоверном повышении частоты оперативных вмешательств на матке и придатках.
Уровень гинекологической заболеваемости, как правило, сопряжен с характером репродуктивной функции, в том числе с исходами предыдущих беременностей. Анализ данных показывает, что в обеих группах более половины беременных ожидали первые предстоящие роды, однако доля первородящих беременных в 1-й группе была достоверно больше, при этом в обеих группах у каждой четвертой первородящей беременность наступила после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Среди первородящих женщин доля первобеременных в сравниваемых группах была одинаковой — 55,5 и 54,3% соответственно.
Среди повторнородящих женщин в каждой группе было больше беременных, имевших ванамнезе одни роды; доля их в группе с ВУИ была достоверно меньше, несмотря на преобладание в ней беременных старшего возраста.
Частота своевременных самопроизвольных родов в группе матерей с ВУИ была достоверно ниже аналогичного показателя во 2-й группе (p<0,05), в то время как преждевременных и оперативных родов — значительно выше. Остальные показатели, характеризующие преждевременное прерывание беременности, были практически одинаковыми в обеих группах, за исключением частоты неразвивающейся беременности, что, возможно, обусловлено преобладанием влагалищной инфекции и хронического эндометрита в 1-й группе.
Наибольший интерес представляла клиническая характеристика текущей беременности, позволяющая выявить различие в видовой морфологии влагалищной инфекции и частоте акушерских осложнений в обследуемых группах.
Полученные данные свидетельствуют о достоверном превышении в группе с ВУИ частоты ряда акушерских осложнений, касающихся как статуса беременной, так и состояния плода. Угроза прерывания беременности, особенно преждевременных родов, в поздние сроки в 2,5 раза чаще наблюдалась в этой когорте женщин и сопровождалась факторами (преэклампсия, гиперандрогения, острые респираторно-вирусные заболевания, обострение экстрагенитальных заболеваний), способствующими развитию плацентарной недостаточности, маловодия, хронической гипоксии и задержки внутриутробного развития плода (p<0,05).
Особое внимание привлекает частота вагинальных инфекций в сравниваемых группах. Вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз достоверно чаще выявляли в группе с ВУИ, тогда как частота неспецифического вагинита была достоверно выше в группе сравнения.
Исследование с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР), проведенное у большинства беременных в обеих группах, показало, что частота обнаружения микоуреаплазм была достоверно выше во 2-й группе (82,4%). Обращает на себя внимание достоверное превышение частоты выявления возбудителей вирусной инфекции, особенно ВПГ, в группе беременных, родивших детей с ВУИ.
Представляет интерес распределение возбудителей, обнаруженных при проведении ПЦР, в зависимости от характера оппортунистической инфекции.
В обеих группах среди женщин с неспецифическим вагинитом и бактериальным вагинозом преобладали микоуреаплазмы, встречаясь чаще чем у каждой третьей беременной в1-й группе и у каждой второй — во 2-й группе. Вирусные возбудители выявлены в единичных случаях при неспецифическом вагините в обеих группах; при наличии бактериального вагиноза доля их в 1-й группе была несколько выше — 20 и16% соответственно.
При вульвовагинальном кандидозе в обеих группах часто имелась вирусная инфекция, диагностированная почти у каждой третьей беременной (26—27%); микоуреаплазменная инфекция встречалась у каждой пятой женщины. У беременных 1-й группы с нормальной микрофлорой влагалища в основном имела место уреаплазменная и вирусная инфекции.
Таким образом, достоверно значимое преобладание бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза в группе матерей с наличием ВУИ у новорожденных позволяет рассматривать эти виды бактериальной инфекции влагалища в качестве факторов, участвующих в генезе ВУИ.
Безусловно, уровень акушерских осложнений и исходов беременности во многом определяется сроками прерывания беременности и характером родоразрешения.
Число самопроизвольных и своевременных родов во 2-й группе было достоверно больше посравнению с таковым в 1-й группе, в которой отмечалась значительная доля многоплодных беременностей, наступивших после ЭКО и в 42,9% случаев завершившихся преждевременным прерыванием беременности.
Следует отметить, что доля своевременных родов в возрастной группе 20—29 лет была почти в 2 раза выше, чем в группе старше 30 лет (77,7 и 45% соответственно), в то же время частота преждевременных родов в старшем возрасте почти в 2,5 раза превышала аналогичный показатель в молодой когорте (55 и 23,3% соответственно).
Одинаковая частота кесарева сечения при преждевременных и своевременных родах в 1-й группе объясняется соблюдением метода оптимального родоразрешения при низкой массе тела плода и наличии внутриутробных проблем.
Наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению в обеих группах являлась беременность, наступившая после лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, при этом в большинстве случаев абдоминальное родоразрешение в 1-й группе было предпринято при сроке беременности 26—34 нед в целях перинатальной охраны плода в связи с начавшейся родовой деятельностью. Нередко абдоминальное родоразрешение выполнялось из-за наличия рубца на матке после предыдущих операций кесарева сечения. Среди экстрагенитальной патологии, послужившей показанием к кесареву сечению, преобладали заболевания глаз с хирургической коррекцией сетчатки.
В группе с ВУИ у 2 (2,9%) матерей послеродовой период осложнился эндометритом. В случае после самопроизвольных родов имели место дефект плаценты и ручное обследование полости матки; влагалищная микрофлора была представлена вульвовагинальным кандидозом. Во втором случае после кесарева сечения в связи с рубцом на матке исслелование влагалищных мазков указывало на наличие неспецифического вагинита.
В группе сравнения также у 2 (2,6%) матерей в послеродовом периоде был диагностирован эндометрит при наличии бактериального вагиноза. У обеих матерей после самопроизвольных родов и кесарева сечения было произведено инструментальное выскабливание матки в связи с остатками плацентарной ткани.
В результате родоразрешения у 70 матерей 1-й группы родились 80 живых детей, поскольку в 8 (11,4%) случаях имели место двойни и в 1 случае — тройня; при этом 6 двоен и тройня родились при преждевременных родах, из них 13 детей — после ЭКО. Во 2-й группе у 78 матерей родились 84 новорожденных, включая 6 двоен (7,6%); 1 доношенная двойня родилась у беременной с неспецифическим вагинитом, остальные 5 — при преждевременных родах после ЭКО у беременных с бактериальным вагинозом и вульвовагинальным кандидозом.
В 1-й группе среди всех новорожденных 42 (52,5%) были доношенными и 38 (47,5%) — недоношенными, из которых 4 ребенка имели гестационный возраст 26—27 нед. В группе сравнения число доношенных и недоношенных новорожденных составило 71 (84,5%) и 13 (15,5%) соответственно.
Между показателями и доверительными интервалами (ДИ) средней массы тела новорожденных в сравниваемых группах достоверных различий не выявлено.
Среди недоношенных новорожденных 1-й группы средняя масса тела (M±SD) составила 1767,1±429,9 г (95% ДИ: 1626,2—1908,0 г), длина тела — 40,6±3,8 см (95% ДИ: 39,4—41,8 см).
Во 2-й группе аналогичные показатели составили 2386,9±463,3 г (95% ДИ: 2078,1—2695,7 г) и 46,1±3,2 см (95% ДИ: 44,0—48,2 см). Различие оказалось достоверным (р<0,05), что объясняется значительным преобладанием численности недоношенных детей с низкой массой тела в группе с ВУИ.
Что касается клинической характеристики заболеваний детей в обследуемых группах, то анализ полученных данных свидетельствует о высокой частоте общей заболеваемости новорожденных с ВУИ, составляющей 4,2 на 1 ребенка, при этом данный показатель в когорте доношенных детей равен 3,6, недоношенных — 4,4.
В группе сравнения данный показатель был значительно ниже — 1,3 на 1 новорожденного; различие между показателями среди доношенных и недоношенных составляло 1,2 и 1,3 соответственно.
Показатель заболеваемости в группе с ВУИ при исключении врожденных инфекционных заболеваний был достоверно выше за счет частоты асфиксии, диагностированной более чем у половины детей при рождении (62,5%), неинфекционных респираторных нарушений (31,3%), синдрома угнетения центральной нервной системы (10%), конъюгационной желтухи (45%), дискинезии желудочно-кишечного тракта (15%) и ряда других заболеваний, которые во 2-й группе регистрировались в единичных случаях или вообще отсутствовали. По выкопированным данным, 20 (27%) доношенных детей во 2-й группе родились практически здоровыми.
У каждого третьего ребенка с ВУИ диагностировали тяжелую и средней тяжести асфиксию; при этом ее частота у недоношенных детей почти в 3 раза превышала аналогичный показатель у доношенных, составляя 39,5 и 14,3% соответственно (р<0,05).
Общая частота внутриутробных инфекционных заболеваний у недоношенных детей была выше по сравнению с таковой у доношенных – соответственно 1,3 и 1,1 на 1 ребенка; у 23,7% (9) недоношенных новорожденных имелось сочетание нескольких инфекционных очагов.
Среди всех ВУИ превалировала пневмония, частота которой достигала 73,7% (59), составляя у доношенных детей 40% (32), у недоношенных — 33,7% (27), при этом в ⅓ случаев она сочеталась с омфалитом, конъюнктивитом, везикулезом.
Клинический диагноз внутриутробной пневмонии подтверждался данными рентгенологического исследования, проведенного у всех новорожденных с данной нозологией.
При культуральном исследовании мазков из зева у 21 ребенка с пневмонией положительные результаты получены у13 из них. Так, анализ видового состава микроорганизмов показал, что гемолитический стрептококк в сочетании с эпидермальным стафилококком в большом и массивном количествах выявлены в 3 случаях, энтерококк в умеренном количестве — в 3, эпидермальный стафилококк в массивном и умеренном количестве — в 4, грибы рода Candida — в 1, ацинетобактер в сочетании с эпидермальным стафилококком в умеренном количестве — в 1, грамположительная палочка в большом количестве — в 1 случае. У остальных 8 новорожденных рост микроорганизмов не обнаружен, что, возможно, обусловлено проведением антибактериальной и другой необходимой терапии.
ВУИ как монозаболевание имела место у 51 (63,7%) новорожденного, включая внутриутробную пневмонию — 46,2% (37), цитомегаловирусную и герпетическую инфекцию — 3,8% (3), омфалит — 11,3% (9), конъюнктивит — 1,3% (1) и везикулез — 1,3% (1). В остальных случаях имела место смешанная форма ВУИ (29), в которой преобладало сочетание врожденной пневмонии с омфалитом (12).
У доношенных детей частота врожденной моноинфекции была достоверно выше, чем у недоношенных, и составляла 66,7% (28) и 60,5% (23) соответственно (p<0,05).
У недоношенных новорожденных встречалось одновременное сочетание трех инфекционных заболеваний (пневмония, конъюнктивит и кандидоз, сепсис, гнойный трахеобронхит и пневмония), при этом пневмония в большинстве случаев развилась на фоне респираторного дистресс-синдрома.
Клинические параллели между ВУИ новорожденных и генитальной инфекцией у 38 матерей при доношенной беременности показали, что в структуре вагинальной оппортунистической инфекции достоверно преобладали вагинит (у 14) и бактериальный вагиноз (у 14), составляя 36,8% каждый; вульвовагинальный кандидоз имел место в 26,3% (10) случаев.
При доношенной беременности бактериальная влагалищная инфекция в половине случаев сочеталась с другими инфекционными возбудителями, включая мико- и уреаплазмы, хламидии; сочетание с ВПГ и ЦМВ имело место в 6 случаях.
Сравнительный анализ генитальной инфекции матери при преждевременных родах и ВУИ недоношенных новорожденных показал, что у 4 из 30 матерей была обнаружена нормальная микрофлора влагалища, однако при ПЦР выявлены сочетания в 2 случаях вирусных инфекций с уреаплазменной инфекцией и хламидиозом. У новорожденных диагностированы внутриутробная пневмония и омфалит.
У остальных 26 матерей среди влагалищной условно-патогенной микрофлоры вульвовагинальный кандидоз наблюдался в половине случаев (13), т. е. достоверно чаще, чем бактериальный вагиноз и вагинит, которые обнаружены у 11 (42,3%) и 2 (7,7%) женщин соответственно (р<0,05). Представленные показатели сохраняли подобное соотношение при моноинфекции и смешанной ВУИ недоношенных новорожденных. Более чем в половине случаев бактериальная инфекция влагалища была смешанной.
В 1-й группе у 15 беременных ВУИ, обусловленные ВПГ и ЦМВ, наблюдались только у3 (3,8%) новорожденных, в том числе у 2 доношенных и 1 недоношенного ребенка.
Во 2-й группе при сравнении сроков завершения беременности в зависимости от вида оппортунистической половой инфекции у 38 беременных с вагинитом все новорожденные были доношенными. При недоношенной беременности у 8 матерей с бактериальным вагинозом ивульвовагинальным кандидозом наблюдалось сочетание в 2 случаях с микоуреаплазменной инфекцией, в 2 других — с вирусной.
Таким образом, сравнительный анализ двух обследуемых групп беременных позволяет считать, что оппортунистическая вагинальная инфекция принимает участие в формировании ВУИ плода и новорожденного.
Во влагалищной микрофлоре у матерей, родивших доношенных детей с ВУИ, достоверно чаще по сравнению с вульвовагинальным кандидозом диагностировался бактериальный вагиноз, в то время как у таких же матерей группы сравнения превалировал неспецифический вагинит.
У матерей, родивших недоношенных детей с ВУИ, частота вульвовагинального кандидоза была достоверно выше по сравнению с другой бактериальной инфекцией. Бактериальная флора влагалища в большинстве случаев была смешанной.
В обеих обследуемых группах наблюдалось равнозначное сочетание бактериальной инфекции с вирусами, однако ВУИ, вызванная ВПГ и ЦМВ, имела место только у 3,8% новорожденных, что подчеркивает значение бактериальной вагинальной инфекции в развитии ВУИ плода и новорожденного.
