Возможности сохранения репродуктивной функции у женщин после органосохраняющих операций при врастании плаценты

Реализация репродуктивной функции — естест­венная потребность человечества. Органоуносящие операции являются прямой преградой для продол­жения рода, серьезной медицинской, социальной и демографической проблемой [1]. Врастание пла­центы (placenta accreta spectrum) — одна из веду­щих причин гистерэктомий у пациенток репро­дуктивного возраста во всем мире, частота кото­рой, согласно последним данным, составляет около 0,17% (1:588) и неуклонно возрастает [2, 3] по при­чине «катастрофического» роста частоты кесарева сечения, являющегося одним из главных факторов риска аномалий прикрепления и врастания пла­центы в область рубца на матке [4, 5]. Более поло­вины операций, проводимых в мире при враста­нии плаценты, заканчиваются гистерэктомией, что являлось финалом репродуктивной функции [6, 7] до появления в последние годы возможностей по трансплантации матки [8, 9], которая, несмотря на быстрое развитие методики, все еще не является рутинной операцией, находясь преимущественно в стадии разработки метода [10].

Значительно большие шансы на сохранение нор­мальной менструальной и репродуктивной функций у пациенток с врастанием плаценты представляют инновационные органосохраняющие хирургиче­ские техники — донное кесарево сечение с проведе­нием метропластики: иссечения зоны аномальной инвазии плаценты [11, 12], которые проводятся в ФГБУ «Национальный медицинский исследова­тельский центр акушерства, гинекологии и перина­тологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (далее — НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова) с 2014 г. Развитие подобных оперативных техник стало возможным благодаря современным запа­тентованным методикам хирургического гемостаза, таким как двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий, временная окклюзия общих подвздошных артерий и комплексный компресси­онный гемостаз [13, 14].

В настоящий момент в Национальном центре проведено 393 органосохраняющие операции при врастании плаценты у беременных из разных реги­онов России. Несмотря на широкую географию проживания пациенток, сотрудниками Центра про­должается контроль за состоянием их здоровья не только в раннем, но и в отдаленном послеопераци­онном периоде, включая наблюдение за течением и родоразрешение при последующих беременностях. Последнее является крайне актуальной задачей вследствие недостаточности накопленного миро­вого опыта по ведению и родоразрешению женщин после врастания плаценты и органосохраняющих операций при предыдущих беременностях [15—17].

Результаты

Ввиду удаленности регионов имеются определен­ные сложности в определении точного количества последующих беременностей после органосохра­няющего лечения и метропластики при врастании плаценты. Мы проанализировали течение и исходы беременностей у пациенток после органосохраняю­щих операций при морфологически подтвержден­ном врастании плаценты, проведенных в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова. Исследование было одобрено Этическим комитетом Центра.

Нами проведен анализ клинических, анамнести­ческих данных, результатов инструментальных и лабораторных исследований 9 пациенток, которые повторно забеременели после метропластики при патоморфологически подтвержденном врастании плаценты, анализ медицинских карт 6 новорожден­ных. Ультразвуковые исследования проводились на системах экспертного класса Voluson S6 Expert (GE Healthcare, Австрия) и SAMSUNG MEDISON WS80A (Samsung Medison, Южная Корея) с исполь­зованием 3D/4D трансабдоминального конвексного мультичасточного (2—8 MHz) и 3D/4D внутрипо- лостного мультичастотного (5—13 MHz) датчиков (рис. 1). Фрагменты ткани плаценты и миометрия были фиксированы в течение 24 ч в забуференном растворе 10% формалина. На серийных парафино­вых срезах было проведено гистологическое (окра­ска гематоксилином и эозином) и пикрофуксином по Ван Гизону окрашивание (в желтый цвет окра­шивается мышечная ткань, в красный — соедини­тельная).

За период с 2014 по 2021 гг. сведения о наступле­нии беременности поступили от 9 пациенток, перенесших органосохраняющие операции по поводу аномальной инвазии плаценты, клинико-анамне­стические характеристики которых представлены в таблице 1. Осложненный соматический анамнез, включая хроническую артериальную гипертензию, сахарный диабет, анемию беременных, заболевания почек, печени, сердца и сосудов, бронхиальную астму, встречался у 5 пациенток.

Обращает на себя внимание высокий паритет у данной группы пациенток: только у 1 пациентки настоящая беременность была 3-й, у 5 пациенток в анамнезе было от 4 до 7 беременностей, у 3 паци­енток — от 8 до 13 беременностей и осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

Всего в группе исследования зафиксировано 10 беременностей, особенности течения и исходы которых представлены в таблице 2.

Повторная беременность наступила через 1 год после органосохраняющей операции у 5 пациенток, у 3 пациенток — через 2 года и у 1 пациентки — через 3 года.

Только у 1 пациентки была диагностирована бере­менность в рубце и проведено оперативное прерыва­ние в сроке 9 недель. У 1 пациентки за время наблю­дения наступило 2 беременности, завершившиеся самопроизвольным прерыванием на сроках 5 и 20 недель. Одна пациентка имеет прогрессирующую неосложненную беременность на момент публика­ции исследования, срок беременности — 16 недель.

Из 6 завершившихся родами беременностей в 1 случае оперативное родоразрешение в экстренном порядке в сроке 33 недели было произведено по месту проживания пациентки по поводу кровоте­чения и подозрения на несостоятельность донного рубца. Амбулаторное наблюдение за течением бере­менности у 5 пациенток проводилось в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова. За время наблюдения у 2 пациенток были диагностированы преэклампсия средней степени тяжести и поздняя задержка роста плода, но ни у одной из пациенток не было выявле­но клинических и ультразвуковых признаков несо­стоятельности рубца и врастания плаценты (рис. 1).

Все 5 пациенток были родоразрешены в 37—38 недель беременности в плановом порядке в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова (рис. 2). При опера­тивном родоразрешении не было выявлено кли­нических признаков несостоятельности рубца (рис. 2Б).

Было проведено гистологическое исследование образцов миометрия нижнего сегмента матки после метропластики, с окраской гематоксилином и эози­ном, взятых после кесарева сечения, и сопостав­лено с образцами миометрия, взятых из зоны вне области врастания и плотного прикрепления, где метропластика не проводилась. Миометрий в обла­сти метропластики без признаков истончения и дефектов (рис. 3), разделен тонкими прослойками соединительной ткани, что подтверждают данные при окрашивании пикрофуксином по Ван Гизону для выявления соединительной ткани (рис. 3); при­сутствовали кровеносные сосуды различного диаме­тра, стенка их не утолщена. Данная гистологическая картина соответствует неосложненной беременно­сти, без значимых нарушений архитектоники ткани. Гистологическое исследование миометрия в обла­сти ранее проведенной метропластики подтверди­ло, что его структура сопоставима с миометрием без врастания плаценты (рис. 3). Таким образом, образцы миометрия после метропластики с вос­становлением целостности стенки матки соответ­ствуют миометрию с правильной архитектоникой гладкомышечных волокон, умеренным количеством сосудов, количество соединительной тка значи­мо не увеличено, признаки вра ания и плотно­го прикрепления отсутствуют, т.е. миометрий был сопоставим с миометрием без врастания плаценты. Послеоперационный период протекал без осложне­ний во всех случаях.

Заключение

По результатам данного пилотного исследования особенностей течения 10 беременностей, наступив­ших у 9 пациенток, перенесших органосохраняю­щие операции при морфологически подтвержден­ном врастании плаценты при предыдущей беремен­ности, установлено, что повторная патологическая инвазия хориона в область рубца встретилась у 1 пациентки. Из 6 беременностей, закончивших­ся родами, абсолютное большинство пациенток были родоразрешены в плановом порядке и не имели геморрагических осложнений, клинических и гистологических признаков несостоятельности миометрия. Несмотря на осложненный акушерско- гинекологический анамнез данной группы паци­енток и высокую частоту развития осложнений: самопроизвольное прерывание, преэклампсия, задержка роста плода, анемия, у 6 пациенток про­изошло рождение живых жизнеспособных детей. Необходимо проведение дальнейших исследова­ний для оценки факторов, влияющих на развитие осложнений, разработки прогностических алгорит­мов и методов улучшения сходов беременностей у пациенток после метропластики.