Частота железодефицитной анемии (ЖДА) у женщин репродуктивного возраста в России составляет около 40%. ЖДА – это полиэтиологичное заболевание, являющееся результатом снижения общего количества железа в организме и характеризующееся прогрессирующим микроцитозом и гипохромией эритроцитов [1]. Поэтому неудивительно, что ЖДА беременных до сих пор является одним из наиболее частых осложнений во время беременности, а также наиболее распространенным видом анемий. По данным ВОЗ, ее частота у беременных не зависит от их социального и материального положения и достигает 80–90% [2]. При этом снижается кислородно-транспортная функция крови, возникает гипоксия тканей и клеток, увеличивается частота осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также частота осложнений у новорожденных. Следует отметить, что, по данным врачей из Великобритании, частота ЖДА при беременности прогрессивно нарастает, составляя 9% в первом триместре, 14% во втором и 37% в третьем триместре [3]. В настоящее время имеется возможность аппаратного исследования показателей красной крови с оценкой гематологических и биохимических параметров в динамике [4]. Лечение анемии во время беременности связано с рядом трудностей, в числе прочих длительность терапии, подбор адекватной дозы и др. Кроме того, соли железа обладают раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт, вызывая тошноту, рвоту, боли в эпигастрии, нарушения функции кишечника (запоры, поносы), что отрицательно сказывается на состоянии беременной.
Целью нашего исследования была оценка эффективности лечения беременных с ЖДА легкой и средней степени тяжести в III триместре беременности по показателям гематологических и биохимических тестов препаратом ферро-фольгамма (ПФФ) производства компании Wörwag Pharma GmbH & Co, KG (Германия).
Материал и методы исследования
Для достижения поставленной цели были обследованы и пролечены беременные, начиная с 26 недель беременности, имеющие показатели гемоглобина ниже 110 г/л, которым проводилась терапия ЖДА ПФФ. У пациенток была исключена почечная патология (включая диабетическую нефропатию) и гипотиреоз как вероятные причины возникновения анемии. Всего обследованы 54 пациентки, при этом к началу исследования срок беременности 26–29 нед был у 18, а срок 30–33 нед беременности – у 36 женщин; концентрация гемоглобина к началу исследования у 41 пациентки составила 109–90 г/л (1-я группа), 89–70 г/л – у 13 женщин (2-я группа). Возраст пациенток был от 23 до 41 года, первородящих было 24, повторнородящих – 30. У обследованных пациенток, помимо ЖДА, имела место акушерская и экстрагенитальная патология: умеренная преэклампсия – у 9, угроза преждевременных родов – у 6, гестационный сахарный диабет – у 8, фетоплацентарная недостаточность – у 5, сердечно-сосудистые заболевания без нарушения кровообращения – у 7, неврологическая патология – у 8, заболевания глаз – у 8, инсулинозависимый диабет – у 6. Многоплодная беременность (двойня) отмечена в трех наблюдениях, причем все пациентки относились ко 2-й группе. Лечение ПФФ проводили в дозе 3 капсулы в день. Продолжительность курса лечения составляла 6 недель. Прием препарата рекомендовали после еды. Контроль гематологических и биохимических тестов выполнялся до назначения препарата, а также через 4 и 6 недель лечения.
В качестве гематологического анализатора использовали NIHON KOHDEN MEK – 7222K (Япония) с определением количества эритроцитов (10*12 г/л), гемоглобина (г/л), гематокрита (%), среднего объема эритроцита (фл – фемтолитр), среднего содержания гемоглобина в эритроците (пг), распределения эритроцитов по объему (% коэффициента вариабельности). Всего выполнено 162 анализа. Из биохимических тестов определяли содержание железа сыворотки крови (мкмоль/л), выполнено 100 анализов на содержание ферритина (мкг/л), выполнен 121 анализ на приборе OLYMPUS AU 400 (Япония).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Microsoft Office Excel 2003, Statistica 6.1. Использовался непараметрический критерий Манна–Уитни для двух независимых групп. Статистически значимыми принимались различия р<0,05. В качестве меры всех количественных показателей использовали медиану (Ме), а референтные интервалы представлены верхними (0,75) и нижними (0,25) квартилями.
Результаты исследования
У 41 пациентки проводилось определение показателей красной крови до начала исследования и в процессе лечения ПФФ через 4 и 6 недель. Полученные результаты исследованных гематологических показателей представлены в табл. 1.
Таким образом, после проведенного лечения отмечается достоверный рост гематологических показателей у беременных с ЖДА легкой степени, включая данные по среднему объему эритроцита, среднему содержанию гемоглобина в эритроците и по распределению эритроцитов по объему, но курс лечения ПФФ должен быть продолжительным.
У 13 пациенток с ЖДА средней тяжести определение гематологических показателей также выполнено до начала терапии ПФФ и дважды в процессе лечения. Полученные данные представлены в табл. 2.
Данные, приведенные в табл. 2, свидетельствуют, что лечение ПФФ пациенток с ЖДА средней степени тяжести также приводит к нормализации показателей красной крови, причем улучшение наступает после достаточно длительного лечения, что свидетельствует о более выраженном дефиците гемопоэтических факторов. Нормализация до референтных значений таких показателей, как средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, распределение эритроцитов по объему у беременных с ЖДА средней степени тяжести в III триместре беременности свидетельствует об эффективности использования ПФФ.
Динамика изменения показателя содержания сывороточного железа в процессе лечения ПФФ беременных обеих групп представлена на рис. 1.
Медианы исследуемого показателя для 1-й группы составили: до лечения 9,3 мкмоль/л (7,1–11,4), через 4 недели лечения – 12,4 мкмоль/л (8,5–13,2), через 6 недель – 18,2 мкмоль/л (12,6–24,5); для 2-й группы – 8,4 (6,5–9,4), 10,3 (8,6–13,4), 15,2 (13,2–18,6) соответственно. На фоне лечения ЖДА у беременных ПФФ показатель сывороточного железа растет хорошо, достигая референтных значений уже через 4 недели от начала терапии.
Изменение содержания ферритина сыворотки у беременных в III триместре с ЖДА при лечении ПФФ представлено на рис. 2, причем определение показателя в 1-й группе через 4 недели от начала лечения не производилось.
Медианы сывороточного ферритина до начала лечения ПФФ и через 6 недель проводимой терапии в 1-й группе обследованных составили 28 мкг/л (12–44) и 36 мкг/л (18–62), а во 2-й группе беременных до начала лечения и в процессе лечения ПФФ – через 4 и 6 недель соответственно 17 (10–40), 20 (13–52) и 26 мкг/л (16–58). Уровень ферритина не достигал значений, характерных для анемии, был подвержен значительным индивидуальным колебаниям, прослеживалась тенденция повышения показателя в процессе лечения беременных с анемией ПФФ.
Следует отметить, что у всего контингента обследованных беременных мы не смогли выявить ни одного симптома анемии, который можно было бы связать только с ЖДА. Переносимость принимаемого препарата была хорошей: из 54 пациенток у 5 возникли побочные явления приблизительно в середине курса лечения – тошнота в 3 наблюдениях и запор у 2 пациенток, которые купировались при снижении дозы препарата до двух таблеток в сутки; при этом положительная динамика восстановления гематологических и биохимических параметров сохранялась.
Обсуждение
В современной акушерской практике получение хороших исходов для матери и плода маловероятно без коррекции ЖДА; это заболевание встречается часто, и есть возможность своевременно поставить диагноз и провести лечение пациентки. Анемия – понятие, характеризующее наличие уменьшенного по сравнению с нормой количества эритроцитов или гемоглобина, или того и другого в единице объема крови [5]. ЖДА у матери оказывает влияние как на беременную, так и на ребенка из-за повреждения функции железосодержащих ферментов с нарушениями в нейромышечной передаче, желудочно-кишечной сфере, эпителиальных покровах, что оказывает влияние на детскую смертность и развитие. Дефицит железа в фетоплацентарной системе приводит к увеличению частоты преждевременных родов вдвое, несоответствию размеров плода гестационному возрасту, самопроизвольному выкидышу, асфиксии при рождении, задержке внутриутробного роста плода, развитию неврологической симптоматики, нарушению деятельности центральной нервной системы; при низком содержании ферритина происходит гипертрофия плаценты, повышенный плацентарно-плодовый индекс связан с возможностью развития диабета и сердечно-сосудистой патологии по мере роста ребенка [2, 3, 6].
Гематологические тесты, основанные на характеристике эритроцитов, более доступны и менее дороги, чем биохимические, и могут быть использованы в качестве скрининговых [4].
Более точным определением запасов железа в организме является методика исследования ферритина в тканях, например, в эритроцитах, наиболее чувствительными тестами – определение растворимых трансферриновых рецепторов иммунологическим методом и определение свободного эритроцитарного протопорфирина [3].
Витамины и минералы, необходимые для нормального эритропоэза, включают железо, медь, кобальт, витамины А, В12, В6, С, Е, фолиевую кислоту, рибофлавин, никотиновую кислоту [3]; следует отметить, что препарат ферро-фольгамма содержит 4 из вышеперечисленных компонентов, причем железо содержится в виде двухвалентной формы, аскорбиновая кислота повышает всасывание и снижает частоту побочных явлений при приеме железа, а сочетание витамина В12 и фолиевой кислоты способствует синтезу гемоглобина.
Достижение нормального значения гемоглобина у пациенток не означает увеличения запасов железа в организме; несмотря на длительный (6 недель) прием ПФФ у беременных в III триместре, довольно медленно рос показатель среднего содержания гемоглобина в эритроците, не удалось достигнуть уровня сывороточного ферритина в 50 мкг/л, подтверждающего эффективность терапии [4].
Выводы
- ПФФ может быть успешно использован для лечения ЖДА легкой и средней степени тяжести у беременных в III триместре беременности с различной акушерской и экстрагенитальной патологией в дозировке 3 капсулы в сутки и курсе длительностью 6 недель; препарат хорошо переносится и имеет мало нетяжелых побочных эффектов. ЖДА беременных относится к группе гипохромных микроцитарных анемий.
- Для диагностики анемии и контроля эффективности проводимой терапии целесообразно, помимо общепринятых, исследование таких гематологических показателей, как средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, распределение эритроцитов по объему.
- В акушерской практике не может быть использовано снижение концентрации ферритина как свидетельство дефицита железа, поскольку ферритин относится к группе острофазных белков.
