В настоящее время основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты; при ее величине менее 11 см таз считается узким [1]. На протяжении последних 50 лет в Российской Федерации наибольшее распространение получила классификация, согласно которой степень сужения таза также определяют путем оценки истинной конъюгаты [1]. Анатомическое сужение таза является одной из основных причин развития клинического несоответствия в родах, требующего родоразрешения путем кесарева сечения [1,2]. Анатомическое сужение II–IV степени является показанием для планового оперативного родоразрешения; ведение родов через естественные родовые пути возможно только при I степени сужения [1]. Таким образом, уменьшение величины истинной конъюгаты полости малого таза относительно нормативного значения определяет не только наличие сужения таза, но и тактику ведения родов [1, 3].
На современном этапе развития науки существует значительное число методов диагностики, позволяющих с высокой точностью определить значение истинной конъюгаты. К этим методам относятся: рентгенпельвиометрия, магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковая пельвиометрия. Между тем данные методы имеют ряд существенных недостатков. Лучевая нагрузка на плод при проведении рентгенпельвиометрии ограничивает использование данного метода во время беременности [1]. МРТ таза представляет собой специализированное дорогостоящее исследование, требующее профильной подготовки специалиста, имеющее ограничения для использования у женщин с синдромом нижней полой вены и боязнью замкнутых пространств [3, 4]. Кроме того, использование данных методов затруднено за счет пространственной разобщенности родового отделения и соответствующих специализированных кабинетов. Ультразвуковая пельвиометрия также требует проведения профильной подготовки специалиста, что не позволяет использовать данный метод в условиях маломощных родовспомогательных стационаров [2]. В связи с этим, наибольшее распространение в условиях нашей страны имеют методы расчета значения истинной конъюгаты на основании других значимых антропометрических параметров. Известен способ определения истинной конъюгаты полости малого таза, который основывается на измерении диагональной конъюгаты и индекса Соловьева [2]. Истинную конъюгату рассчитывают как разность длины диагональной конъюгаты и индекса Соловьева [1, 2]. Между тем отмечается недостаточная точность способа, так как значение индекса Соловьева только гипотетически отражает толщину костей таза конкретной женщины [1]. Существует также способ, который основывается на измерении диагональной конъюгаты и высоты лонного сочленения. Для определения истинной конъюгаты из длины диагональной конъюгаты при величине лонного сочленения 4 см и менее вычитают 1,5 см, при величине более 4 см – 2 см. Высота лонного сочленения в популяции может варьировать в широких пределах (от 30 до 60 мм) и коррелирует с другими размерами малого таза, поэтому истинная конъюгата, рассчитанная данным способом, не может статистически значимо зависеть от дихотомического распределения высоты лонного сочленения [3, 5].
Учитывая относительную динамическую стабильность костного таза в процессе родов, наиболее перспективным методом оценки значения истинной конъюгаты представляется создание геометрической модели таза, позволяющей выявить существующие закономерности. Геометрическое моделирование в данной ситуации отражает сущность физико-технической функциональной аналогии, в основу которой легла теорема, согласно которой в связи со сложностью биологических систем следует, во-первых, разделить их на морфологические единицы, а во-вторых, установить связи между этими морфологическими единицами [6].
Поэтому целью исследования явилась оценка возможностей геометрического моделирования в снижении погрешности расчета истинной конъюгаты полости малого таза.
Материалы и методы
I этап исследования включал проведение геометрического моделирования результатов ультразвуковой пельвиометрии у 30 пациенток. Было выделено две исследуемые группы: 1-я группа – 15 пациенток со значением истинной конъюгаты менее 11 см; 2-я группа – 15 пациенток со значением истинной конъюгаты более 11 см. Для решения поставленной задачи использованы методы начертательной и аналитической геометрии [7]. Ультразвуковая пельвиометрия проводилась в первом или втором периодах родов в условиях родового отделения с помощью портативного ультразвукового сканирующего устройства высокого класса MySono U5 Samsung Medison (Samsung Medison Bldg, Корея). Эхографическое исследование проводилось конвексным датчиком с частотой преобразователя 3,5–5,0 МГц транслабиальным доступом в сагиттальной позиции датчика. Транслабиальная позиция датчика позволяла снизить интенсивность эхографической тени, распространяющейся от головки плода на мыс крестца. Удовлетворительное положение датчика подтверждалось фактом одновременной визуализации на экране монитора лонного симфиза, мыса крестца и головки плода. С помощью ультразвукового исследования определяли значение диагональной и истинной конъюгаты, высоты симфиза и угла, образованного прямыми, соответствующими высоте лона и истинной конъюгате (рис. 1).
Для определения высоты лонного сочленения калиперы устанавливались на нижний и верхний край лонного симфиза, для определения значения диагональной конъюгаты – на нижний край лонного симфиза и мыс крестца, для определения истинной конъюгаты – на мыс крестца и верхне-внутренний край симфиза [2, 3].
II этап исследования выполнен на базе перинатального центра ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы в 2019–2020 гг. Он включал проспективный анализ антропометрических параметров, позволяющих рассчитать значение истинной конъюгаты полости малого таза у 30 пациенток. Было выделено две исследуемые группы: 1-я группа – 15 пациенток с анатомическим сужением таза; 2-я группа – 15 пациенток с нормальными размерами таза. Критериями исключения явились: поперечно суженный таз и алиментарно-конституциональное ожирение, наличие которого гипотетически могло повлиять на точность проведения антропометрических измерений. Всем женщинам проводилось общее и специальное акушерское исследование в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России [1]. Весь спектр обследования выполнен автором без дополнительных затрат бюджетных средств; в каждом случае получено отдельное информированное добровольное согласие, работа выполнена в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013 г.). Для определения размеров большого таза использовался тазомер Мартина. Пельвиометрия большого таза включала измерение distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica и conjugatе externa. Кроме того, определялись высота лонного сочленения и индекс Соловьева. При влагалищном исследовании определяли значение conjugatе diagonalis. Для расчета значения истинной конъюгаты в каждой исследуемой группе использовалось 3 способа: I способ предполагал расчет истинной конъюгаты как разности значения диагональной конъюгаты, определенной путем влагалищного исследования и индекса Соловьева; II способ – как разности значения диагональной конъюгаты и 1,5 см при величине лонного сочленения 4 см и менее или 2 см при величине лонного сочленения более 4 см; III способ предполагал расчет истинной конъюгаты на основании закономерности, определенной в результате проведения I этапа исследования. В качестве условного золотого стандарта (контрольный способ), объективно отражающего значение истинной конъюгаты, с целью определения погрешности изучаемых методов расчета использовалась ультразвуковая пельвиометрия транслабиальным доступом.
Статистический анализ
При проведении статистического анализа автор руководствовался принципами Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) и рекомендациями «Статистический анализ и методы в публикуемой литературе» (SAMPL) [8, 9]. Учитывая численность исследуемых групп (менее 50), оценка нормальности распределения признаков проводилась с помощью критерия Шапиро–Уилка. Критерий Шапиро–Уилка W в данной ситуации является наиболее эффективным, так как он обладает большей мощностью по сравнению с альтернативными критериями проверки нормальности. Учитывая распределение признаков, отличное от нормального, полученные данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей: Me (Q1;Q3). Для сравнения двух независимых групп по одному количественному признаку применялся критерий Манна–Уитни (U). Ранговый анализ вариаций по Краскелу–Уоллису (H) применялся для сравнения способов определения значения истинной конъюгаты по одному количественному признаку. Затем, при наличии статистически значимых различий, проводилось попарное сравнение с помощью критерия Манна–Уитни с поправкой Бонферрони. Во всех случаях р<0,05 считали статистически значимым. Для определения фактической степени параллелизма между исследуемыми параметрами использовали коэффициент корреляции Спирмена. Силу связи между исследуемыми параметрами определяли по шкале Чеддока [9]. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics Version 25.0 (International Business Machines Corporation, license No. Z125-3301-14, США).
Результаты и обсуждение
Группы, входящие в структуру I этапа исследования, несмотря на малую численность, статистически значимо отличались по всем изучаемым параметрам, за исключением угла, образованного прямыми, соответствующими высоте лона и истинной конъюгате (табл. 1).
Обращает на себя внимание не столько наличие статистически значимых различий между исследуемыми группами, сколько значение угла между лоном и истинной конъюгатой, приблизительно равное 90° в обеих исследуемых группах. Для подтверждения данной закономерности целесообразным является определение соответствующего угла с помощью МРТ [10]. Однако у беременных женщин проведение МРТ имеет ряд существенных ограничений, описанных ранее. Учитывая относительную динамическую стабильность костного таза, для подтверждения выявленной закономерности достаточно провести оценку соответствующего угла у небеременной женщины. При геометрическом анализе МРТ сагиттального сечения таза небеременной женщины данная закономерность также имеет место: угол, образованный высотой лона и истинной конъюгатой, приблизительно равен 90° (рис. 2).
Поэтому можно считать, что использование данных параметров для построения геометрической модели является правомочным [7].
Результаты геометрического моделирования поясняются чертежом (рис. 3).
На рис. 2 представлено схематическое изображение костного таза женщины в сагиттальном сечении и буквами обозначены: P1 – нижний край лонного сочленения, P2 – верхний край лонного сочленения, P3 – мыс крестца. Если соединить все указанные точки на рисунке, то расстояние P1P2 будет соответствовать высоте лонного сочленения, P1P3 – диагональной конъюгате, P2P3 – истинной конъюгате. Угол P1P2P3 близок к значению 90°, что подтверждено результатами ультразвуковой пельвиометрии. Таким образом, треугольник ∆P1P2P3 можно считать прямоугольным, поэтому правомочно использовать теорему Пифагора для расчета стороны P2P3, которая является истинной конъюгатой [11]:
- P1P32 = P1P22 + P2P32
- P2P32 = P1P32 - P1P22
Тогда истинная конъюгата полости малого таза:
где Cv (conjugatе vera) – значение истинной конъюгаты; Cd (conjugatе diagonalis) – значение диагональной конъюгаты; Sp (symphysis pubica) – высота лонного сочленения.
На основании результатов геометрического моделирования разработан способ определения значения истинной конъюгаты, который осуществляется следующим образом: в положении беременной на гинекологическом кресле указательный и средний пальцы акушера вводят во влагалище беременной; концом среднего пальца достигают мыса крестца; указательный палец свободной руки подводят под нижний край лонного сочленения; отмечают на исследующей руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонного сочленения; выводят пальцы из влагалища; омывают их; измеряют на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером Мартина. С помощью тазомера Мартина определяют высоту лонного сочленения между верхним и нижним его краем и рассчитывают значение истинной конъюгаты по формуле:
где Cv – истинная конъюгата (см); Cd – диагональная конъюгата (см); Sp – высота лонного сочленения (см).
Результаты II этапа исследования.
В 1-ю исследуемую группу включены пациентки с явным анатомическим сужением таза, параметры антропометрического исследования которых статистически значимо отличались от результатов исследования 2-й группы (табл. 2).
«Стертые» формы сужения таза были исключены из исследования ввиду необходимости подтверждения диагноза путем МРТ или рентгенпельвиометрии [1].
Для оценки диагностической значимости изучаемых способов расчета значения истинной конъюгаты проводили сравнение исследуемых способов в каждой группе (табл. 3).
Обращает на себя внимание отсутствие статистической значимости различий между разработанным и контрольным способом расчета истинной конъюгаты и в 1-й исследуемой группе (U=76,0, p=0,13), и во 2-й (U=109,0, p=0,88), что свидетельствует о достаточной диагностической значимости разработанного метода.
Абсолютную погрешность изучаемых способов расчета в исследуемых группах определяли как модуль разности между значением истинной конъюгаты, определенной с помощью ультразвуковой пельвиометрии, и рассчитанным значением (табл. 4).
Оценка абсолютной погрешности изучаемых способов расчета значения истинной конъюгаты не позволяет наглядно оценить статистическую значимость различий в исследуемых группах. Для наглядной оценки решено определить значение относительной погрешности изучаемых способов расчета как отношение абсолютной погрешности расчета к значению истинной конъюгаты, определенной путем ультразвуковой пельвиометрии (рис. 4).
Относительная погрешность расчета значения истинной конъюгаты анатомически узкого таза c помощью I способа превышает погрешность разработанного способа в 2,6 раза (U=12,0; p<0,001); относительная погрешность II способа превышает погрешность разработанного способа в 6,2 раза (U=0,0; p<0,001). Относительная погрешность расчета значения истинной конъюгаты нормального таза c помощью I способа превышает погрешность расчета с помощью разработанной формулы в 2,9 раза (U=54,0; p=0,02); погрешность II способа превышает погрешность разработанного в 6,7 раза (U=0,0; p<0,001). Таким образом, использование разработанной формулы позволяет значимо снизить погрешность расчета значения истинной конъюгаты (H=46,0; df=2; p<0,001), что в первую очередь опосредовано функциональной зависимостью между исследуемыми параметрами.
Для объективной оценки возможностей геометрического моделирования в снижении погрешности расчета истинной конъюгаты полости малого таза было решено определить относительную погрешность измерений в общей выборке. Относительная погрешность стандартных способов расчета истинной конъюгаты составляет 4,9 (4,3;5,7)%, разработанной формулы – 1,0 (0,8;1,4)% (U=117,0; p<0,001). Высокая погрешность стандартных способов расчета связана с тем, что описанные закономерности были определены эмпирическим путем, не имели в своей основе принципов начертательной и аналитической геометрии. Следовательно, можно сделать вывод, что геометрическое моделирование позволило значимо снизить погрешность стандартных способов расчета истинной конъюгаты, основываясь на аналогичном алгоритме обследования пациенток.
Определенный интерес представляет не только оценка погрешности, но и определение фактической степени параллелизма между результатами расчета истинной конъюгаты с помощью исследуемых способов и ее истинным значением, определенным с помощью ультразвуковой пельвиометрии (табл. 5).
Таким образом, между результатами расчета истинной конъюгаты с помощью разработанного способа и ее истинным значением по шкале Чеддока имеется весьма высокая связь, являющаяся в сравнении с другими способами расчета наиболее близкой к функциональной. Данный факт также определяет высокую значимость геометрического моделирования в повышении эффективности расчета истинной конъюгаты.
Разработанный способ предполагается использовать у пациенток накануне родов. При значении истинной конъюгаты менее 11 см врачу акушеру-гинекологу следует провести пациентке ультразвуковую пельвиометрию с целью подтверждения анатомического сужения таза [1]. Использование данного алгоритма позволит объективно оценить емкость полости малого таза, что наряду с проведением ультразвуковой фетометрии имеет важное значение в прогнозировании развития плодово-тазовой диспропорции [3].
Заключение
Результаты полученных исследований подтвердили высокую значимость геометрического моделирования в повышении эффективности расчета истинной конъюгаты полости малого таза, что позволяет рекомендовать разработанную формулу для широкого применения в клинической практике.
