По данным Jorgensen и Visser, дополнение кардиотокографической (КТГ) оценки состояния плода в родах определением показателей кислотно-основного состояния (КОС) крови из предлежащей части плода снижает частоту оперативного родоразрешения по сравнению с группой, в которой используется только КТГ [1, 2].
Лактат – конечный продукт анаэробного гликолиза, концентрацию которого можно оценить при заборе крови из предлежащей части. Лактат является маркером гипоксического процесса [3], и увеличение его концентрации коррелирует со снижением рН [4]. Westgren (1998) показал, что концентрация лактата и pH в крови, полученной из предлежащей части плода, были сопоставимы в прогнозировании способа родоразрешения и перинатального исхода, однако анализ концентрации лактата требовал меньше времени и объема забираемой крови [5]. При изменении характера КТГ в родах определение концентрации лактата в крови из предлежащей части плода поможет верифицировать диагноз гипоксии.
При измерении концентрации лактата различными устройствами полученные результаты отличаются в абсолютных значениях. Например, референсные значения для лактата в родах, измеренные Lactate Pro™, были следующими: норма <4,2 ммоль/л, преацидоз 4,2–4,8 ммоль/л и ацидоз ≥4,9 ммоль/л; однако при смене поколения прибора на Lactate Pro2™ значения составили: норма <6,4 ммоль/л, преацидоз 6,4–7,3 ммоль/л и ацидоз >7,3 ммоль/л [6]. Изменение абсолютных данных было связано с изменением производителем заложенной формулы расчета концентрации лактата. Таким образом, при использовании разных портативных лактометров необходимо учитывать возможные различия результатов их применения.
В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилась верификация значений используемого портативного лактометра в диагностике гипоксии плода в родах.
Материалы и методы
Проспективное исследование проводили в 2016–2019 гг. в 1-м родильном отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Всего в исследование вошли 92 роженицы в доношенном сроке беременности, с головным предлежанием плода, отсутствием показаний к плановому родоразрешению, сомнительным или патологическим типом КТГ в родах.
У всех пациенток с целью уточнения состояния плода и выбора тактики родоразрешения проведен забор крови из предлежащей части плода в родах для определения уровня лактата портативным лактометром Lactat Scout.
Описание техники забора крови из предлежащей части
- Исследование проводят при открытии шейки матки на 2–3 см и более. После антисептической обработки наружных половых органов предлежащую часть плода (головка) визуализируют с помощью амниоскопа.
- Предлежащую часть головки плода тщательно просушивают тампоном во избежание попадания в пробу крови, слизи и околоплодных вод.
- Тест-полоска, с учетом выставленной серии, вставляется в портативный анализатор уровня лактата. Лактометр включают и устанавливают значение серии тест-полосок. Одну тест-полоску устанавливают в анализатор.
- Участок кожи надсекают скальпелем.
- Каплю крови собирают в капилляр. Достаточно заполнить его на 5 мм.
- Кровь переносят из капилляра на невпитывающую поверхность. Край тест-полоски прикладывают к капле крови.
- При начале работы анализатора раздается звуковой сигнал. Анализ пробы занимает 10 секунд.
Также у всех пациенток сразу после рождения плода осуществляли забор крови из артерии пуповины для оценки КОС. Для этого на пуповину накладывали три зажима. Между 1-м и 2-м зажимами пуповину пересекали. Между 2-м и 3-м зажимами производили забор крови из артерии пуповины. Определяли уровень pH, лактата (lac), дефицита оснований (BE), парциального давления кислорода (pO2) и углекислого газа (pCO2) с использованием газового анализатора ABL800 FLEX (Radiometer Medical ApS, Дания).
Учитывая отличия в пороговых значениях КОС в диагностике метаболического ацидоза по данным разных исследований (рН<7,21, <7,2, <7,15) [7], в нашей работе пороговые значения для выделения группы с метаболическим ацидозом были выбраны на основании результатов предшествующего исследования КОС пуповинной крови [8]. В 1-ю группу по данным КОС (группа 1) вошли новорожденные без признаков ацидоза (рН≥7,17; BE <12,2 ммоль/л) – 78 (85%) наблюдений, во 2-ю группу (группа 2) вошли пациенты с ацидозом (рН<7,17 и/или BE≥12,2 ммоль/л) – 14 (15%) наблюдений. Анализ КТГ проводили по классификации FIGO (2015) [9]. Согласно внутреннему протоколу Центра, порогом отсечки для принятия решения и изменения акушерской тактики считали уровень лактата в крови из предлежащей части плода ≥4,9 ммоль/л [10], группы были проанализированы: лактат скальп-пробы (slac) ≤4,8 (n=37) и slac ≥4,9 (n=55). Если в родах проводилось несколько заборов slac, то ориентировались на последний результат. При slac ≥4,9 ммоль/л родоразрешение проводили в экстренном порядке в течение 10–15 минут.
Исследование было одобрено комиссией по этике ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Все пациентки дали информированное согласие на процедуру определения уровня лактата в крови из предлежащей части плода и КОС крови пуповины.
Статистический анализ
Все результаты клинических наблюдений и лабораторно-инструментальных методов исследования были проанализированы при помощи программных пакетов статистической обработки GraphPad Prism 6 (GraphPad Software, USA). Для определения нормальности распределения использовали обобщенный тест Д᾽Агостино–Пирсона. Параметрические данные представлены как среднее значение (стандартное отклонение). Непараметрические данные представлены как медиана (интерквартильный размах). Качественные данные представлены как абсолютное значение (n) и %. Для сравнения величин использовали t-test (для параметрических данных), критерий Манна–Уитни (для непараметрических данных) и точный тест Фишера с расчетом относительного риска (ОР) (для качественных данных). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Через естественные родовые пути родились 17 (21,8%) детей в группе 1 и 2 (14,3%) – в группе 2. Из них вакуум-экстракцией плода роды были завершены в 10,2% (n=8) и 14,3% (n=2) наблюдений соответственно; операцией кесарева сечения – в 68% (n=61) и 85,7% (n=12) наблюдений. Частота самопроизвольных родов (p=0,53), вакуум-экстракции плода (p=0,65) и кесарева сечения (p=0,46) не различалась в группах сравнения.
Концентрация slac 4,9 ммоль/л и более в 1-й группе отмечена у 42 (53,4%) женщин, во 2-й группе – у всех 14 (100%). Из оставшихся 36 наблюдений 1-й группы с нормальными значениями содержания slac в 21 (58,3%) случае проведено родоразрешение оперативным путем в связи с сохранением сомнительного типа КТГ.
Уровень содержания лактата по данным скальп-пробы и в артерии пуповины у новорожденных во 2-й группе был значимо выше, чем в 1-й (р=0,0008), что сочеталось с увеличением рСО2 и ВЕ (табл. 1). При этом уровень содержания лактата по данным скальп-пробы был прямо пропорционален его уровню в крови артерии пуповины и обратно пропорционален уровню pH крови артерии пуповины (рис. 1). В то же время не было выявлено значимых отличий между 1-й и 2-й группами в оценке по шкале Апгар, что, вероятно, обусловлено относительной субъективностью клинической оценки и малым размером группы.
На следующем этапе работы мы разделили группы в зависимости от уровня концентрации лактата из предлежащей части: группа с slac≤4,8 ммоль/л, n=37 (40,2%), группа с slac≥4,9 ммоль/л, n=55 (59,8%). В группе slac≤4,8 ммоль/л путем кесарева сечения родоразрешены 19 (51,3%) женщин, вакуум-экстракций плода – 9 (24,3%), самопроизвольные роды имели место у 9 (24,3%).
По данным КТГ в группе с slac≤4,8 ммоль/л в 35 (94,6%) наблюдениях отмечен сомнительный тип КТГ и в 2 (5,4%) наблюдениях – патологический тип; в группе с slac≥4,9 ммоль/л по данным КТГ в 41 (74,5%) наблюдении отмечен сомнительный тип КТГ, в 14 (25,5%) наблюдениях – патологический. В группе с slac≤4,8 ммоль/л 21 (56,7%) женщина родоразрешена оперативным путем (из них у 15 (71,4%) – кесарево сечение, у 6 (28,6%) – вакуум-экстракция плода). Патологический тип КТГ статистически значимо чаще регистрировался в группе с slac≥4,9 ммоль/л, отношение шансов составило 4,7 (95% ДИ 2,8–20,8; р=0,03). Сомнительный тип КТГ регистрировался одинаково часто в обеих группах (р=0,64). В группе с slac≥4,9 ммоль/л путем кесарева сечения родоразрешены 54 (98,2%) пациентки, вакуум-экстракций плода – 1 (1,8%). Частота оперативного родоразрешения статистически значимо различалась в группах сравнения (p=0,0001 и p=0,01 для кесарева сечения в группе slac≤4,8 ммоль/л и вакуум-экстракции в группе с уровнем slac≥4,9 ммоль/л соответственно); при более высокой концентрации лактата чаще выполнялось кесарево сечение.
Значения лактата, взятого из предлежащей части плода, и концентрации лактата из артерии пуповины статистически значимо не различались (р=0,79) (рис. 2). В группе с концентрацией slac ≥4,9 ммоль/л оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни и значения рН были значимо ниже (табл. 2). В группе с slac≤4,8 ммоль/л только 1 (2,7%) новорожденный родился с рН в крови артерии пуповины ниже 7,17 (slac=4,7 ммоль/л, рН=7,163), а в группе с slac ≥4,9 ммоль/л низкие значения рН имели место у 13 (25,5%) (р=0,0005). Таким образом, при уровне slac <4,7 ммоль/л в 100% рождались дети без признаков ацидоза.
В группе новорожденных с рН в крови артерии пуповины ниже 7,17 (ацидоз) только в одном наблюдении имел место пограничный уровень лактата скальп-пробы (slac=4,7 ммоль/л), при этом рН артериальной пуповинной крови также находился на пограничном значении (7,163). В группе с уровнем slac≥4,9 ммоль/л низкие значения рН имели место у 13 новорожденных (р=0,0005). При уровне slac≥4,9 ммоль/л ОР развития ацидоза у новорожденного составил 9,2 (95% ДИ 1,3–67,0).
В то же время в группе с slac≥4,9 ммоль/л ацидоз верифицирован по данным КОС пуповинной крови только у 25,5% новорожденных. Обращает внимание, что все новорожденные этой группы были родоразрешены оперативным путем. В связи с этим можно предположить, что при данном пороге отсечки в 74,5% имела место гипердиагностика нарушения состояния плода. Учитывая полученные данные, проведена оценка чувствительности и специфичности модели прогнозирования ацидоза у новорожденного (рН пуповинной крови <7,17) с определением разных порогов отсечки для уровня лактата в крови из предлежащей головки плода.
При уровне slac ≥4,9 ммоль/л чувствительность модели составила 53%, специфичность – 93%. При выборе порога отсечки концентрации лактата из предлежащей части плода 6,5 ммоль/л чувствительность модели составила 84%, специфичность – 79%. Однако при данном уровне отсечки с ацидозом родится каждый второй ребенок (у 45,8% новорожденных значение рН в крови артерии пуповины составит <7,17) (табл. 3).
Таким образом, оптимальным порогом отсечки для принятия клинического решения о тактике ведения родов по данным пробы скальп-лактата, при котором не ухудшается прогнозирование интранатальной гипоксии плода и снижается частота ложноположительных результатов, а следовательно – необоснованного оперативного родоразрешения, оказался уровень slac ≥5,9 ммоль/л (чувствительность 76% и специфичность – 93%). При уровне slac≥5,9 ммоль/л ОР развития ацидоза у новорожденного составил 23,2 (95% ДИ 3,2–169,8). Таким образом, по сравнению с порогом в 4,8 ммоль/л, улучшается прогнозирование развития ацидоза у плода в родах.
При пороге отсечки slac 4,9 ммоль/л с подозрением на гипоксию плода экстренно будут родоразрешены 59,8% женщин, тогда как при пороге отсечки slac 5,9 ммоль/л – 37%, то есть количество кесаревых сечений и/или вакуум-экстракций снизится на 22,8%. При этом все новорожденные с верифицированным ацидозом окажутся в группе рожденных путем экстренного кесарева сечения; тогда как количество ложноположительных результатов снизится с 0,52 до 0,25. Дальнейшее увеличение порога отсечки slac до 6,5 ммоль/л сочетается со снижением чувствительности метода и увеличением количества детей с ацидозом. При уровне slac≥6,5 ммоль/л ОР развития ацидоза у новорожденного составил 10,4 (95% ДИ 3,2–34,1).
Обсуждение
Несмотря на положительную корреляцию лактата в крови, полученной из предлежащей части плода, с уровнем рН и лактата в крови из артерии пуповины, эта зависимость не всегда имеет пропорциональный характер [5]. Лактат является не только маркером гипоксии [11], но и маркером внутриутробной инфекции или родового стресса. Возможно, с этим связана достаточно высокая частота ложноположительных результатов, которые в нашем исследовании при пороге отсечки 4,9 ммоль/л составили 56,7%. Поэтому важным критерием отбора пациентов для проведения пробы slac является правильно определенный тип КТГ. В случае нормальной кривой КТГ проба не рекомендуется. Также нормативные значения результатов определения уровня лактата зависят от типа используемого прибора [6]; только стандартизированный и апробированный прибор показывает достоверные результаты. Важно понимать, какая величина лактата берется за уровень развития гипоксии в родах. По нашим данным, изменение точки отсечки с 4,9 ммоль/л на 5,9 ммоль/л улучшает достоверность полученных результатов и снижает вероятность неоправданного оперативного родоразрешения на 22,8%.
Заключение
Полученные результаты показали, что при определении содержания лактата в крови из предлежащей головки плода портативным прибором Lactat Scout нормальным значением является уровень ≤4,8 ммоль/л, преацидозу соответствует 4,9–5,8 ммоль/л, уровень лактата в скальп-пробе ≥5,9 ммоль/л указывает на высокую вероятность развития ацидоза, что определяет необходимость экстренного родоразрешения.
