Субкапсулярная гематома печени как осложнение HELLР-синдрома

Фаткуллин И.Ф., Эгамбердиева Л.Д., Фаткуллина Л.С., Шмаков Р.Г., Пырегов А.В.

1) ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Казань, Россия; 2) ГАУЗ «Республиканская клиническая больница», Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань, Россия; 3) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Актуальность: HELLP-синдром – это осложнение тяжелой преэклампсии, при котором возможно образование субкапсулярной гематомы и разрыва печени. Неоднозначны подходы к ведению и лечению этого грозного и редкого осложнения. Сложными остаются вопросы медикаментозной профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений при наличии обширной гематомы.
Описание: Представлен клинический случай консервативного ведения родильницы с большой субкапсулярной гематомой печени и тромбозом в системе нижней полой вены в условиях многопрофильного стационара с благоприятным течением.
Заключение: Накопление клинического опыта и разработка врачебной тактики, несомненно, позволят избежать критических состояний и летальных исходов.

Ключевые слова

HELLP-синдром
субкапсулярная гематома печени
преэклампсия
тромб нижней полой вены

HELLP-синдром является серьезным осложнением преэклампсии с высоким риском материнской (от 3,4 до 24,2%) и перинатальной (7,9%) смертности [1–4]. В случае образования субкапсулярной гематомы печени (СГП) материнская смертность возрастает до 86%, а перинатальная – до 80% [5–7]. Вместе с тем, это очень редкое осложнение гестационного процесса и единого мнения по лечению и тактике ведения таких пациентов не существует [5, 8–10]. В настоящем описании мы представляем клиническое наблюдение консервативного ведения пациентки с большой СГП, возникшей вследствие HELLP-синдрома.

Клиническое наблюдение

Первобеременная А., 30 лет, индекс массы тела 23,5 кг/м2, наблюдалась в женской консультации с раннего срока. До беременности отмечала эпизоды повышения артериального давления до 150/90 мм рт. ст., самостоятельно и нерегулярно принимала гипотензивные препараты. До 35 недель беременности артериальное давление не превышало 120/80 мм рт. ст. В течении одной недели появляются отеки нижних конечностей, артериальное давление повышается до 140/90–150/90 мм рт. ст. на фоне антигипертензивной терапии (метилдопа). Анализ мочи на суточную протеинурию отрицательный. На сроке 36 недель 6 дней остро возникли боли в эпигастральной области и диспептические расстройства – тошнота и рвота. Экстренно госпитализирована, проведена консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии. При лабораторном обследовании наблюдалось относительное прогрессирование тромбоцитопении (со 180 до 160×109/л), повышение уровня трансаминаз (АЛТ 981 Ед/л, АСТ 1200 Ед/л, ЛДГ 1195 Ед/л), коагулограмма в пределах нормы. На этапе подготовки к родоразрешению проводится медикаментозная терапия: раствор сульфата магния 6 мл/ч, эгилок 25 мг 2 р/д, раствор альбумина 100,0 в/в кап., эниксум 0,3 п/к 1р/д. Однако, в этот же день в связи с тяжелой преэклампсией и HELLP-синдромом на сроке 37 недель была родоразрешена путем операции кесарева сечения. Операция была выполнена лапаротомией по Пфанненштилю, поперечным разрезом матки в нижнем сегменте, без технических сложностей. Был извлечен плод мужского пола массой 3440 г, рост 50 см, оценка по шкале Апгар 7–8 баллов. Кровопотеря по данным гравиметрического учета составила 610 мл. Однако, через два часа после операции были отмечены клинические признаки постгеморрагической анемии и снижение гемоглобина в периферической крови с исходного до операции 110 г/л до 87 г/л. Коагулограмма – АЧТВ 34 сек, ПТИ 70%, МНО 1,2, фибриноген 4,24 г/л, протромбин 17,0 сек. Наружного кровотечения не отмечено. По данным УЗИ свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Правая доля печени имеет размеры 142×102×65 мм, левая – 82×122×63 мм. На передней поверхности правой доли печени субкапсульно было обнаружено жидкостное образование с негомогенным содержимым размерами 144×59 мм, объемом 380 мл. С целью уточнения диагноза проведено РКТ с введением контраста. По ее результатам печень увеличена краниокаудально до 201 мм, структура паренхимы неоднородная за счет множественных и неравномерных скоплений контраста, в передних отделах правой доли субкапсулярно определяется неоднородная гематома размерами 166×69×146 мм. По данным МРТ (рис. 1) также подтверждено наличие подкапсульной гематомы верхних, передних и наружных отделов правой доли печени линзовидной формы, размерами 165×65×140 мм, неоднородной структуры с Т1-гипер- и Т2-гипоинтенсивными сгустками и жидкостным компонентом (лизированной кровью).

180-1.jpg (252 KB)

Учитывая высокий риск разрыва капсулы печени при хирургическом вмешательстве, отсутствие данных в литературе по лечению гематом таких больших размеров, принято решение о консервативном ведении пациентки. Продолжалась антианемическая и антигипертензивная терапия, эластичная компрессия нижних конечностей. Но решающим было постоянное наблюдение за жизненно важными функциями организма и состоянием гематомы, а в случае возможных осложнений, оказать оперативную помощь.

На 10-й день после операции появились жалобы на боли в правом подреберье при положении лежа на правом боку, усиливающиеся при смене положения и при движении. До данным УЗИ отмечено увеличение размеров гематомы (172×130 мм), с неоднородным содержимым и наличием свежих компонентов. Лабораторные данные: гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 11,1×109/л, тромбоциты 374 000×109/л, АЛТ 66 ЕД/л, АСТ 33 ЕД/л. Решением междисциплинарного консилиума от оперативного вмешательства решено воздержаться и продолжить консервативную терапию под контролем витальных функции, лабораторных показателей и данных лучевых методов исследования.

На 15-й день во время очередного УЗИ был обнаружен окклюзирующий тромб в венах маточного сплетения справа и яичниковой вене, а также флотирующий тромб в нижне-полой вене. Дистанционно были проведены консультации с НИИ им. Н.В. Склифосовского и НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова. Учитывая наличие флотирующего венозного тромба, трансягулярным доступом справа был имплантирован удаляемый cava-фильтр фирмы «Cook». После имплантации cava-фильтра была назначена антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами с последующим переводом на терапию антикоагулянтом непрямого действия – варфарином.

При последующем ультразвуковом контроле, выполненном на 22-й день после операции (рис. 2), были отмечены признаки организации подкапсульной гематомы правой доли печени, а также эхографичес­кие признаки начальной реканализации яичниковой вены и внутренней подвздошной вены справа.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, выполненном на 42-й день после операции (рис. 3), визуализировалась под диафрагмой и латерально от правой доли и верхней трети правого бокового кармана гематома объемом до 470 мл. В толще гематомы сосудов нет.

Обсуждение

Субкапсулярная гематома печени больших размеров у женщин с HELLP- синдромом и тяжелой преэклампсией редкое, но опасное осложнение с высоким риском массивного кровотечения. Развитие микроангиопатии и нарушение целостности эндотелия приводит к разрушению и оседанию эритроцитов в спазмированных сосудах. Изменение кровотока в сосудах печени нарушает работу печеночных клеток, повышается уровень трансаминаз с последующим развитием печеночной недостаточности. Повышение внутрипеченочного давления и перерастяжение фиброзной оболочки печени могло привести к формированию субкапсулярной гематомы. Описание данного клинического наблюдения демонстрирует не только такое редкое осложнение преэклампсии, но и особенности диагностики, течения и ведения после родоразрешения. Любая интервенция в гематому не давала гарантированного благоприятного исхода. Вынужденный отказ от медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений на фоне подострой большой гематомы и развитие окклюзирующего тромбоза гроздевидного, маточного сплетений, яичниковой вены с формированием флотирующего тромба в нижне-полой вене усугубило клиническую ситуацию.

Заключение

Мы постарались проиллюстрировать возможность благоприятного исхода тяжелого жизнеугрожающего состояния в результате своевременно установленного диагноза, быстрого родоразрешения и бережного перевода в условия отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии крупного многопрофильного стационара. Междисциплинарное взаимодействие специалистов с регулярным и постоянным мониторингом с использованием лучевых и лабораторных методов позволило выбрать правильную тактику лечения. Приведенный клинический случай показывает, что при данном осложнении в условиях гемодинамической стабильности пациента возможно и предпочтительно консервативное ведение.

Список литературы

  1. Андреев А.Л., Герасимова А.В., Калугина А.С., Карева И.В., Морозов А.Б., Трофимова Т.Н. Успешное лечение роженицы с HELLP-синдромом, субкапсулярной гематомой печени, внутрибрюшным кровотечением, тромбоцитопенией, анемией. В кн.: Материалы VIII Всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии». Москва, 23-25 ноября 2015г. М.; 2015: 111-5. [Andreev A.L., Gerasimova A.V., Kalugina A.S., Kareva I.V., Morozov A.B., Trofimova T.N. Successful treatment of a woman in labor with HELLP syndrome, subcapsular liver hematoma, intra-abdominal bleeding, thrombocytopenia, anemia. Materials of the VIII Russian Educational Congress Anesthesia and reanimation in obstetrics and neonatology. November 23–25, 2015. Moscow; 111-5. (in Russian).
  2. Венцковский М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я., Скачко Б.Г. Гестoзы. Руководство для врачей. М.: МИА; 2005.
  3. Ионкин Д.А., Икрамов Р.З., Вишневский В.А., Кабанова Т.И., Жаворонкова О.И., Коваленко З.А. Спонтанная подкапсульная гематома печени на фоне HELLP. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 16(3): 106-9.
  4. Baxter J.K., Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet. Gynecol. Surv. 2004; 59(12): 838-45.
  5. Кирсанова Т.В., Виноградова М.А., Колыванова А.И., Шмаков Р.Г. HELLP-синдром: клинико-лабораторные особенности и дисбаланс плацентарных факторов ангиогенеза. Акушерство и гинекология. 2018; 7: 46-56.
  6. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х. HELLP-синдром. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 8(2): 61-8.
  7. Pliego Pérez A.R., Zavala Soto J.O., Rodríguez Ballesteros R., Martínez Herrera Fde J., Porras Jiménez A. Spontaneous hepatic rupture of pregnancy. A report of four cases and medical literature review. Ginecol. Obstet. Mex. 2006; 74(4): 224-31.
  8. Barton J.R., Riely С.A., Adamec Т.А., Shanklin D.R., Khoury A.D., Sibai B.M. Hepatic histopathologicсondition does not correlate with laboratory abnormalities in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 167(6): 1538-43. https://dx.doi.org/10.1016/0002-9378(92)91735-s.
  9. Kelly J., Ryan D.J., O’Brien N., Kirwan W.O. Second trimester hepatic rupture in a 35 year old nulliparous woman with HELLP syndrome: a case report. World J. Emerg. Surg. 2009; 4: 23. https://dx.doi.org/10.1186/1749-7922-4-23.
  10. Vidarte M.F.E, Montes D., Pérez A., Loaiza-Osorio S., Calvache A.J.N. Hepatic rupture associated with preeclampsia, report of three cases and literature review. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2019; 32(16): 2767-73. https://dx.doi.org/10.1080/14767058.2018.1446209.

Поступила 01.09.2021

Принята в печать 29.10.2021

Об авторах / Для корреспонденции

Фаткуллин Ильдар Фаридович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. В.С. Груздева, Казанский государственный медицинский университет, +7(960)048-01-04, fatkullin@yandex.ru, 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, д. 49.
Эгамбердиева Люция Дмухтасибовна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии имени В.С. Груздева, Казанский государственный медицинский университет; врач гинекологического отделения, Республиканская клиническая больница, +7(904)765-22-62, lutsia1@yandex.ru, 420064, Россия, Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138.
Фаткуллина Лариса Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии имени В.С. Груздева , Казанский государственный медицинский университет;
шеф клиники Республиканской клинической больницы, +7(953)405-67-47, sukhobokova07@rambler.ru, 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, д. 49.
Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., профессор РАН, директор Института акушерства, НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, r_shmakov@oparina.ru,
117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Пырегов Алексей Викторович, д.м.н., доцент, заведующий отделением анестезиологии и реанимации, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии,
НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, a_pyregov@oparina4.ru, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Автор, ответственный за переписку: Ильдар Фаридович Фаткуллин, fatkullin@yandex.ru

Вклад авторов: Фаткуллин И.Ф., Шмаков Р.Г. – концепция и дизайн исследования; Фаткуллина Л.С.,
Эгамбердиева Л.Д. – сбор и обработка материала; Эгамбердиева Л.Д., Фаткуллин И.Ф., Шмаков Р.Г. – написание текста; Пырегов А.В., Шмаков Р.Г. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Финансирование данной работы не проводилось.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных и изображений.
Для цитирования: Фаткуллин И.Ф., Эгамбердиева Л.Д., Фаткуллина Л.С., Шмаков Р.Г., Пырегов А.В. Субкапсулярная гематома печени как осложнение HELLР-синдрома.
Акушерство и гинекология. 2021; 12: 178-181
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.12.178-181

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.