Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) принадлежат к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний, уступая лишь респираторным инфекциям. Инфекции мочевыводящих путей – собирательный термин, характеризующий воспалительный процесс в мочевыделительной системе без указания его локализации. Выделяют инфекции нижних и верхних мочевых путей. По характеру течения ИМП делят на неосложненную и осложненную. Неосложненная ИМП развивается, как правило, у людей без обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях в отсутствие фоновых заболеваний. Женщины страдают ИМП намного чаще мужчин: 60% женщин сталкиваются с эпизодами ИМП на протяжении жизни, у каждой четвертой женщины из этой категории ИМП носит рецидивирующий характер [1, 2].
Неосложненный цистит характеризуется как острый, спорадический или рецидивирующий цистит у небеременных женщин пременопаузального возраста с отсутствием анатомических и функциональных изменений мочевыводящих путей и сопутствующих заболеваний [3].
Диагностика инфекции мочевыводящих путей
Основная жалоба, с которыми пациентки приходят на консультацию к врачу – это учащенное, болезненное мочеиспускание, резь в конце микции, примесь крови в моче, позывы к мочеиспусканию. Прежде всего необходимо провести осмотр, исключить наличие выделений из влагалища, выполнить общий анализ мочи и ультразвуковое исследование мочевого пузыря. Клиническая картина заболевания, наличие лейкоциурии и отсутствие объемных образований мочевого пузыря при ультразвуковом исследовании позволяет установить диагноз. Учитывая разнообразие клинических проявлений цистита, необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как нейрогенный мочевой пузырь, cтресcовое недержание мочи, новообразования мочевых путей. У женщин пожилого возраста мочеполовые симптомы не обязательно обусловлены явлениями цистита, ургентность может быть проявлением стрессового недержания мочи.
Поскольку доминирующим путем инфицирования нижних мочевыводящих путей у женщин является восходящий путь, в лечении пациенток с неосложненным циститом особое значение приобретают своевременная диагностика и терапия цервицитов, вагинитов и вульвовагинитов смешанной этиологии, а также нормализация влагалищного микроциноза.
Бактериологическое исследование рекомендуется при подозрении на острый пиелонефрит, сохранении симптомов или их повторном появлении через 2–4 недели, после окончания лечения, наличии атипических симптомов у женщин вне и во время беременности.
Бессимптомная бактериурия
Наличие бессимптомной бактериурии не является свидетельством или проявлением цистита. Бессимптомная бактериурия – это наличие двух последовательных с промежутком 24 ч положительных бактериологических анализов мочи, полученной из средней порции, у женщин. Во время этих исследований должен быть выделен один и тот же штамм возбудителя в клинически значимом титре микроорганизмов – более 105 КОЕ/мл.
Наличие бактерий в моче у людей без каких-либо клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительных урологических заболеваний встречается часто и относится к комменсальной колонизации [4]. Бессимптомная бактериурия может защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами, поэтому лечение бессимптомной бактериурии рекомендуется проводить только в случае доказанной пользы для пациента, чтобы избежать риска селекции резистентных и эрадикации потенциально протективных штаммов микроорганизмов [5].
Исследования показали, что лечение бессимптомной бактериурии у женщин с рецидивирующей ИМП при отсутствии выявленных факторов риска увеличивает вероятность развития в последующем эпизода симптоматической ИМП [6]. Протективный эффект бессимптомной бактериурии может использоваться как часть стратегии предупреждения рецидивов ИМП у женщин. Лечение бессимптомной бактериурии у этой категории пациенток не рекомендуется.
Бессимптомная бактериурия у беременных встречается в 2–10% и является показанием для стандартного короткого курса антибактериальной терапии. Лечение бессимптомной бактериурии у беременных приводит к уменьшению вероятности преждевременных родов или рождения детей с низкой массой тела, существенно снижает число клинических эпизодов ИМП по сравнению с плацебо или отсутствием лечения [7].
Лечение неосложненной инфекции мочевыводящих путей
Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов [8].
У половины больных, перенесших неосложненную ИМП, в течение года после первого эпизода развивается рецидив, у каждой третьей пациентки повторное обострение развивается в течение полугода. Диагноз «рецидивирующий цистит» подразумевает 2 обострения цистита в течение последних 6 мес или 3 – в течение года [8]. В случае обострения хронического цистита больным показана антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью возбудителей.
Целью антибактериальной терапии неосложненной инфекции мочевых путей является устранение симптомов, эрадикация возбудителя и предотвращение рецидива и реинфекции.
Препараты первой линии, рекомендованные Европейской и Американской ассоциаций урологов для лечения неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей, это фосфомицина трометамола и макрокристаллы нитрофурантоина.
Фосфомицин существует в двух пероральных формах – фосфомицина трометамин (синоним трометамол), растворимая соль с улучшенной биоэквивалентностью, и фосфомицин кальций. Имеется также фосфомицин дисодиум, препарат для внутривенного введения.
Фосфомицина трометамол является антибиотиком широкого спектра действия, активным в отношении большинства аэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий. Биоэквивалентность препарата составляет около 40%, а период полувыведения – 4 часа. В исследованиях in vitro показано, что при концентрации, достигаемой фосфомицином в моче, большинство возбудителей ИМП, включая ванкомицин-резистентных энтерококков, чувствительны к фосфомицину [9]. При однократном пероральном приеме 3 г фосфомицина трометамола, пиковая концентрация препарата (бактерицидная для большинства наиболее распространенных уропатогенов) достигается через 4 часа и сохраняется в течение 48 часов.
В целом частота выделения штаммов уропатогенной E. coli, устойчивой к фосфомицину, составляет 0,7–1,0% с колебаниями между различными регионами от 0 до 1,5% [10]. Несмотря на наличие многочисленных зарубежных работ по изучению устойчивости уропатогенов к фосфомицину, практическое значение для выбора терапии ИМП в России могут иметь только отечественные данные. Побочные эффекты наблюдались значительно реже в группе беременных женщин, получавших фософмицин, по сравнению с другими антибактериальными препаратами [11].
Фосфомицин является высокоэффективным средством элиминации возбудителей мочевой инфекции за счет следующих механизмов: бактерицидного и антиадгезивного, препятствующего взаимодействию уропатогенных штаммов и клеток уротелия [12]. К достоинствам препарата также следует отнести отсутствие перекрестной аллергии с антибиотиками других групп [13].
В последние годы фосфомицин представляет особенный интерес как альтернативный препарат в связи с ростом устойчивости E. coli к хинолонам. Клиническая эффективность фосфомицина трометамола исследована у больных острым циститом. Больные принимали препарат однократно по 3 г после мочеиспускания перед сном. После приема одной дозы фосфомицина (3 г) степень выраженности клинических проявлений заболевания снизилась у всех больных острым циститом. Посев мочи, произведенный на 7-й день после приема фосфомицина, выявил отсутствие роста флоры у всех больных острым циститом [14].
В связи с ростом резистентости уропатогенов к антибиотикам, особенно к фторхинолонам, рядом экспертов высказывается обоснованное мнение о возможности применения фосфомицина для периоперационной профилактики ИМП при выполнении эндоурологических операций, а также трансректальной биопсии предстательной железы [15].
Фосфомицина трометамол применяют только для лечения ИМП. При приеме per os 3 г препарата однократно его концентрация в моче превышает минимально ингибирующие концентрации для возбудителей ИМП в тысячи раз. Альтернативные антимикробные препараты ко-тримоксазол или триметоприм назначают только в регионах, в которых резистентность E. coli к ним составляет <20%. Частота устойчивости к фторхинолонам в РФ превышает для Enterobacteriaceae 15%, E. сoli – 10%. Фторхинолоны не рассматривают как препараты первого выбора из-за нежелательных явлений, включая негативные коллатеральные эффекты и селекцию резистентных штаммов [16].
Режим однократного приема антибактериального препарата обладает рядом неоспоримых преимуществ. Это наиболее удобно для пациента. Снижается стоимость лечения, а также уменьшается вероятность развития побочных эффектов по сравнению с более длительным приемом антибиотиков. С другой стороны, возникают вопросы о возможном риске недостаточной эрадикации возбудителя и, соответственно, риске рецидива заболевания или реинфекции. Однократный прием фосфомицина не уступает в эффективности более продолжительным курсам приема других антибактериальных препаратов и показывает отсутствие роста резистентности бактерий к фосфомицину [17].
При отсутствии у пациентов симптомов ИМП после лечения выполнение анализов мочи или бактериологического исследования мочи считается необязательным. У женщин, у которых симптомы сохраняются к концу лечения, рецидивируют в течение двух недель после лечения, cледует провести культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам [18]. В этой ситуации можно предположить, что этиологически значимый уропатоген нечувствителен к применяемому антибиотику, поэтому необходимо провести повторную терапию другим препаратом в течение семи дней [19] .
Адекватная антибиотикотерапия является краеугольным камнем успешного лечения острого неосложненного цистита. Формирование резистентности штаммов микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибиотикам заставляет изменить спектр лекарственных средств для терапии острого цистита [20, 21].
Заключение
При острых неосложненных циститах фосфомицина трометамол является верным выбором, учитывая широкий спектр антимикробной активности в отношении подавляющего большинства возбудителей острого цистита; низкого уровня антибиотикорезистентности основных уропатогенных штаммов; способности поддерживать минимальную подавляющую концентрацию в моче на протяжении длительного периода после приема.
