Современный взгляд на диагностику и лечение рефрактерного гиперактивного мочевого пузыря с позиций доказательной медицины

Тетерина Т.А., Махмеджанова Ф.Н., Аполихина И.А., Глыбочко П.В.

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва. Россия; ГОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
В последние годы отмечается прогрессирующий рост числа пациенток, страдающих гиперактивным мочевым пузырем (ГМП). C возрастом распространенность ГМП увеличивается и оказывает значимое влияние на качество жизни пациенток [106]. В крупных популяционных исследованиях выявлена распространенность ГМП, которая составила 15–20% среди женщин [34, 36, 37] и около 6% среди взрослых девочек (15–20 лет) [39]. В последнее время накапливается все больше данных об инфекционном генезе ГМП. Во многих пособиях и руководствах, например NICE, у пациенток с ГМП рекомендуется проводить скрининг на неосложненные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) и в случае их обнаружения назначать антибактериальную терапию. Повреждение гликозаминогликанового слоя уротелия считается одной из важных причин рецидивирования циститов, в связи с чем проводились исследования по заместительной терапии раствором гиалуроновой кислоты. Известно, что некоторые цитокины и мочевой фактор роста нервов (м-ФРН), идентифицируемые в моче, являются индикаторами воспаления, а также коррелируют с выраженностью ургентности при ГМП. Однако все известные на сегодняшний день маркеры требуют дальнейших исследований, оценки прогностической ценности и их роли в клинической практике.

Ключевые слова

гиперактивный мочевой пузырь
рефрактерный гиперактивный мочевой пузырь
рецидивирующие неосложненные инфекции мочевыводящих путей
гликозаминогликановый слой уротелия
цитокины
мочевой фактор роста нервов
гиалуроновая кислота

p>В современном здравоохранении проблема нарушения акта мочеиспускания является одной из наиболее актуальных и социально-значимых. В последние годы появилось большое количество информации, посвященной проблеме расстройств мочеиспускания у женшин, что демонстрирует неуклонный рост числа таких пациенток. В этом контексте выделяется проблема диагностики и лечения пациенток, страдаюших гиперактивным мочевым пузырем (ГМП).

Подкомитет стандартизации Международного общества по удержанию мочи (ISC — International
Соntinence Sосiеtу) в 2002 г. определил ГМП как симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью мочеиспускания с ургентным недержанием мочи (НМ) или без него, часто в сочетании с поллакиурией и ноктурией при отсутствии доказанной инфекции мочевыводящих путей или другой очевидной патологии [17].

По данным эпидемиологических исследований, в структуре женского населения преобладает
стрессовый тип НМ: 78,3% — стрессовый, 8% — ургентный, 13,7% — смешанный. В исследовании, проведенном ОТпогп в 1998 г., частота ургентного НМ составила 10—12% [2]. Распространенность
ГМП среди женщин Азии составила в 2001 г. 53,1% [30], в популяции США старше 18 лет — 16,5% (16% мужчины и 16,9% женщины). По данным S. F. Stewart и соавт., распространенность ГМП среди женской популяции США составила в 2003 г. более 20% [49].

С возрастом распространенность ГМП увеличивается и оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов [35]. В крупных популяционных исследованиях выявлена распространенность ГМП, которая составила 15—20% среди женщин [20, 35, 53] и около 6% среди взрослых девочек (15—20 лет) [38]. В большинстве случаев причина ГМП остается неустановленной (т.н. идиопатический ГМП).

В ряде исследований было продемонстрировано, что у 21—42% женщин с ургентным и смешанным
НМ отмечалось депрессивное расстройство [9, 34].

В когортном поперечном исследовании G. Felde и соавт., включившем 5321 женщину в возрасте
40—44 года, нарушения мочеиспускания выявлены у 26,2% респонденток. Среди пациенток с
ГМП и ургентным НМ тревога выявлена у 28,1%, в то время как депрессия — у 11,7% по сравнению
со здоровыми женщинами (р=0,03). Также было выявлено, что уровень депрессивных состояний
выше в группе женшин с ГМП (6,6%) по сравнению с группой со стрессовым НМ (4,7%) (p<0,01)
[10].

В исследованиях последних лет изучалась роль ГМП и недержания мочи на сексуальную жизнь
женщин. Было выявлено, что все нарушения мочеиспускания значимо влияют на сексуальную жизнь женшин, однако наибольшие проблемы наблюдались среди женщин со стрессовым и смешанными типами НМ [9, 10].

В другом исследовании Y. Kim и соавт. изучали сексуальные нарушения у 3372 женщин с нарушениями мочеиспускания (средний возраст составил 26,4+4,8 года), при этом распространенность ГМП составила 12,7%, а стрессовое НМ — 21,0%. Было выявлено значимое снижение сексуальной активности у женщин с НМ и ГМП по сравнению со здоровой группой [27].

Помимо этого в исследовании Y. Kim и соавт., а также В.-Р. Jian и соавт. продемонстрировали, что
ГМП в большей степени подавляет сексуальную функцию у женщин, чем стрессовый тип НМ. Однако в исследовании Т. Sako и соавт. выявлена обратная корреляция (p<0,05), а также тот факт, что статистически значимой разницы между другими типами нарушений мочеиспускания не обнаружено (ГМГК НИМП и др.), значительные отличия найдены при оценке степени выраженности оргазма, удовлетворения, возбуждения и лубрикации (р=0,001) [22, 42]. В исследовании К. Coynе и соавт. показано, что ГМП в большей степени снижает чувство удовлетворения и способность к достижению оргазма [10].

Ноктурия — один из наиболее частых симптомов ГМП (встречается у 69% пациентов с заболеваниями мочеполовой системы), характеризуется числом актов мочеиспускания за ночь, вынуждающих
пациента просыпаться каждый раз, когда возникает позыв. Является наиболее частой причиной нарушений сна [12]. В ряде исследований было показано, что мочеиспускание 2 и более раз за ночь оказывает значительный негативный эффект на качество сна и жизни пациентов [50]. Однако в
настоящее время научные данные в этой области малочисленны, в связи с чем необходимо дальнейшее углубленное изучение проблемы качества жизни у женщин с учетом степени выраженности симптомов ГМП с последующей разработкой алгоритма ведения и реабилитации.

Процесс мочеиспускания, в основном, регулируется периферической автономной системой. «Центр» мочеиспускания расположен в 52—54 сегментах спинного мозга. В более ранних работах приводятся данные о том, что акт мочеиспускания регулируется простым сакральным спинномозговым рефлексом. Однако в настоящее время установлено, что регуляция деятельности мочевого пузыря координируется мезенцефальными центрами ретикулярной формации. Эндогенные опиоидные пептиды ингибируют сокращения поперечно-полосатой мускулатуры периуретральной области [6].

Механизмы, приводящие к развитию ГМП, до сих пор недостаточно изучены. Отчасти это связано с тем, что ГМП является симптомокомплексом, что в свою очередь затрудняет экспериментальное моделирование данного патологического состоя- ния на животных в силу того, что получить сведения относительно симптомов в ходе исследований на животных не представляется возможным. На сегодняшний день существует три основных гипо- тезы относительно причин развития ГМП: гипотеза автономного мочевого пузыря, миогенная и нейрогенная [2, 6, 35].

В последнее время накапливается все больше данных об инфекционном генезе ГМП. K. Gill и соавт. провели пилотное когортное исследование в течение 7 лет, включившее 380 женщин и 60 мужчин с ГМП, разделенных на 3 равные группы: в 1-й группе пациенты с пиурией, получав шие первоначально антибактериальную терапию (нитрофурантоин или цефалексин), затем антимускариновые препараты и тренировку мочевого пузыря, во 2-й группе (без пиурии) – получавшие только антимускариновые препараты и тренировку мочевого пузыря и в 3-й группе (позднее манифестирование пиурии) – М-холиноблокаторы, затем антибактериальную терапию. Во всех группах отмечался выраженный положительный эффект терапии (р<0,001), однако наиболее быстрый эффект достигался во 2-й группе без пиурии (138–180 дней, р=0,002), затем в 1-й группе – 165–229 дней (р<0,001) и в 3-й – 198–321 день (р=0,002). Необходимо также отметить, что в 3-й группе с отсроченным назначением антибиотикотерапии, значительное улучшение достигалось именно после антибактериального курса лечения (р<0,001). Однако данное исследование носило провизорный характер, и требуются дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования [13, 41].

Впервые в исследовании R.K. Khasriya и соавт., а затем другими исследователями, было выявлено, что внутриклеточная бактериальная колонизация может быть причиной ГМП. Известно, что с помощью рутинных методов исследования мочи у таких пациенток бактериурия не обнаруживается [24, 25, 43]. В данное исследование были включены 23 женщины (средний воз- раст – 56 лет), из них 16 – с ГМП и 7 – контроль. Немедленно после взятия проводили микроскопическое исследование образцов мочи с последующим культуральным исследованием – при бактериурии более 105 КОЕ/мл пациентку включали в исследование. Производилось центрифугирование мочи при 800 об/мин в течение 5 мин, затем исследовали осадок клеток методом инкубирования в культуре клеток (Eagles Minimal Essential Medium) 12 ч, после чего клетки инкубировали с гентамицином (200 мг/мл), линеозелидом (200 мг/мл) и амоксициллином (200 мг/мл) в течение 24 ч, чтобы исключить внеклеточное инфицирование. Внеклеточное инфицирование исключалось культуральным исследованием. Клетки лизировали с помощью Triton X 0,1% и внутриклеточные агенты исследовали культуральным методом. При оценке полученных результатов было обнаружено, что обычное культуральное исследование выявило бактериурию у 3 (19%) женщин с ГМП, в 15 (94%) из 16 образцов мочи пациенток с ГМП был обнаружен внутриклеточный инфекционный агент и только в 2 (28%) из 7 случаев – в группе контроля. В связи с этим авторы выдвинули гипотезу о том, что внутриклеточная колонизация – патологический процесс, способствующий развитию ГМП [25].

Установлено, что относительный риск (ОР) НМ при хроническом цистите и других воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы является самым высоким из всех изученных факторов [35].

C.A. Walsh и соавт. в исследовании, включившем 30 женщин с ГМП и ургентным НМ, у которых были собраны образцы мочи и смывы 50 мл физиологического раствора из мочевого пузыря после его инстилляции в период усиления ургентности, обнаружили бактериурию более 103 в 26% случаев [53].

Также в другом исследовании C.A. Walsh и соавт., включившем 234 женщины, было выявлено, что у женщин с ГМП более часто встречается бактериурия (24%, 7 из 68 пациенток) по сравнению с пациентками, страдающими стрессовым НМ – только у 5% (р=0,052) [53].

ICS рекомендует проводить скрининг на наличие инфекции мочевыводящих путей у женщин с ГМП с применением тест-полоски с индикаторами гематурии, лейкоцитурии и нитритов. Если тест в норме, дальнейшего исследования мочи не требуется [47].

Однако в нескольких исследованиях, в том числе в исследовании E. Hessdoerfer и соавт., подтвержден факт несостоятельности теста типа тест-полоски для скрининга инфекции мочевыводящих путей у женщин с ГМП. В исследовании, включившем 2252 пациенток с ГМП, было выявлено, что положительный тест на инфекцию по тест-полоске встречался у 22,1% (то есть наличие инфекции подтвердилось), в то же время среди 28,1% отрицательных тестов наличие инфекции подтверждено культуральным исследованием (≥103 КОЕ/мл) и у 21,7% – наличие инфекции подтвердилось с помощью микроскопии осадка. Таким образом, чувствительность тест-полосок составила всего 0,442, вследствие чего авторы сделали вывод о том, что у пациенток с ГМП диагностирование инфекции должно осуществляться не только с помощью тест-полосок, а в комбинации с культуральным исследованием [18].

Во многих пособиях и руководствах, например NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), у пациентов с ГМП рекомендуется проводить скрининг на неосложненные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) и в случае их обнаружения назначать антибактериальную терапию [36].

Кроме того, проводятся исследования по оценке эффективности антибактериальной терапии у женщин с ГМП: в исследование K. Gill и соавт. были включены 1060 женщин и 153 мужчины (средний возраст – 50 лет) с ГМП, среди которых у 82% был смешанный тип недержания мочи. У пациентов оценивалась выраженность НИМП (затрудненность начала мочеиспускания, снижение скорости потока мочи, прерывистый поток мочи, напряжение при мочеиспускании, терминальный и постмикционный дриблинг). У пациентов с любыми симптомами нарушения мочеиспускания пиурия была выше, чем у тех, кто не имел никакой симптоматики (95% ДИ -0,7; -0,17; p=0,004). В ходе исследования было отмечено значительное снижение выраженности данных симптомов после антибактериальной терапии (р<0,001). Авторы сделали вывод о том, что данные симптомы нарушения мочеиспускания являются важными маркерами цистита или инфекции мочевыводящих путей и требуют проведения антибактериальной терапии [13].

При хроническом цистите имеется самая высокая частота НМ у женщин – 46% (ОР=2,1), при этом преобладает смешанный тип [29].

В современных клинических руководствах в качестве диагностического критерия рекомендуется ввести понятие low-cоunt bacteriuria (бактериурия низкой степени), то есть 103–105 КОЕ/мл [6, 36].

В последнее время в медицинской литературе все чаще появляется термин рефрактерный мочевой пузырь, который характеризуется сохранением симптоматики после проведения пациенткой лечения более чем двумя М-холиноблокаторами с тренировкой мочевого пузыря в течение более 1 года [33].

В проводимом ранее пилотном исследовании N. Rodhe и соавт. выявлено, что у 37% пациентов с рефрактерным ГМП обнаружена бактериурия ≥103 КОЕ/мл по сравнению с 29%, по результатам других авторов [40, 52].

Генитальные инфекции у женщин в большинстве случаев, особенно при мало- или асимптомных и хронических формах течения, сопровождаются инфицированием мочевыделительной системы. Данная закономерность, по-видимому, связана с анатомическими особенностями женской уретры: короткая и широкая (средняя длина 3,58 см, ширина – 8 мм), большое количество желез (Morgagni, Littre, Skene), секретирующих слизистую жидкость с щелочной реакцией среды, что создает оптимальные условия для резервиро- вания инфекционного агента [4].

Заболеваемость НИМП у женщин в последние годы не имеет тенденции к снижению. По реко- мендации Европейской ассоциации урологов клинически значимый уровень бактериурии для развития НИМП соответствует значению >103 КОЕ/мл [5]. В 70–95% наблюдений заболевание связывают с энтеробактериями, преимущественно с кишечной палочкой, в основном в виде моноинфекции.

Как известно, бактериологическое исследование мочи является «золотым стандартом» диагностики НИМП и, в соответствии с приказом № 575 (1985), проводится на стандартных питательных средах. К сожалению, данный набор питательных сред не позволяет обнаружить многочисленную группу неклостридиальноанаэробных бактерий, роль которых доказана в развитии многих воспалительных заболеваний. Кроме того, при стандартном микробиологическом исследовании не выявляются и другие бактериальные патогены, в том числе хламидии [5].

Известно, что среди женщин в возрасте 20–40 лет в 25–30% случаев встречается НИМП, причем в 85% острых и 60% хронических рецидивирующих циститов выявляется E. сoli [15, 45]. В многочисленных исследованиях показано, что уропатогены и, в частности E. coli, способны адгезироваться к уротелию, размножаться, проникать внутрь клеток и персистировать на слизистой оболочке мочевого пузыря, образуя, таким образом, резервуар хронической инфекции не только вне-, но и внутриклеточно [11, 19, 53].

На модели животных G. Anderson и S. Hultgren было показано, что E. coli способны создавать резервуар хронической инфекции, проникая в поверх- ностные слои клеток слизистой оболочки мочевого пузыря и образуя внутриклеточные биопленки, покрытые защитной мембраной из уроплакинов. Другие микроорганизмы, такие как S. saprophiticus и Enterobacteriaceae, адгезируются к поверхности уро- телия, продуцируют уреазы, которые катализируют

гидролиз мочевины с образованием NH3 и CO2, способствуя повышению рН мочи и камнеобразованию в почках и мочевом пузыре [16].

Среди женщин, впервые перенесших острый цистит, у 24% через 6 мес возникает рецидив, а у более 50% – в течение 1 года. Бессимптомная бактериурия (ББУ) встречается у 3% девушек в возрасте до 20 лет, увеличиваясь на 1% с началом половой жизни. По данным литературы, частота ББУ возрастает на 1% каждые 10 лет [16, 23]. Среди факторов риска в последнее время выделяют снижение эстрогенов и увеличение рН мочи, что снижает антибактериальные свойства слизистой оболочки мочевого пузыря.

Некоторые авторы считают, что при наличии характерных для цистита симптомов и обнаруже- нии при культуральном исследовании средней порции утренней мочи бактериурии 102–10 4 КОЕ/мл, должна считаться клинически значимой и являться показанием к лечению [16].

Показано, что у женщин детородного возраста при наличии нелеченой ББУ в случае наступления беременности в 20–40% случаев развивается пиелонефрит [20].

В настоящее время важной проблемой является все увеличивающаяся антибиотикорезистентность штаммов E. сoli: к бета-лактамным антибиотикам резистентность возросла с 20–30% в 1992 г. до 34% к 1998 г., к триметроприм сульфаметоксазолу с 18% к 1996 г., к ципрофлоксацину с менее 1% в 1995 г. до 2,5% к 2001 г. [16, 23].

У женщин с рецидивирующими циститами однократный прием и краткосрочный курс приема антибиотиков малоэффективны. В данном случае показаны длительные (7–10-дневные) лечебные курсы либо профилактический длительный прием антибиотиков (6 мес) [23].

Слизистая оболочка мочевого пузыря, постоянно подвергающаяся растяжению и сокращениям, покрыта уротелием, содержащим многочисленные рецепторы и уроплакины, выполняющие защитную функцию [7, 39]. Уротелий покрыт слоем гликозаминогликанов – хондроитин сульфатом, гиалуронатом натрия, гликопротеинами и муцином для защиты от повреждающих факторов и предотвращения адгезии уропатогенов к уротелию. Повреждение уротелия сопровождается кровоизлиянием и продукцией цитокинов, запускающей пролиферацию и активацию тучных клеток [14, 44, 51].

Гликозаминогликаны и, в частности гиалуроновая кислота, являются биополимерами мукополисахаридного типа, важнейшими компонентами соединительной ткани, кожи и слизистых оболочек. Гиалуроновая кислота усиливает миграцию и пролиферацию фибробластов, способствуя регенерации тканей. Она является главным компонентом гликозаминогликанового слоя, который в высоких концентрациях находится в субэпителиальном слое слизистой оболочки мочевого пузыря и предназначен для защиты lamina propria от раздражающих действия мочи [1].

Повреждение гликозаминогликанового слоя уротелия считается одной из важных причин рецидивирования циститов, в связи с чем проводились исследования по заместительной терапии раствором гиалуроновой кислоты. По данным M. Lipovac и соавт., эффективность терапии хронических циститов с применением гиалуроновой кислоты достаточно высока: в исследовании участвовали 20 женщин с хроническим циститом, получивших курс из 9 внутрипузырных инстилляций раствора гиалуроновой кислоты в течение 6 мес (4 инстилляции еженедельно, затем еще 5 по 1 в мес). Тринадцать (65%) пациенток не отметили рецидива заболевания в период лечения, у 1 (2%) отмечался рецидив во время лечения и у 6 (30%) – после окончания терапии. Было отмечено, что число рецидивов в год на 1 пациентку сократилось с 4,99±0,92 до 0,56±0,82 (р<0,001) [31].

В исследовании C. Constantinides и соавт. 40 пациенткам с хроническим рецидивирующим циститом (средний возраст составил 35 лет) был проведен курс внутрипузырных инстилляций раствора гиалуроновой кислоты с частотой 1 раз в нед в течение 4 нед и еще 4 мес с частотой 1 раз в мес. В ходе исследования у 28 (70%) пациенток рецидивов цистита не отмечалось. До лечения число рецидивов в год составило в среднем 4,3±1,55, а после лечения – 0,3±0,55 (р<0,001) [1].

Внутрипузырное применение раствора гиалуроновой кислоты представляется перспективным, но необходимо проведение дальнейших рандомизированных исследований.

В последнее время как в отечественной, так и в зарубежной литературе большое внимание уделяется изучению цитокинов – биологически активных веществ белковой природы, выполняющих медиаторные функции в развитии ряда пато- логических процессов, в том числе воспаления. Некоторые цитокины, в частности интерлейкин 1β (ИЛ-1β), ИЛ-8, фактор некроза опухоли α (ФНО-α), имеют доказанную провоспалительную активность, повышение их концентрации в крови и биологических жидкостях является маркером воспалительного процесса. ИЛ-8, секретируемый клетками мочевого пузыря и почек, играет важную роль в активации миграции нейтрофилов при внедрении уропатогенов [19, 21]. Пик экспрессии большинства цитокинов и хемокинов достигается примерно через 24 ч после внедрения уропатогена и возвращается к исходным показателям через 2 нед [21].

В исследование В.Н. Лесового и соавт. были включены 27 женщин с ГМП (средний возраст – 61,5 года) – исследуемая группа, и 15 женщин (средний возраст – 63,9 года) – контрольная группа, не имевших урологической патологии, в том числе симптомов дисфункции органов нижнего мочевого тракта. В полученной при самостоятельном утреннем мочеиспускании моче определяли концентрацию цитокинов – ИЛ-1β, ИЛ-8, ФНО-α. При оценке результатов исследования было выявлено, что средний уровень ИЛ-8 в моче пациенток с ГМП был статистически значимо выше (р<0,05) аналогичного показателя контрольной группы. Концентрация ИЛ-8=0–12,5 пкг/мл обнаружена у 20 (74,1%) пациенток. При дальнейшем анализе было выявлено, что концентрация данного цитокина превысила максимальное значение контрольной группы у 7 (25,9%) пациенток. При этом у 4 (14,8%) пациенток с ГМП имело место более чем трехкратное превышение верхней границы контрольного диапазона для данного показателя.

Повышение концентрации ИЛ-8 в моче может являться маркером латентного воспаления мочевого пузыря у пациентов с симптомами ГМП. По мнению авторов, определение уровня данного интерлейкина целесообразно включать в алгоритм обследования больных ГМП для выбора оптимальной патогенетически обоснованной терапии [3].

M. Smaldone и соавт. провели протеомный мультианализ цитокинов мочи (ИЛ-α, ИЛ-1ß, ИЛ-2, 4, 5, 6, 10, 18, ИЛ-12p70, GM-CSF, MCP-1, ИФН-γ, ФНО-α), полученной от мышей через 2, 4, 6 и 10 ч после инъекции циклофосфамида. В ходе анализа выявлено значительное повышение уровней ИЛ-6, ИЛ-1ß и MCP-1, коррелирующее со степенью выраженности симптоматики воспаления [46].

Известно, что некоторые цитокины, простагландин Е , мочевой фактор роста нервов (м-ФРН), определяемые в моче, являются индикаторами воспаления, а также коррелируют с выраженностью ургентности при ГМП. Однако все известные на сегодняшний день маркеры требуют дальнейших исследований, оценки прогностической ценности и их роли в клинической практике [8, 32, 33].

В настоящее время многие исследователи предлагают рассматривать м-ФРН – нейротрофический фактор, продуцируемый уротелием и гладкомышечными клетками, в качестве биомаркера ГМП. Известно, что он повышается при заболеваниях мочеполового тракта, таких как ГМП и др. В исследованиях на животных продемонстрировано, что при введении м-ФРН в мочевой пузырь или спинной мозг в организме происходят процессы, патофизиологически сходные с проявлением ургентности, детрузорной гиперактивности, гиперрефлексии мочевого пузыря и боли, связанной с воспалением [32, 33, 37]. В многочисленных исследованиях повышенный уровень м-ФРН обнаружен при таких заболеваниях, как ГМП, интерстициальный цистит и простатит [19, 26, 27, 32, 33].

Хроническое воспаление обусловливает повышение секреции м-ФРН у пациентов с ГМП, приводящее к морфологическим изменениям в системе чувствительных и мотонейронов мочевого пузыря и, следовательно, к детрузорной гиперактивности [33, 48]. Считается, что м-ФРН играет ключевую роль во взаимосвязи воспаления и болевой импульсации, так как он продуцируется клетками уротелия, гладкомышечными и тучными клетками, при этом активируя их дегрануляцию и пролиферацию [48].

Некоторые авторы высказывают мнение о том, что уровень м-ФРН может играть важную роль во взаимосвязи субуротелиальных чувствительных волокон и гиперчувствительностью детрузора. Также он является медиатором в модуляции уротелиального ответа на воспаление и порога восприятия ургентности [28, 48, 52].

В исследовании G. Vijaya и соавт. с участием 168 женщин с заболеваниями нижних отделов мочевыводящих путей было показано статистически значимое повышение уровня м-ФРН по сравнению с образцами, полученными от здоровых женщин (р<0,001). Однако разницы в уровне м-ФРН в образцах пациенток с ГМП и другой патологией не выявлено (р<0,05). Таким образом, по уровню м-ФРН невозможно дифференциро- вать различные типы заболеваний мочеполового тракта, то есть комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) остается «золотым стандартом» [8, 52].

Однако в исследовании H. Liu и соавт., включившем 138 женщин с «сухим» ГМП, 106 – с «мокрым» и 84 здоровых женщины в контрольной группе (средний возраст 61 год), выявили, что уровень м-ФРН в группе с ГМП значимо выше, чем здоровой группе (2,45±6,57 пг/мл), причем в группе с «мокрым» ГМП значимо выше (66,8±94,9 пг/мл), чем с «сухим» (10,6±23,2 пг/мл) (р<0,001). Помимо этого, авторы показали, что возраст не является фактором риска ГМП, а является в данном случае конфаундером. Было отмечено, что у женщин с ИМТ≥30 кг/м2 симптомы ургентности более выражены, в особенности у пременопаузальных женщин, чем у женщин с нормальной массой тела (р=0,037) [32].

В другом исследовании H.T. Liu и соавт. изучили уровень м-ФРН в сыворотке и моче 34 женщин, страдающих рефрактерным ГМП. Было выявлено значительное повышение уровня м-ФРН в сыворотке и моче по сравнению с контрольной группой (31 здоровая женщина). Значимых отличий в уровне м-ФРН среди женщин с «сухим» и «мокрым» типами ГМП не выявлено. Также после 3-месячного курса лечения солифенацином уровень м-ФРН оставался стабильно высоким, вследствие чего авторы сделали предположение, что рефрактерный ГМП может быть вызван персистенцией хронической инфекции [33].

В исследовании G. Vijaya и соавт., в которое были включены 35 женщин с рефрактерным ГМП и 27 здоровых женщин, продемонстрировано значимое повышение уровня м-ФРН (р<0,05). Все женщины с ГМП получили 6-недельный курс перемежающейся антибактериальной терапии, после чего снова были взяты образцы мочи: уровень м-ФРН снизился почти в 2,5 раза (р=0,015) [52].

Таким образом, анализ научной литературы показывает, что ГМП – многофакторный симптомокомлекс, в этиопатогенезе которого важ- ную роль играют не только нейродегенеративные изменения нейромышечного аппарата детрузора и афферентных нервных волокон, а также воспалительный компонент и, возможно, генетическая предрасположенность. Однако исследования среди взрослых женщин, подтверждающие данную гипотезу, проведены на малочисленных группах и без анализа семейного анамнеза. В связи с этим необходимы когортные многоцентровые исследования, подтверждающие инфекционную этиологию данного заболевания, в том числе морфологические исследования.

Общеизвестно, что ГМП и НИМП оказывают неблагоприятное влияние на качество жизни пациенток, в том числе на сексуальную сферу. Однако данные о взаимосвязи ГМП с основными компонентами сексуальной активности и их физиологическими проявлениями (либидо, возбуждением, любрикацией, оргазмом, удовлетворением, болью и др.) фрагментарны и противоречивы. Немногочисленны и противоречивы данные о влиянии на сексуальную активность специфических методов лечения ГМП. Это требует продолжения междисциплинарных исследований в данном направлении, выполняемых в соответствии с современными требованиями доказательной медицины.

Список литературы

1. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Гаджиева З.К., Локшин К.Л., Миркин Я.Б. Применение гиалуроновой кислоты в лечение хронического цистита. Эффективная фармакотерапия. Урология. 2011; 5: 30–5.
2. Ибинаева И.С. Научное обоснование разработки алгоритма ведения женщин с недержанием мочи: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2012. 48 с.
3. Лесовой В.Н., Гарагатый И.А., Колупаев С.М., Колупаева Л.С. Диагностическое значение определения уровня провоспалительных цитокинов в моче больных гиперактивным мочевым пузырем. Экспериментальная и клиническая медицина. 2011; 2: 159–61.
4. Липова Е.В. Анатомо–физиологические особенности мочеполовой системы женщины (учебное пособие). М.; 2000: 12–4.
5. Набока Ю.Л., Коган М.И., Васильева Л.И., Губима И.А., Мирошниченко Е.А., Ибишев Х.С. Бактериальная микст-инфекция у женщин с хроническим рецидивирующим циститом. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2011; 1: 8-12.
6. Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A., eds. Incontinence: 3rd International consultation on incontinence. vol. 1-2. Paris: Health Publication Ltd.; 2005.
7. Apodaca G. The uroepithelium: not just a passive barrier. Traffic. 2004; 5(3): 117–28.
8. Cartwright R., Afshan I., Derpapas A., Vijaya G., Khullar V. Novel biomarkers for overactive bladder (review). Nat. Rev. Urol. 2011; 8(3): 139–45.
9. Cohen B.L., Barboglio P., Gousse A. The impact of lower urinary tract symptoms and urinary incontinence of female sexual dysfunction using a validated instrument. J. Sex. Med. 2008; 5(6): 1418–23.
10. Coyne K.S., Margolis M.K., Jumadilova Z., Bavendam T., Mueller E., Rogers R. Overactive bladder and women’s sexual health: what is the impact? J. Sex. Med. 2007; 4(3): 656-66.
11. Eto D.S., Sunsdsbak J.L., Mulvey M.A. Actin – gated intracellular growth and resurgence of uropathogenic Escherichia coli. Cell. Microbiol. 2006; 8(4): 704–17.
12. Furtado D., Hachul H., Andersen M.L., Castro R.A., Girão M.B., Tufik S. Nocturia and disturbed sleep: a review. Int. Urogynecol. J. 2012; 23(3): 255–67.
13. Gill K., Kupelian A.S., Brackenridge L. et al. Symptoms most sensitive to urinary tract infection. Int. Urogynecol. J. 2011; 22: 271–2.
14. Graham E., Chai T.C. Dysfunction of bladder urothelium and bladder urothelial cells in inrestitial cystitis. Curr. Urol. Rep. 2006; 7(6): 440–6.
15. Gupta K., Hooton T.M., Wobbe C.L., Stamm W.E. The prevalence of antimicrobial resistance among uropathogenes causing acute uncomplicated cystitis in young women. Int. J. Antimicrob. Agents. 1999; 11(3-4): 305–8.
16. Hanno P.M., Malkowicz S.B., Wein A.J. Penn clinical manual of urology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007: 155-75.
17. Haylen B.T., de Ridder D., Freeman R.M., Swift S.E., Berghmans B., Lee J. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol. Urodyn. 2010; 29(1): 4–20.
18. Hessdoerfer E., Jundt K., Peschers U. Is a dipstick test sufficient to exclude urinary tract infection in women with overactive bladder? Int. Urogynecol. J. 2011; 22(2): 229-32.
19. Ingersoll M.A., Kline K.A., Nielsen H.V., Hultgren S.J. G–CSF induction early in uropathogenic E.coli infection of the urinary tract modulates host immunity. Cell. Microbiol. 2008; 10: 2568-78.
20. Irwin D.E., Milsom I., Hunskaar S., Reilly K., Kopp Z., Herschorn S. еt al. Population – based survey of urinary incontinence, overactive bladder and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of EPIC study. Eur. Urol. 2006; 50(6): 1306–14.
21. Janeway C., Travers P., Walport M., Shlomchik M. Immunobiology: The immune system in health and disease. 6th ed. New York: Garland Science; 2005.
22. Jiann B.P., Su C.C., Yu C.C., Wu T.T., Huang J.K. Risk factors for individual domains of female sexual function. J. Sex. Med. 2009; 6(12): 3364-75.
23. Katchman E.A., Milo G., Paul M., Christiaens T., Baerheim A., Leibovici L. Three-day vs longer duration of antibiotic treatment for cystitis in women: systematic review and meta–analysis. Am. J. Med. 2005; 118(11): 1196 – 207.
24. Kerrn M.B., Struve C., Blom J., Frimodt-Møller N., Krogfelt K.A. Intracellular persistence of Escherichia coli in urinary bladders from mecillinam–treated mice. J. Antimicrob. Chemother. 2005; 55(3): 383–6.
25. Khasriya R.K., Ismail S., Wilson M., Malone–Lee J. Caught inflagrante – pathogens from OAB patients observed as they invade urothelial cell lines. Int. Urogynecol. J. 2011; 22 (Suppl. 1): 193–4.
26. Kim J.C., Park E.Y., Seo S.I., Park Y.H., Hwang T.K. Nerve growth factor and prostaglandins in the urine of female patient with overactive bladder. J. Urol. 2006; 175(5): 1773–6.
27. Kim Y.K., Seo J.T., Yoon H. The effect of overactive bladder syndrome on the sexual quality of life in Korean young and middle – aged women. Int. J. Impot. Res. 2005; 17(2): 158–63.
28. Kuo H.-C., Liu H.-T., Chancellor M.B. Can urinary nerve growth factor Be a biomarker for overactive bladder? Rev. Urol. 2010; 12(2-3): e69–e77.
29. Kupelian A.S., Chalina C., Gill K. et al. Pain symptoms as part of the OAB complex. Int. Urogynecol. J. 2011; 22.
30. Lapitan M.C., Chye P.L.; Asia-Pacific Continence Advisory Board. The epidemiology of overactive bladder among females in Asia: a questionnaire survey. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2001; 12(4): 226–31.
31. Lipovac M., Kurz C., Reithmayr F., Verhoeven H.C., Huber J.C., Imhof M. Prevention of recurrent bacterial urinary tract infections by intravesical instillation of hyaluronic acid. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2007; 96(3): 192–5.
32. Liu H.T., Chen C.Y., Kuo H.C. Urinary nerve growth factor in women with overactive bladder syndrome. Br. J. Urol. Int. 2010; 107: 799–803.
33. Liu H.T., Lin H., Kuo H.C. Increased serum nerve growth factor levels in patients with overactive bladder syndrome refractory to antimuscarinic therapy. Neurourol. Urodyn. 2011; 30(8): 1525–9.
34. Melville J.L., Delaney K., Newton K., Katon W. Incontinence severity and major depression in incontinent women. Obstet. Gynecol. 2005; 106: 585–92.
35. Milsom I., Abrams P., Cardozo L., Roberts R.G., Thuroff J., Wein A.J. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population – based prevalence study. Br. J. Urol. Int. 2001; 87(9): 760–6.
36. National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women. NICE Guideline CD40; 2006.
37. Ochodnicky P., Cruz C.D., Yoshimura N., Michel M.C. Nerve growth factor in bladder dysfunction: contributing factor, biomarker, and therapeutic target (review). Neurourol. Urodyn. 2011; 30(7): 1227–41.
38. Pakiz M., Blazevic S., But I. The prevalence and risk factors for OAB in adolescent girls. In: Materials of ICS/IUGA Annual Meeting. Toronto, 23-23 August, 2010: abstr.23.
39. Parsons C.L. The role of the urinary epithelium in the pathogenesis of interstitial cystitis/ prostatitis/ urethritis. Urology. 2007; 69: 9–16.
40. Rodhe N., Englund L., Mölstad S., Samuelsson E. Bacteriuria is associated with urge urinary incontinence in older women. Scand. J. Primary Health Care. 2008; 26(1): 35–9.
41. Saini R., Gonzalez R.R., Te A.E. Chronic pelvic pain and the overactive bladder: the inflammatory link. Curr. Opin. Urol. 2008; 9: 314–9.
42. Sako T., Inoue M., Watanabe T., Ishii A., Yokoyama T., Kumon H. Impact of overactive bladder and lower urinary tract symptoms on sexual health in Japanese women. Int. Urogynecol. J. 2011; 22(2): 165-9.
43. Sathiananthamoorthy S., Khasriya R., Kupelian A.S., Gill K., Malone–Lee J. Improving the diagnosis of urinary tract infection – urothelial cell cediment concentrates cultured on chromogenic agar. Int. Urogynecol. J. 2011; 22(Suppl.).
44. Schnegelsberg B., Sun T.T., Cain G., Bhattacharya A., Nunn P.A., Ford A.P. et al. Overexpression og NGF in mouse urothelium leads to hyperinnervation, pelvic sensitivity, and changes in urinary bladder function. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2010; 298(3): 534–47.
45. Sivick K.E., Mobley H.L. Waging war against uropathogenic Escherichia coli: winning back the urinary tract (minireview). Infect. Immun. 2010; 78(2): 568–85.
46. Smaldone M.C., Vodovotz Y., Tyagi V., Barclay D., Philips B.J., Yoshimura N. et al. Multiplex analysis of urine cytokine levels in a rat model of cyclophosphamid – indused cystitis. Urology. 2009; 73(2): 421–6.
47. Staskin D., Hilton P., Emmanuel A., Goode P., Mills I., Shull B. et al. Initial assessment of incontinence. In: Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A., eds. Incontinence: 3rd International consultation on incontinence. Plymouth, Mass: Health Publication Ltd.; 2005. vol.1: 485–518.
48. Steers W.D., Kolbeck S., Creedon D., Tuttle J.B. Nerve growth factor in the urinary bladder of the adult regulates neuronal form and functions. J. Clin. Invest. 1991; 88: 1709–15.
49. Stewart W.F., Van Rooyen J.B., Cundiff G.W., Abrams P., Herzog A.R., Corey R. et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J. Urol. 2003; 21(6): 327-36.
50. Tikkinen K.A., Johnson T.M. 2nd, Tammela T.L., Sintonen H., Haukka J., Huhtala H., Auvinen A. Nocturia frequency, bother and quality of life: how often is too often? A population–based study in Finland. Eur. Urol. 2009; 57(3): 488–96.
51. Tyagi P. Pathophysiology of the urothelium and detrusor. Can. Urol. Assoc. J. 2011; 5(5,Suppl. 2): S128-30.
52. Vijaya G., Cartwright R., Digesu G. et al. Can urinary nerve growth factor (NGF) replace urodynamics to diagnose lower urinary tract symptoms. Int. Urogynecol. J. 2011; 22 (Suppl. 1): 20–1.
53. Walsh C.A., Siddins A., Parkin K., Mukerjee C., Moore K.H. Prevalence of «low–count» bacteriuria in female urinary incontinence versus continent female controls: a cross–sectional study. Int. Urogynecol. J. 2011; 22(10): 1267–72.

Об авторах / Для корреспонденции

Тетерина Татьяна Александровна, аспирант ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава России
Адрес: 117997 Москва, ул. Опарина, 4
Тел.: 8-985-645-14-78
E-mail: palpebra@inbox.ru
Махмеджанова Феруза Набибуллаевна, кандидат медицинских наук,
докторант ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава России
Адрес: 117997 Москва, ул. Опарина, 4
Тел.: 8-965-385-54-92
E-mail: f_makhmed@mail.ru
Аполихина Инна Анатольевна,доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ПМГМУ им. И.М. Сеченова,руководитель гинекологического отделениявосстановительного лечения и стационара дневного пребывания ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава России
Адрес: 117997 Москва, ул. Опарина, 4
Тел.: 8(495) 735-10-55
E-mail: apolikhina@inbox.ru
Глыбочко Петр Витальевич,член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук , профессор,ректор ПМГМУ им. И.М. Сеченова
Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Тел.: 8 (499) 248-05-53

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.